痛みに対する外科的治療

疼痛症候群を治療する外科的治療法は、次の 3 つのグループに分けられます。

• 解剖学的;
• 破壊的な;
• 神経調節法

解剖学的手術には、減圧術、転位術、神経切断術が代表的です。適応があれば、これらの手術は外科的治療の第一段階で行われることが多く、多くの場合、病態生理学的に標的とされます。三叉神経痛の外科的治療において最も完全な機能的効果が得られるのは、三叉神経根の微小血管減圧術であることはよく知られています。この場合、この手術は病態生理学的に正当化される唯一の手術であり、多くの場合、疼痛症候群を完全に除去することができます。解剖学的手術は、トンネル症候群の外科的治療において広く応用されています。髄膜神経根溶解術、瘢痕および癒着の切除を伴う試験的椎弓切除術、特にこの種の反復手術といった「解剖学的」手術は、近年、先進国では実質的に行われていません。これらの手術は無益であるだけでなく、より重篤な癒着や瘢痕の形成を引き起こすことが多いと考えられています。

破壊手術は、末梢神経系と中枢神経系のさまざまな部分への介入であり、その目的は、痛みの感受性経路を切断または破壊し、脊髄と脳で痛みの情報を感知して処理する構造を破壊することです。

以前は、疼痛経路を遮断するか、疼痛を感知する構造を破壊することで、病的な疼痛の進行を予防できると考えられていました。しかし、長年にわたる破壊的手術の経験から、初期には比較的高い有効性を示すにもかかわらず、多くの場合、疼痛症候群は再発することが分かっています。脳と脊髄の侵害受容経路を破壊・遮断することを目的とした根治的介入後でも、60～90%の症例で疼痛症候群の再発が起こります。神経構造の破壊自体がGPUKの形成につながる可能性があり、さらに重要なことに、ニューロンの病的な活動が中枢神経系の高次「層」へと伝播し、実際にはより重篤な形で疼痛症候群の再発につながります。さらに、破壊的手術は不可逆性であるため、症例の30%で重篤な合併症（麻痺、麻痺、骨盤内臓器の機能障害、疼痛を伴う知覚異常、さらには生命維持機能の障害）を引き起こします。

現在、先進国では、破壊的手術は、他のいかなる治療法にも反応しない重度の慢性疼痛を有する、事実上予後不良の限られた患者にのみ行われています。この例外の一つがDREZ手術です。これは、後根が脊髄に進入する領域における感覚線維を選択的に切断する手術です。現在、DREZ手術の適応は、腕神経叢一次幹の節前断裂症例に限定されています。この手術を受ける患者は慎重に選択する必要があることを強調しておく必要があります。なぜなら、疼痛の「集中化」と顕著な求心路遮断の兆候の存在は、このような手術の予後を極めて不良にするからです。

ニューロモジュレーション - 末梢神経系および/または中枢神経系に対する電気的またはメディエーター作用の方法。中枢神経系の自己調節機構の障害を再構築することで、身体の運動および感覚反応を調節する。ニューロモジュレーションは主に2つの方法に分けられる。

• 神経刺激 - 末梢神経、脊髄および脳の電気刺激（ES）。
• プログラム可能なポンプを使用して薬剤を脊髄内に投与する方法（腫瘍性疼痛症候群や神経刺激が効果がない場合によく使用されます。）

非腫瘍性疼痛症候群の治療では、神経刺激法が最もよく使用され、以下のように分類されます。

• 脊髄の電気刺激;
• 末梢神経の電気刺激;
• 脳深部構造への電気刺激;
• 脳の中心（運動）皮質への電気刺激。

上記の方法の中で最も一般的なのは、慢性脊髄刺激療法（CSCS）です。CSCSの作用機序は以下のとおりです。

1. 痛みの衝動伝導の電気生理学的遮断;
2. 鎮痛メディエーター（GABA、セロトニン、グリシン、ノルエピネフリンなど）の生成および鎮痛系の下降作用の強化。
3. 交感神経系への影響による末梢血管拡張。

ほとんどの著者は、神経刺激療法の主な適応症として以下を挙げています。

• FBSS は「脊椎手術失敗症候群」と訳され、「椎弓切除後症候群」、「脊椎手術失敗症候群」などとも呼ばれます。
• 1つまたは複数の末梢神経の損傷による神経障害性疼痛（軽度の外傷や損傷、手術、軟部組織または神経幹自体の挟み込み（圧迫）、および炎症性および代謝性疾患（多発神経障害）によるもの）
• 複合性局所疼痛症候群（CRPS）I型およびII型
• 帯状疱疹後神経痛;
• 切断後の切断端の痛み;
• 術後疼痛症候群 - 開胸後、乳房切除後、開腹後（FBSSおよび切断後を除く）
• 末梢循環障害に伴う四肢の痛み（レイノー病、閉塞性動脈内膜炎、バージャー病、ルリッシュ症候群など）
• 狭心症（慢性刺激システムの移植により、痛みだけでなく、その原因である冠状血管のけいれんおよびそれに伴う虚血も除去されるため、バイパス手術の代替となることが多い）
• 骨盤痛の場合、HSSM法はあまり効果的ではありませんが、保存的療法が効果がなく、骨盤臓器への直接的な外科的介入が適応とされない場合には、慢性刺激（脊髄または仙骨神経叢の枝の）が効果的であることがよくあります。
• 四肢の脱感作痛、例えば腕神経叢節後病変や部分的脊髄病変を伴う疼痛。腕神経叢枝の節前断裂による疼痛は、節後病変とは異なり、脊髄の電気刺激がはるかに効きにくい。この場合、DREZ手術は依然として効果的な手術である。しかし、破壊的介入の前述の欠点を考慮すると、慢性電気刺激が効果を発揮しなかった場合にDREZ手術を実施することをお勧めします。神経刺激法のさらなる発展、特に脳の中心皮質の慢性電気刺激法の出現により、DREZ手術の使用やHSSMの無効性が疑問視されるようになりました。

現在、脳運動皮質への電気刺激は、DREZ手術に代わる非破壊的な代替療法となり得る。患者選択の主な基準は以下のとおりである。

• 疼痛症候群の重症度と生活の質への影響（視覚的アナログスケールで5点以上）
• 薬物療法やその他の保存的治療法が効果がない（3 か月以上）
• 直接的な外科的介入（解剖学的手術）の適応がない;
• 電気刺激テストの結果が陽性。

神経刺激療法の主な禁忌は次のとおりです。

• 重度の同時性身体病理;
• 治癒不可能な薬物依存症;
• 重度の精神病理を伴う自殺未遂の履歴。
• 明らかな身体化の兆候を伴う精神障害。
• 患者の知的障害により電気刺激システムの使用が妨げられる。

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