腰痛に対するうつ病と不安症の治療

プライマリケアの受診状況によると、うつ病患者の最大80%が、頭痛、腹痛、背部、関節、首の筋肉痛など、身体的な症状のみを訴えています。うつ病に非常に多くみられるこれらの痛みを伴う身体症状は、多くの場合、うつ病性障害の唯一の兆候であるにもかかわらず、なぜこの疾患の診断ガイドラインに十分に反映されていないのでしょうか。

その理由として考えられるのは、こうした訴えは、特に治療現場では、たいてい身体疾患に起因するものとみなされるからである。訴えが疲労の増加、筋力の低下、痛みを伴う身体症状に限られ、明らかな情動症状や自律神経症状がない場合、多くの医師は身体病理の探求にしばしば疲弊する傾向がある。逆に、患者の訴えが主に心理的または感情的な性質である場合、うつ病や不安障害の疑いが生じることが多い。よくあるもう1つの間違いは、うつ病患者の治療目標が寛解ではなく、単に病状を改善することであるというものである。現在、うつ病患者に推奨される標準的な治療は、この病気の感情的症状、自律神経症状、そして痛みを伴う身体症状を含むすべての症状の完全な除去である。

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抗うつ薬は向精神薬の中で最も急速に成長しているグループです。いくつかの数字を挙げるだけで十分でしょう。過去15年間で11種類の革新的な抗うつ薬が承認されており、その中には過去2年間のベンラファキシンとデュロキセチンも含まれています。

現在、モノアミン理論に基づいて、少なくとも 10 種類の異なるクラスの抗うつ薬が特定されています。これらは、化学構造（三環系抗うつ薬（アミトリプチリン、メリプラミン、クロミプラミンなど）、特異的または選択的作用機序（MAO阻害薬（MAOI）フェネルジン）、可逆性MAO A型阻害薬（モクロベミド、ピルリンドール）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（フルボキサミン、フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリン、シタロプラム、エスシタロプラム）、選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（レボキセチン）、選択的セロトニン再取り込み刺激薬（チアネプチン）、ノルエピネフリンおよびセロトニン再取り込み阻害薬（ベンラファキシン、デュロキセチン）、ノルエピネフリンおよびドーパミン再取り込み阻害薬（ブプロピオン）、ノルアドレナリンおよび特異的セロトニン（ミルタザピン）およびセロトニン拮抗薬などによって分類されます。再取り込み阻害剤（ネファゾドン）。

多数の研究により、うつ病の治療に使用される二重作用抗うつ薬（選択的セロトニンおよびノルアドレナリン再取り込み阻害剤）は、慢性疼痛の治療にも効果がある可能性があることが示されています。三環系抗うつ薬（アミトリプチリン、クロミプラミン）やベンラファキシンなどの二重作用薬、またはセロトニン作動性およびノルアドレナリン作動性作用を持つ抗うつ薬の組み合わせは、主に 1 つの神経伝達物質系に作用する抗うつ薬よりも治療効果が高いことが実証されています。

セロトニンとノルアドレナリンの二重作用は、慢性疼痛の治療においてより顕著な効果をもたらします。セロトニンとノルアドレナリンはともに、下行性疼痛経路（DPP）を介して疼痛コントロールに関与しています。これが、慢性疼痛の治療における二重作用抗うつ薬の利点です。抗うつ薬が鎮痛効果を発揮する正確なメカニズムは未だ解明されていません。しかし、二重作用抗うつ薬は、モノアミン作動系のうちの1つだけに作用する抗うつ薬よりも、より長く持続する鎮痛効果を有します。

三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）とセロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害剤（ベンラファキシン、デュロキセチン）は、慢性疼痛患者の治療において最大の有効性を示しており、その鎮痛効果は抗うつ特性とは直接関係がないと考えられています。

アミトリプチリンは、疼痛症候群の治療に最もよく用いられる薬剤です。しかしながら、多くの禁忌があります。三環系抗うつ薬の主な作用機序は、ノルアドレナリンとセロトニンの再取り込みを阻害することです。これにより、シナプス間隙におけるこれらの量が増加し、シナプス後受容体への作用が増強されます。さらに、アミトリプチリンは末梢神経線維と神経細胞膜のナトリウムチャネルを遮断することで、異所性インパルスの発生を抑制し、神経細胞の興奮性を軽減します。三環系抗うつ薬の副作用は、βアドレナリン受容体、抗ヒスタミン受容体（HI受容体）、アセチルコリン受容体の遮断によるものであり、特に高齢患者においては使用が著しく制限されます。

また、オピオイド鎮痛薬、MAO阻害薬、抗凝固薬、抗不整脈薬などとの望ましくない相互作用も報告されています。アミトリプチリンは、急性および慢性の神経障害性疼痛症候群、慢性腰痛、線維筋痛症に非常に効果的であることが示されています。疼痛症候群の治療における有効用量は、うつ病の治療に使用される用量よりも低い場合があります。

ベンラファキシンは近年、うつ病に伴う疼痛症候群の治療に広く使用されています。ベンラファキシンは低用量ではセロトニンの再取り込みを阻害し、高用量ではノルアドレナリンの再取り込みを阻害します。ベンラファキシンの主な鎮痛作用は、α2アドレナリン受容体およびβ2アドレナリン受容体との相互作用によるものです。抗疼痛受容系（縫線核、中脳水道周囲灰白質、青色斑）の活性を調節します。これまでに、様々な疼痛症候群の治療におけるベンラファキシンの高い臨床効果に関する確かなデータが蓄積されています。臨床研究では、大うつ病性障害または全般性不安障害に伴う慢性疼痛症候群の患者にとって、ベンラファキシンの使用は優れた治療法であることが示されています。これは重要なことです。なぜなら、大うつ病性障害（うつ病性障害）の患者の40%以上が、少なくとも1つの疼痛症状（頭痛、背部痛、関節痛、四肢痛、または胃腸痛）を抱えているからです。ベンラファキシンの使用は、うつ病の程度と疼痛の重症度の両方を軽減することができます。ベンラファキシンXRは、大うつ病性障害、全般性不安障害、および社会不安障害の治療に、1日75～225mgの用量で処方されます。一部の患者では、低用量のベンラファキシンの効果が期待できます。治療は1日37.5mgから開始し、4～7日間かけて徐々に用量を増量し、1日75mgまで増量することができます。

実施された研究では、ベンラファキシンの鎮痛効果はうつ病とは無関係なメカニズムによるものであることが示されています。この点において、ベンラファキシンはうつ病や不安とは無関係な疼痛症候群にも有効であることが証明されています。慢性疼痛におけるベンラファキシンの適応症は使用説明書にはまだ記載されていませんが、入手可能なデータによると、ほとんどの疼痛症候群において1日75～225mgの投与量が有効であることが示されています。ランダム化比較試験のデータでは、治療開始後1～2週間で疼痛緩和が現れることが示されています。患者によっては、ベンラファキシンの良好な鎮痛効果を得るために6週間の治療期間が必要となる場合があります。