疼痛患者の臨床検査の一般原則

適切な診断の鍵は、徹底した病歴聴取と身体診察です。診察結果に加え、患者の過去の退院履歴や精密検査の検討が、鑑別診断と治療の鍵となります。疼痛医学においては、多くの患者が様々な専門医の診察を受け、様々な診断検査を受けた後、最終的に最後の手段としてペインクリニックを受診します。研究の進歩と救急隊員の訓練の向上により、この傾向は変わりつつあり、より多くの患者が病気のより早い段階で疼痛専門医に紹介され、結果としてより良好な転帰が得られています。

• 患者調査

疼痛履歴: 疼痛の局在、発作の開始時間、強度、特徴、関連症状、疼痛を悪化させる要因と軽減させる要因。

痛みがいつ、どのように始まったのかを知ることが重要です。痛みの始まりを正確に記述する必要があります（例：突然、徐々に、急激に）痛みが始まったきっかけ、時間、状況が分かれば、原因の特定が容易になります。労働災害や交通事故の場合、患者の負傷前後の状態を正しく解釈し、記録する必要があります。

痛みの持続時間は非常に重要です。急性疼痛のように痛みの持続期間が短い場合は、原因の除去を治療の目標とする必要があります。慢性疼痛の場合は、根本的な原因は通常既に除去されているため、最適な長期療法に焦点を当てた治療を行う必要があります。

痛みの強さを判定するために様々な方法が用いられます。痛みの訴えは完全に主観的なものであるため、本人が経験した痛みとしか比較できず、他人の痛みの表現と比較することはできません。いわゆる痛みのレベルを記述するために、いくつかの尺度が用いられます。最も一般的に用いられる尺度は、痛みの強さを測る視覚的アナログ尺度（VAS）です。この尺度では、患者は「痛みなし」と「想像できる最大の痛み」の間の100mmの実線上にマーカーを置くように指示されます。マークは標準定規を用いて評価され、0から100までの数値として記録されます。痛みの強さを評価する別の方法として、言語による数値評価スケールを使用する方法があります。患者は0（痛みなし）から100（想像できる最大の痛み）までの数字を即座に認識します。言語による数値評価スケールは、臨床現場でよく使用されます。もう1つの一般的な方法は、痛みの強さを、痛みなしから軽度、中等度、重度、そして最大許容レベルまでランク付けする言語による評価スケールです。

患者による痛みのパターンの説明は、様々な種類の痛みを考慮する際に非常に役立ちます。例えば、灼熱感や鋭い痛みは神経障害性疼痛であることが多いのに対し、痙攣性疼痛は通常、侵害受容性の内臓痛（痙攣、狭窄、閉塞など）を示します。ズキズキする、あるいはドキドキする痛みとして表現される場合は、血管性疼痛が疑われます。

発作の発症からの痛みの進行も注目すべき点です。痛みの種類によっては、場所が変わったり、損傷や外傷の原発部位を超えて広がったりします。痛みの広がりの方向は、病因の解明、ひいては病状の診断と治療に重要な手がかりとなります。例えば、複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、四肢末端部などの局所的な部位から始まり、その後近位部に広がり、場合によっては対側部にまで広がることがあります。

患者には、しびれ、脱力感、胃腸障害や泌尿生殖器障害、腫れ、寒さへの敏感さ、痛みによる手足の可動性の低下などの関連症状の有無を尋ねる必要があります。

痛みを悪化させる要因を特定することは重要です。なぜなら、それらの要因が痛みの病態生理学的メカニズムを明らかにすることがあるからです。様々な姿勢や活動（例えば、座る、立つ、歩く、身をかがめる、物を持ち上げる）といった刺激となる機械的要因は、痛みの原因を区別するのに役立つ場合があります。生化学的変化（例えば、血糖値や電解質レベル、ホルモンの不均衡）、心理的要因（例えば、うつ病、ストレス、その他の情緒的問題）、環境的要因（食事や天候の変化の影響、気圧の変化など）は、重要な診断の手がかりとなる場合があります。痛みを軽減する要因を特定することも重要です。特定の体位は、他の体位よりも痛みを軽減することがあります（例えば、神経性跛行のほとんどの症例において、座ることは痛みを軽減する要因ですが、立ったり歩いたりすると痛みが悪化します）。薬理学的介入や「神経ブロック」は、医師が診断を確定し、適切な治療法を選択するのに役立ちます。

患者には過去の治療について尋ねるべきです。鎮痛効果、治療期間、投与量、薬剤の副作用に関する情報は、同じ治療法を繰り返したり、前回効果がなかった薬剤を使用したりすることを避けるのに役立ちます。リストには、理学療法、作業療法、手技療法、鍼治療、心理療法、他のペインクリニックへの受診など、すべての治療を含める必要があります。

人生の回想

• システムの評価。

システム評価は、慢性疼痛および急性疼痛の患者を総合的に評価する上で不可欠な要素です。システムの中には、患者の症状に直接的または間接的に関連するものもあれば、病態の管理や治療に重要なものもあります。例えば、血液凝固能が低下し注射療法が受けられない患者や、腎機能障害や肝機能障害があり投薬量の調整が必要な患者などが挙げられます。

• 過去に病気を患ったことがある。

過去の健康問題（すでに治癒したものも含む）については、記載する必要があります。過去の傷害、過去または現在の心理的または行動的障害についても記録する必要があります。

• 外科的介入の履歴。

慢性疼痛の一部は外科手術の結果であるため、手術歴と合併症のリストを、できれば時系列順に作成する必要があります。この情報は診断と治療方針の決定に重要です。

薬物歴

医師は、これらの薬剤の合併症、相互作用、および副作用を考慮する必要があるため、患者の薬剤摂取量を制限し、調整する必要があります。調査には、鎮痛剤、市販薬、および併用禁忌となる薬剤（例：アセトアミノフェン、アスピリン、イブプロフェン、ビタミン剤）を含める必要があります。薬剤アレルギーおよびその他のアレルギー（例：ラテックス、食物、環境要因）についても記録する必要があります。それぞれの薬剤または物質に対する特定のアレルギー反応の性質を詳細に記述する必要があります。

社会史

• 一般的な社会歴。

心理的要因を分析するには、患者の社会的地位、経済的安定、行動動機を理解する必要があります。患者が結婚しているか、子供がいるか、仕事を持っているかは重要です。教育水準、仕事への満足度、そして人生全般に対する姿勢も重要です。喫煙、アルコールや薬物依存の既往歴は、治療戦略の評価と策定において重要です。通勤時間、テレビを見る時間、好きなレクリエーションや趣味、スポーツ、睡眠といったライフスタイルに関する質問は、医師に患者のより包括的な理解をもたらします。

• 家族歴

患者の両親、兄弟姉妹、子孫の健康状態を含む詳細な家族歴は、患者の生物学的・遺伝学的プロファイルを理解するための重要な手がかりとなります。稀な疾患の存在にも留意する必要があります。家族（配偶者を含む）における慢性疼痛、アルコールまたは薬物乱用、および障害の既往歴も確認する必要があります。直接的な遺伝学的または生物学的根拠がない手がかりは、遺伝的メカニズムや共依存行動の解明に役立つ場合があります。

• 職歴

患者が高等教育を修了し、学位を取得しているかどうかを確認することが重要です。現在の仕事と以前の職業の詳細にも注意を払ってください。それぞれの仕事に費やした時間、退職理由、訴訟歴の有無、仕事への満足度、そして患者の勤務形態がフルタイムかパートタイムかは、専門家による評価において重要です。患者が障害グループに該当するか、労働能力が低下しているか、障害者向けの職業訓練を受けているかを確認することも重要です。

患者の検査

臨床検査は、診断において基本的かつ貴重なツールです。過去数十年にわたり、医学と技術の進歩、そして疼痛病態生理学への理解の深まりにより、様々なシステムの状態を評価する方法は大きく進歩しました。しかし、ペインクリニックに紹介される患者の大多数において正確な診断が不十分であることから、より詳細な検査の必要性が浮き彫りになっています。

検査の種類には、一般的な多臓器検査（10の臓器系：筋骨格系、神経系、心血管系、呼吸器系、耳鼻咽喉系、視覚系、泌尿生殖器系、循環器系・リンパ系・免疫系、精神系、皮膚系）と単一臓器系の検査が含まれます。疼痛医学において最も頻繁に検査されるのは、筋骨格系と神経系です。

診断または治療手順の一部に侵襲性がある場合、検査によって、患者がこれらの手順に対する考慮すべきリスク因子を有しているかどうかを明らかにする必要があります。針やカテーテルの挿入、あるいは機器の植え込みを行う前に、凝固障害、未治療の感染症、および体質性神経機能障害の有無を確認する必要があります。発作の程度が不明瞭な患者への局所麻酔、血管拡張に対する耐性が低い患者への伝導麻酔、または糖尿病患者へのグルココルチコイドの投与には、特に注意が必要です。

検査は個々のシステムの評価から始まり、通常は頭から足へと進みます。

一般検査

• 体質的要因。

体重、バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数、体温、疼痛強度）を測定し、記録します。外観、発達、変形、栄養状態、ボディケアにも留意します。患者が持参した器具は、綿密に検査する必要があります。アルコールや喫煙を習慣とする患者は、特有の臭いを発することがあります。監視されていることに気づいていない患者を観察することで、検査中に気づかなかった不一致が明らかになることがあります。

• 痛みの行動。

表情、顔色、しかめっ面などに注意を払ってください。話し方は、感情的な要因やアルコール中毒、薬物中毒の有無を示唆します。患者の中には、うめき声、泣き声、けいれん的な動き、痛みのある部分を掴む、鎮痛作用を強調した歩き方や姿勢、筋肉群の緊張など、言葉で訴えた症状を裏付けることで、医師に自分が激しい痛みを感じていると信じ込ませようとする人もいます。残念ながら、これは客観的な診察を困難にします。

• 肌。

軟部組織の色調、温度、発疹、腫脹を評価します。複合性局所疼痛症候群では、皮膚、爪、毛髪の栄養状態の変化がよく見られます。糖尿病、血管病変、末梢神経障害のある患者では、金属構造物（脊髄刺激装置や輸液ポンプなど）の埋め込み前に治療が必要となる慢性菌血症の原因となる可能性のある病変を探す必要があります。

全身検査

• 心臓血管系。

分布を伴う収縮期雑音は大動脈弁狭窄症を示唆し、患者は急速な血管拡張（例：脊髄局所麻酔薬および交感神経ブロックまたは太陽神経叢ブロック後）に伴う循環血液量減少および頻脈に対する耐性が低下している可能性がある。不整脈のある患者は心房細動を合併している可能性があり、抗凝固薬を服用している可能性がある。動脈拍動性（糖尿病、複合性局所疼痛症候群、胸郭出口症候群）、静脈充満、静脈瘤、クモ状静脈を検査する必要がある。腰部脊柱管狭窄症の診断を受けた患者では、血管性跛行と神経性跛行を鑑別する必要がある。冠動脈バイパス移植術などの侵襲性心臓手術の増加に伴い、抗血小板薬を投与される若年患者が増加している。

• 肺系。

肺の検査では、断続性ラ音などの呼吸音が聴取されることがあり、これはうっ血性心不全や心予備能の低下を示唆している可能性があります。高音の喘鳴は、慢性閉塞性肺疾患を示唆している可能性があります。胸骨ブロックは気胸のリスクがあるため、注意が必要です。

• 筋骨格系。

筋骨格系の検査には、歩行と姿勢の評価が含まれます。変形や非対称性も評価されます。病歴を収集した後、医師は通常、病変の症状が現れた体の部位をすでに把握しています。そうでない場合は、臨床的に重要な部位の簡単な検査が必要です。陽性反応は、患部をさらに詳しく検査するための基礎となります。軟部組織、骨構造、軽度可動性および可動性の関節を触診することで、温度差、腫脹の有無、体液貯留、ひび割れ、亀裂、クリック音、疼痛などが明らかになります。左右の機能比較、正常な脊椎湾曲の測定、および徒手操作による典型的な症状の誘発は、病理学的プロセスのメカニズムと局在を特定するのに役立ちます。運動の振幅を測定することで、関節の過可動性と低可動性を特定できます。自動運動をチェックすることで、柔軟性、筋力、そして患者の協力意欲を判定できます。一方、他動運動は、正しく行えば痛みの存在を特定し、その振幅と量を測定することができます。最も困難なのは、持続性疼痛の患者を診察する場合です。なぜなら、患者はほとんどの操作に反応する傾向があるため、検査の特異度が低くなるからです。

• 特別なテスト。

下肢伸展挙上（ラセーグ徴候）：L4-S2レベルの硬膜および硬膜嚢の可動性を評価する。腰椎椎間板ヘルニアの診断におけるこの検査の感度は0.6～0.97、特異度は0.1～0.6である。

坐骨神経の緊張は、仰臥位で15～30度から評価します。これにより、L4からS2までの神経根と硬膜に緊張が生じます。通常、振幅はハムストリングスの緊張によって60～120度に制限されます。60度を超える挙上は仙腸関節の動きを引き起こし、仙腸関節の機能不全がある場合は痛みを伴うことがあります。

臀部の痛みを引き起こす基本的な仙腸関節検査: (これらの検査は、臀部の痛みがいつ発生するかを調べるために行われます):

• 患者を仰向けに寝かせ、腕を組んだ状態で腸骨を外側と下方に押します。臀部に痛みが生じた場合は、患者の前腕を腰椎の下に置き、腰椎を安定させてから、このテストを繰り返します。
• 患者は痛みのある側に横たわり、検査者は腸骨を正中線の方向に強く押して仙骨靭帯を伸ばします。
• 患者はうつ伏せになり、仙骨の中心を中心方向に押します。
• パトリックテスト（靭帯緊張による痛み） - 股関節での大腿骨の屈曲、外転、外旋と同時に反対側の上前腸骨棘が圧迫され、前仙腸靭帯が緊張します。
• 患者を仰向けに寝かせ、下肢の膝関節を90°に曲げた状態で大腿部を強制的に外旋させる。

脊椎の柔軟性の評価: 椎間関節、椎間板、筋肉、靭帯の病変により、屈曲、伸展、側屈、回旋が制限されたり、痛みが生じたりする場合があります。

アドソン法：アドソン法は胸郭出口症候群の確認に用いられます。患者が両腕を伸ばした状態で立っている状態で、検者は橈骨動脈の脈拍の変化を検出します。吸気中に頭部を同側に回すと、前斜角筋による血管の圧迫が生じる可能性があります。アドソン法の修正版では、患者の頭部を反対側に回します。脈拍の変化は、中斜角筋による圧迫を示唆します。どちらの法も健常者の50%で陽性となる可能性があるため、信頼性が低いと考える専門家もいます。

ティネルテストは、手根管を打診するものです。陽性の場合、打診部位より遠位に知覚異常が現れます。このテストは、神経の圧迫が疑われる他の部位（例えば、尺骨神経管や足根神経管）でも行うことができます。ファレンテストは、手関節の他動屈曲後1分以内にしびれが生じた場合、手根管症候群の陽性反応を示します。

神経学的検査

• 運動系の評価は、筋肉量、筋緊張、けいれんの有無の評価から始まります。

上肢と下肢の筋力を測定し、筋力低下の原因を特定します。筋力低下は、患者の協力意欲の欠如、疼痛への恐怖、十分な努力ができない、疼痛による患肢の運動インパルスの反射抑制、または器質的損傷などが原因である可能性があります。深部腱反射、クローヌス、バビンスキー反射などの異常反射を検査することで、さらに詳細な情報が得られる場合があります。協調運動能力と高次運動技能の評価は、関連する機能障害の特定に役立つ場合があります。

脳神経機能の完全性は、視野、眼球運動、瞳孔、眼球の感度、顔面筋の対称性と強度、聴覚（音叉の使用、ささやき声、指の摩擦など）、自発性と反射性（軟口蓋の動き、舌の突出）を検査することによってチェックされます。

感覚は、軽い触覚（Ab線維）、針刺し（A8線維）、温冷刺激（A8線維とC線維）によって決定されます。触覚感度は、フレイ毛を用いて定量的に測定できます。神経障害性疼痛では、知覚過敏、感覚異常、アロディニア、過敏症、一時的な加重（B針の鋭利な先端を3秒以上の間隔で繰り返し打撃することで、疼痛感覚が徐々に増強する）などの症状がよく見られます。

神経心理学的検査では、知能の状態を評価することが求められます。精神能力、空間と時間の見当識、言語、気分、感情、注意、思考のレベルを評価する必要があります。有用な評価方法として、ミニメンタルステータス検査（Mini-Mental Status Exam）があります。この検査では、空間と時間の見当識、行動、注意、計数、記憶、言語が検査されます。正解1問につき1点が与えられます。最大点は30点です。得点が24点未満の場合は、認知障害が疑われます。

病歴聴取と身体診察は、疼痛評価と治療の基礎であり、効果的な疼痛治療の不可欠な前提条件です。疼痛の問題の複雑さと患者の状態により、病歴聴取と身体診察は患者ごとに異なります。

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