痛みのある患者の臨床検査の一般原則

真の診断の鍵は、完全な歴史と詳細な検査です。以前の患者記録および診断検査のレビューと併せて、調査のデータは、鑑別診断および治療の鍵を提供する。痛みの薬では、患者の大部分が様々な専門家を見て、さまざまな診断検査を受け、最終的に救済の最後の手段として痛みクリニックにアピールしました。科学的研究の進歩と応急手当の訓練の改善により、この傾向は変化し始めており、より早い段階で疼痛部門の専門家に紹介される患者が増え、結果としてより良い結果が得られます

• 患者アンケート

疼痛の徴候：疼痛の局在化、発作の発症の時間、強度、性質、付随する症状、疼痛を悪化させ、軽減する要因。

いつ痛みがどのように発生したのかを知ることは重要です。痛みの発作は正確に記述されるべきである（例えば、突然、徐々にまたは衝動的）。誘発因子が知られている場合、痛み発作の発症の時間および状況は、その原因が確立するのがより容易である。職場での傷害や自動車事故では、傷害前後の患者の状態を正しく解釈し、文書化する必要があります。

痛みの持続時間は非常に重要です。急性の痛みのように痛みのエピソードが長く続くことがない場合は、その原因を取り除く処置を指導する必要があります。慢性疼痛の場合、根本的な原因は通常既に解消されており、治療は最適治療に焦点を当てるべきである。

疼痛の強度を決定するために、様々な方法が使用される。痛みの苦情は完全に主観的なので、経験した人の痛みとしか比較できません。これは他の人の痛みの説明と比較することはできません。必要とされる痛みのレベルを表すためにいくつかの尺度が使用されています。最も一般的に使用されるスケールは、痛み強度の視覚アナログスケール（VAS）である。この尺度を使用して、患者は、「痛みのない」と「想像できる最大の痛み」との間の100mm連続線上にマーカーを置くべきである。マークは標準の定規を使用して評価され、0〜100の間のデジタル値として記録されます。別の「痛みの推定方法」は、口頭によるデジタル評価尺度の使用です。患者はすぐに0（役割なし）から100（最も想像できる痛み）までの数を決定する。口頭でのデジタル評価尺度は、臨床現場でよく使用されます。頻繁に使用されるもう1つの方法は、強度が痛みのない状態から軽度、中等度および強性の順に最大で許容可能な言語的ランクスケールである。

患者の痛みの性質の記述は、様々なタイプの痛みを考えるときには非常に有用です。例えば、燃焼または射撃はしばしば神経因性疼痛を示し、一方、痙攣は侵害受容性内臓疼痛（例えば、痙攣、狭窄または閉塞）と呼ばれる。脈動またはノッキングとして説明される疼痛は、血管成分の存在を前提とする。

それはまた、攻撃の発症からの痛みの進化にも注目すべきである。いくつかのタイプの痛みは、外傷または外傷の主要な焦点を超えて、局在または広がりを変化させる。痛みの広がりの方向は、病因、そして最終的にはこの状態の診断と治療に重要な手がかりを与えます。スクレーパーとして、限られた地域で始まる複雑な地域的疼痛症候群（CRPS）を挙げることができます。近位に広がり、場合によっては対側にも広がる。

麻痺、衰弱、腸および/または泌尿生殖器障害、浮腫、低温感受性および/または痛みによる四肢の運動能力の低下を含む、付随症状の存在について患者に尋ねる必要がある。

時には疼痛の病態生理学的機序を明らかにする場合があるので、疼痛を増加させる要因を特定することが必要である。座る、立ったり、歩く、屈曲させる、持ち上げるなどの様々な姿勢や活動などの厄介な機械的要因は、痛みの原因を別のものから区別するのに役立ちます。生化学的変化（例えば、グルコース及び電解質やホルモンの不均衡）、心理的要因（例えば、うつ病、ストレスや他の感情的な問題）と環境要因（気圧の変化など、食事や天候の変化の影響は、）重要な診断の鍵かもしれません。痛みを和らげる要因を確立することも必要です。特定の姿勢は、他よりも痛みを和らげることができます（例えば、ほとんどの場合、神経性跛行、座位で - 立ったり、痛みを増やす歩きながら因子促進、）診断を確立するために臨床医を支援するために、適切な治療を選択するために、薬理効果や「神経ブロック」

患者は、以前の治療について質問されるべきである。鎮痛効果、治療期間、投薬量、投薬の副作用に関する情報は、最後に無効であると判明した方法の再発や薬物の使用を避けるのに役立ちます。リストには、理学療法、職業療法、手動療法、鍼灸、心理療法、および他の鎮痛クリニックの訪問など、すべての療法が含まれている必要があります。

生命の贖罪

• システムの評価。

システムの評価は、慢性および急性疼痛を有する患者の完全な評価の不可欠な部分である。いくつかのシステムは、直接的または間接的に、患者の症状に関連し得るものもあれば、病的状態を管理または治療するための戦略にとって重要なものもあり得る。一例は、血液凝固能が低下し、注入できない患者である。または腎臓または肝不全の患者で、投薬量を調整する必要がある患者。

• 以前に伝染した病気。

すでに解決された条件を含め、以前の健康問題を説明する必要があります。以前の怪我、過去または現在の心理的または行動的障害を記録する必要があります。

• 外科的介入の異常。

慢性的な痛みのいくつかのケースは外科的処置の結果であるため、操作および合併症のリストを、好ましくは時系列順に作成することが必要である。この情報は、治療の戦術を診断し決定するために必要です。

病歴

Bpacは、これらの薬物の合併症、相互作用および副作用を考慮する必要があるため、患者の医薬品の入院を制限し修正するべきである。アンケートには、鎮痛剤、市販薬、および相互に排他的な薬物（例えば、アセトアミノフェン、アスピリン、イブプロフェン、ビタミンなど）の両方が含まれている必要があります。それは、アレルギーと薬と他のもの（例えば、ラテックス、食物、環境要因）に注意する必要があります。各薬剤または薬剤に対する特異的なアレルギー反応の性質を詳細に記述することが必要である。

社会復帰

• 一般的な社会的嫌悪感。

心理的要因の分析では、患者の社会的地位、物質的支援、行動の動機づけを理解する必要がある。患者が結婚しているかどうかは、子供と仕事があるかどうかに関係します。教育のレベル、仕事の満足度、一般的な生活態度は重要です。喫煙とアルコールまたは薬物依存の歴史は、治療戦略の評価と開発において重要です。生活様式、仕事にどれくらいの時間がかかっているか、テレビの前でどれくらいの時間を費やしているか、好きな種類のレクリエーションや趣味、スポーツや睡眠などの質問は、開業医に患者の完全な画像を与えます。

• 家族歴

患者の親、兄弟、および子孫の健康を含む詳細な家族歴は、患者の生物学的および遺伝的プロファイルを理解するための重要な手がかりを提供する。まれな疾患の存在に注意する必要があります。慢性疼痛、薬物乱用、および（配偶者を含む）の家族の障害の歴史直接遺伝的または生物学的基礎をインストールする必要はありませんキーは、遺伝性のメカニズムと共依存の挙動を検出することができます。

• 専門的覚醒剤

患者が高等教育を修了し科学的学位を取得したかどうかを確認する必要があります。この作品と以前の職業の詳細に注意してください。各仕事に費やされる時間、解雇の理由、裁判に関するあらゆる話、仕事の満足度、しかし患者がフルタイムで働いているのかパートタイムで働いているのかに関する情報は、専門的な評価にとって重要です。障害を持つ人々のための職業訓練の有無に関わらず、患者が障害のグループ、障害を持っているかどうかを確認することが重要です

患者検査

臨床検査は、主で貴重な診断ツールです。過去数十年にわたり、医学、技術の進歩、そして痛みの病態生理のより良い理解は大幅に様々なシステムの状態を評価するための方法を改善したが、ほとんどの患者で正確な診断の欠陥は、ペインクリニックと呼ばれる詳細と細部の研究に焦点を当てた調査の必要性を強調する。

およびシステムの調査：調査のタイプは、両方の一般的なマルチシステムの研究（筋骨格、神経、循環器、呼吸器、耳/喉/鼻、視覚的、泌尿生殖器、循環/リンパ/免疫、精神的、皮膚10件の器官系）が含まれます。痛みの薬では、最も頻繁に検査されるシステムは、筋骨格系および神経系

診断または治療手技の一部が侵襲性である場合、研究は、患者がこれらの操作のリスク要因を考慮に入れる必要がないかどうかを示すべきである。凝固障害、未治療の感染症、そして憲法神経機能障害は、針やカテーテルの挿入前にマークされた、またはデバイスの移植前にする必要があります。特に注意が糖尿病患者における血管拡張またはグルココルチコイドへの許容度が低い患者では発作性の不特定病因伝導麻酔の患者への目的地の局所麻酔薬の場合に行使しなければなりません。

検査は個々のシステムの評価から始まり、通常は頭から足に動く。

一般検査

• 憲法上の要因。

体の状態（血圧、心拍数、呼吸数、体温、痛みの強さ）の体重、体重、主要指標を測定し、記録する必要があります。身体表面の外観、発達、変形、栄養およびケアに注意を払う。患者が持ち込んだ装置を慎重に検討する必要があります。アルコールや喫煙者を虐待している患者から、特定の匂いが現れることがあります。彼らが彼を見ていることを知らない患者を見ると、調査中に気付かれない不一致を見つけることができます。

• 痛い行動。

表情、色、顔面に注意してください。音声の特徴は、アルコールまたは薬物中毒と同様に、感情的要因の存在を示す。一部の患者は、過度に鎮痛歩行や姿勢を強調し、または筋肉群に負担をかけ、彼らは痛みのある部位をつかんで、痙攣の動きを泣いて、自分の口腔苦情うめき声を確認し、非常に激しい痛みに苦しむ医師を説得しようとしています。残念ながら、これは客観的な検査を複雑にします。

• スキンカバー。

軟組織の色、温度、発疹および腫脹を評価する。複雑な局所疼痛症候群では、栄養皮膚、爪および毛の変化がしばしば観察される。金属構造（例えば、脊髄刺激器または注入ポンプユニット）の移植前処置を必要とする、慢性菌血症を引き起こす可能性糖尿病、末梢血管疾患および神経障害、求められるの損傷、患者における。

システム検査

• 心臓血管系。

収縮期雑音増殖は大動脈弁狭窄症を示し、患者は、血液量減少および（局所麻酔薬および脊椎交感神経遮断又は太陽叢の適用後、例えば）の迅速な血管拡張を伴う頻脈に減少耐性を有していてもよいです。不整脈の患者では、心房細動であってもよく、それは抗凝固薬を取ることができます。あなたは、動脈の脈動（糖尿病、複合性局所疼痛症候群および胸部症候群）、静脈充満、静脈瘤および毛細血管ネットワークの存在を確認する必要があります。血管の跛行は、患者の神経性の跛行とは区別されるべきである。腰部の脊柱管の狭窄と診断された。例えば冠状動脈バイパス手術などの侵襲的心臓処置の数の増加は、抗血小板薬を受けた若年患者の数を増加させました。

• 肺システム。

肺検査は、鬱血性心不全の兆候および心臓予備能の低下をもたらすことができる湿潤喘鳴などの呼吸騒音を検出することができる。喘鳴が多い喘鳴は、慢性閉塞性肺疾患である可能性があります。気胸のリスクがあるため、胸部の閉塞に注意する必要があります。

• 筋骨格系。

筋骨格系の検査には、歩行と姿勢の評価が含まれます。変形と非対称性が推定される。病気の徴候を収集した後、医師は通常、病変の症状が現れた身体部分の考えを既に持っています。それ以外の場合は、臨床的に適切な領域の短い検査が必要です。ポジティブなテストは、影響を受けたセグメントをさらに詳細に調査するための基礎となります。軟組織、骨構造、不活動および可動関節の触診は、温度差、腫れの存在、体液蓄積、裂け目、亀裂、クリックおよび痛みを明らかにする。左右の機能比較、正常な脊髄湾曲の測定、および操作による典型的な症状の誘発は、病理学的過程のメカニズムおよび局在を決定するのに役立ち得る。動きの振幅の測定は、関節の過敏性および低運動性を識別するのに役立つ。アクティブな動きを確認することで、柔軟性、筋肉の強さ、患者が協力する意思が決まります。一方、受動的な動きは、正しい実行の場合には、痛みの存在を明らかにし、振幅および容積を決定することを可能にする。持続性疼痛を有する患者を検査する場合、最も困難になるのは、ほとんどの操作に対して積極的に応答する傾向があり、検査特異性を低くする傾向があるためである。

• 特別なテスト。

まっすぐ下肢の盛り上がり（Laceg症状）：L4-S2のレベルでの硬膜および硬膜嚢の動きを決定します。ヘルニア椎間板の診断におけるこの試験の感受性0.6-0.97、特異度0.1-0.6。

ストレッチ・ニューロテンションは、15〜30度から始まり、仰臥位で評価される。これは、L4からS2および硬膜の神経への神経の根の張力につながる。通常、振幅は、ハムストリングの張力によって60〜120度のレベルに制限される。60度を超える上昇は、仙腸関節の動きを引き起こし、したがって、この関節の機能不全の存在下で痛みを伴う可能性がある。

臀部の痛みを引き起こす仙腸関節の主な検査：（これらの検査は、臀部の痛みがいつ発生するかを調べるために行われます）

• 患者の姿勢で、腸骨を外側および下方に押すように、交差した腕で背中の袖口を掴む。痛みや臀部がある場合は、腰椎の下の患者の前腕でテストを繰り返し、腰椎を安定させます。
• 患者は病的な側に横たわっており、研究者は仙骨の骨の靭帯を伸ばす中央線の方向に腸骨を強く押す。
• 患者は胃の上に横たえ、仙骨の中心を中心方向に押す。
• パトリック・テスト（テンションコードに起因する疼痛） - 屈曲、張力フロント仙腸靱帯を導く反対側の前面上部腸骨棘、を同時に押しながら股関節における外側大腿骨の外転および回転。
• 背中にある患者の位置で膝関節の屈曲のために股関節が90°だけ強制的に横方向に回転する。

脊柱の柔軟性の評価：屈曲、伸展、側方への傾斜および回転は、弓状の関節、円板、筋肉および靭帯の病理のために制限され、および/または痛みを伴う可能性がある。

Adsonの受診：Adsonの受診は、胸部の上部開口の症候群を確認するために使用されます。医者は、腕を離して立っている患者の橈骨動脈のパルス充満の変化を決定する。インスピレーションの間に頭を同側に回すと、前方階段を有する血管の圧迫を引き起こす可能性がある。Adsonの変更された承認が行われると、患者の頭部は対側に回転する。脈拍を変更するには、中間の階段筋による圧縮が必要です。いくつかの専門家は、両方の方法が信頼できないと考えているのは、健全な人々の50％で陽性となるためです。

Tynelのテストは、手根管のパーカッションで構成されています。肯定的な結果が得られた場合、パーカッションはパーカッションの遠位に現れる。それは、神経が収縮していると思われる他の場所（例えば、尺骨または足根神経の溝）で行うことができます。ファーレンの試験は、受動的な手の屈曲の後1分以内の麻痺の感覚の場合の手根管症候群の場合に陽性である

神経学的検査

• 運動系の評価は、筋肉量、筋緊張、痙攣の存在の評価から始まる。

筋力は上肢および下肢において測定される。弱点は、患者が協力したくないこと、痛みの恐怖、不十分な努力、痛みによる患肢の運動衝動の反射抑制、または有機的な損傷に起因し得る。深部腱反射、クローヌス、およびBabinsky反射などの病理学的反射を調べることにより、追加情報を得ることができる。協調性の評価と運動能力の向上は、関連する機能不全の特定に役立ちます。

脳神経の安全機能は、（音叉、ささやいた声を、使用したり、指をこすり、例えば）、自発的および反射（ビジョン軟口蓋、および突出視野、眼球運動、瞳孔、感度shtsa、顔の筋肉の対称性と強度、耳の研究をテストしています言語。

感度は、軽い触覚（ab繊維）、針刺し（A8繊維）、熱刺激および冷刺激（A8およびC繊維）によって決定される。触覚感度は、Freyの毛で定量的に測定することができる。知覚過敏、感覚異常、アロディニア、痛覚、時間的加重（3秒以上の範囲で針の鋭い終わりに反復暴露によって痛みの感覚が徐々に増加）：神経障害性疼痛は、多くの場合、次の症状が観察されます。

知能の状態の評価は、神経心理検査の一部です。精神的能力のレベル、宇宙と時間の方向性、スピーチ、気分、影響力、注意力、思考を評価する必要があります。有用な評価方法は、精神状態（ミニメンタル・ステータス・テスト）を評価するための簡単なスケールです。オリエンテーションの場所と時間、プラクシス、注意、アカウント、記憶とスピーチがテストされます。各正解には1点が与えられます。最大点数は30点です。認知障害は、得点数が24点未満の場合に想定できます。

性行為および客観的検査は、疼痛および治療を評価するための基礎であり、効果的な疼痛治療のための前提条件である。それらは各患者のために個々であり、これは痛みおよび患者の状態の問題の複雑さによるものである。

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