瞳孔反応の障害

正常な瞳孔は常に光（直接反応および間接反応）と輻輳に反応します。

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瞳孔反射障害の原因は次のとおりです。

1. 視神経の損傷。盲目の眼は、単独で照明された直接光には反応せず、もう一方の眼の括約筋の協調収縮も起こりません。しかし、第3神経が損傷されておらず、もう一方の眼と視神経が損傷していない場合は、盲目の眼は協調反応を示します。
2. 動眼神経の損傷。第3神経が損傷すると、瞳孔括約筋の麻痺により、患側では光に対する直接反応および間接反応が消失しますが、反対側では直接反応および間接反応は健全なままです。
3. その他の理由としては次のようなものが挙げられます。
   • エディ症候群。
   • 対光反射は消失するが輻輳反射は保持される、特殊なタイプの瞳孔障害に注意が必要です。この病態は、神経梅毒、エディ症候群、糖尿病、松果体腫、動眼神経損傷後の病的再生、脳炎、多発性硬化症、眼ヘルペス、眼外傷、ジストロフィー性ミオトニー、汎自律神経機能不全症（家族性自律神経機能不全ライリー・デイ症候群）、フィッシャー症候群、HMSN型I（シャルコー・マリー・トゥース病）など、様々な疾患で報告されています。

昏睡患者の瞳孔現象

昏睡患者における瞳孔の形状、大きさ、対称性、対光反応は、脳幹口部の状態と第3脳神経の機能を反映します。対光反応は、脳のこの領域における構造的損傷に対して非常に敏感ですが、同時に代謝障害に対しては非常に抵抗性です。この反射の障害、特に片側性の場合、これは代謝性昏睡と脳の構造的損傷によって引き起こされる昏睡状態を区別するための最も重要な徴候です。

1. 意識不明の患者において、光によく反応する小さな瞳孔（「間脳瞳孔」）は、通常、昏睡の代謝的性質を示します。
2. 脳損傷と同側の半側縮瞳および無汗症（ホルネル症候群）の出現は、その側の視床下部の障害を反映しており、昏睡を引き起こすテント上占拠性過程におけるテント切痕ヘルニアの初期兆候であることが多い。
3. 中程度の大きさの瞳孔（5～6mm）は、その大きさの自発的なα波（hippus）を呈し、首のあたりをつまむと瞳孔が広がります（繊毛脊髄反射）。この現象は、中脳被蓋部または視蓋前領域の損傷を反映しています。
4. 光に反応できない状態で、両側に顕著な縮瞳（「ピンポイント」の瞳孔）がみられるのは、橋（および小脳）被蓋の一次損傷の特徴です。
5. ホルネル症候群は、脳損傷と同側で、同じ側の橋の外側部、延髄の外側部、および頸髄の腹外側部における病理学的プロセスを反映している可能性があります。
6. 対光反応が鈍い、または瞳孔が大きく散大（7～8mm）しているにもかかわらず対光反応が全くない場合、交感神経経路が温存されているためです（ハチソン瞳孔）。同時に、瞳孔が楕円形になるのは、瞳孔括約筋の不均一な麻痺によるもので、散大筋の偏心拮抗作用を引き起こします。この現象は、第三神経の一部として瞳孔括約筋に至る副交感神経線維の末梢病変を示唆しています。
7. 中脳への直接的な損傷（腫瘍、出血、梗塞）では、対光反応を示さない中程度の瞳孔の固定が観察されることがあります。動眼神経の核間の損傷は眼筋麻痺を引き起こします。このような第3神経麻痺は、通常片側だけに起こる末梢麻痺とは異なり、両側性であることが多いです。

瞳孔反応の障害

1. 対光、輻輳、調節に対する瞳孔反応の同時障害は、臨床的には散瞳として現れます。片側性の損傷の場合、患側では光（直射光および近方光）に対する反応は起こりません。この瞳孔の不動状態は内眼筋麻痺と呼ばれます。この反応は、ヤクボビッチ・エディンガー・ウェストファル核から眼球内の末梢線維に至る副交感神経による瞳孔支配の障害によって引き起こされます。このタイプの瞳孔反応障害は、髄膜炎、多発性硬化症、アルコール依存症、神経梅毒、脳血管疾患、頭蓋脳外傷で観察されることがあります。
2. 対光反射の障害は、瞳孔不同、患側散瞳として現れます。健側眼では直接反射は保持されますが、間接反射は弱まります。患側眼では直接反射は消失しますが、間接反射は保持されます。瞳孔の直接反射と間接反射のこのような乖離の原因は、視神経が交差する前の網膜または視神経の損傷です。
3. 両眼失明では、対光に対する黒内障性瞳孔不動がみられます。この場合、対光に対する直接および間接の瞳孔反応は消失しますが、輻輳および調節反応は保持されます。黒内障性瞳孔無反射は、網膜から一次視覚中枢を含む視覚経路の両側損傷によって引き起こされます。皮質失明または外側膝状体から視床クッションから後頭視覚中枢に至る両側の中心視覚経路の損傷の場合、求心性視覚線維が前丘領域で終結するため、直接および間接の光に対する反応は完全に保持されます。したがって、この現象（黒内障性瞳孔不動）は、一次視覚中枢までの視覚経路における過程が両側に局在していることを示しており、一方、直接および間接の瞳孔反応が保持される両眼失明は、常にこれらの視覚中枢より上位の視覚経路の損傷を示しています。
4. 半視性瞳孔反応とは、網膜の正常な半分が光に照らされた場合にのみ両瞳孔が収縮し、視力が低下した半分が光に照らされた場合には瞳孔が収縮しないという症状です。この瞳孔反応（直接反応および間接反応）は、前丘を含む視索または皮質下視覚中枢の損傷、ならびに視交叉領域の交叉線維および非交叉線維の損傷によって引き起こされます。臨床的には、ほぼ常に半盲を併発します。
5. 無力性瞳孔反応は、光への繰り返し曝露により、急速な疲労感、さらには収縮の完全な停止という形で現れます。このような反応は、感染症、身体疾患、神経疾患、中毒などで発生します。
6. 瞳孔の逆説的な反応とは、光にさらされると瞳孔が散大し、暗闇では収縮するというものです。これは極めて稀で、主にヒステリーでみられますが、脊髄癆や脳卒中においても顕著に現れます。
7. 瞳孔対光反応の亢進とは、光に対する反応が正常よりも鮮明になることです。軽度の脳震盪、精神病、アレルギー疾患（クインケ浮腫、気管支喘息、蕁麻疹）で観察されることがあります。
8. 緊張性瞳孔反応は、光刺激によって瞳孔が収縮した後、極めてゆっくりと散瞳する反応です。この反応は、副交感神経の瞳孔流出性線維の興奮性亢進によって引き起こされ、主にアルコール依存症で観察されます。
9. ミオトニック瞳孔反応（瞳孔緊張症）、アディ型瞳孔障害は、糖尿病、アルコール依存症、ビタミン欠乏症、ギランバレー症候群、末梢自律神経機能障害、関節リウマチで発生することがあります。
10. アーガイル・ロバートソン型瞳孔障害。梅毒性神経病変に特異的なアーガイル・ロバートソン症候群の臨床像には、縮瞳、軽度の瞳孔不同、対光反射消失、瞳孔変形、両眼性障害、日中の瞳孔径の一定性、アトロピン、ピロカルピン、コカインの無効などの徴候が含まれます。瞳孔障害の類似した様相は、糖尿病、多発性硬化症、アルコール依存症、脳出血、髄膜炎、ハンチントン舞踏病、松果体腺腫、外眼筋麻痺後の病的再生、筋強直性ジストロフィー、アミロイドーシス、パリノー症候群、ミュンヒマイヤー症候群（間質性筋浮腫とそれに続く結合組織の増殖および石灰化の原因となる血管炎）、デニー・ブラウン感覚神経障害（先天性痛覚欠損、光に対する瞳孔の無反応、激しい痛み刺激による発汗、血圧上昇および心拍数増加）、汎自律神経失調症、家族性ライリー・デイ自律神経失調症、フィッシャー症候群（急性の完全眼筋麻痺および運動失調と減少した固有受容反射）、シャルコー・マリー病 - こちら。このような状況では、アーガイル・ロバートソン症候群は非特異的と呼ばれます。
11. 生前瞳孔反応。昏睡状態における瞳孔の検査は、診断および予後予測において重要な意義を持ちます。深い意識喪失、重度のショック、昏睡状態の場合、瞳孔反応は消失するか、急激に減少します。死の直前には、ほとんどの場合、瞳孔は強く収縮します。昏睡状態において、縮瞳が徐々に進行性の散瞳に変化し、対光反応が消失した場合、これらの変化は死期が近いことを示しています。

以下は副交感神経機能不全に関連する瞳孔障害です。

1. 正常な状態における対光反応と瞳孔の大きさは、少なくとも片方の眼が十分に光を受容しているかどうかに左右されます。完全に失明した眼では、光に直接反応は示されませんが、瞳孔の大きさは健側の眼と同じままです。両眼が完全に失明し、外側膝状体前部の損傷がある場合は、瞳孔は散大したままで、光に反応しません。両眼の失明が後頭葉皮質の破壊によって引き起こされる場合、瞳孔対光反射は保持されます。そのため、対光反応が正常であるにもかかわらず、完全に失明した患者に遭遇することもあります。

多発性硬化症における網膜、視神経、視交叉、視索、球後神経炎の病変は、瞳孔対光反射の求心性神経系の機能に特定の変化を引き起こし、マーカス・ガン瞳孔として知られる瞳孔反応の障害を引き起こします。通常、瞳孔は明るい光に反応して急速に狭くなります。この状態では、反応はより遅く、不完全で、非常に短いため、瞳孔はすぐに散大し始めます。瞳孔の病的反応の原因は、患側における対光反射を担う神経線維数の減少です。

2. 片方の視索が損傷しても、反対側の視索に光反射が残っているため、瞳孔の大きさは変化しません。このような状況では、網膜の損傷のない領域を照らすと、光に対する瞳孔の反応がより顕著になります。これはウェルニッケ瞳孔反応と呼ばれます。眼内での光の分散のため、このような反応を誘発することは非常に困難です。
3. 中脳（前丘領域）の病理学的過程は、中脳水道領域で交差する瞳孔の対光反射弓の線維に影響を及ぼすことがあります。瞳孔は散大し、対光反応が消失します。この症状は、しばしば上方眼球運動の欠如または制限（垂直性眼球運動麻痺）と併発し、パリノー症候群と呼ばれます。
4. アーガイル・ロバートソン症候群。
5. 第III脳神経対が完全に損傷した場合、副交感神経の作用が消失し、交感神経活動が持続するため、瞳孔散大が観察されます。この場合、眼球運動系の損傷、眼瞼下垂、眼球の下外側方向への偏位の兆候が認められます。第III脳神経対の重度の損傷の原因としては、頸動脈瘤、テントヘルニア、進行性疾患、トロサ・ハント症候群などが挙げられます。糖尿病の症例の5%では、第III脳神経の単独損傷が認められますが、瞳孔は多くの場合無傷のままです。
6. アディー症候群（瞳孔肥大症）は、毛様体神経節の神経細胞の変性です。光に対する瞳孔反応が消失または弱まりますが、近距離への注視に対する反応は保持されます。特徴的な所見としては、病変の片側性、瞳孔の散大、瞳孔の変形などがあります。瞳孔肥大症の現象は、輻輳中に瞳孔が非常にゆっくりと狭まり、輻輳終了後に特にゆっくりと（時には2〜3分だけ）元のサイズに戻ることです。瞳孔のサイズは一定ではなく、日中に変化します。さらに、患者を長時間暗闇にさらすことで瞳孔が拡張することがあります。植物向性物質に対する瞳孔の感受性の増加が認められます（アトロピンによる急激な散大、ピロカルピンによる急激な収縮）。

コリン作動薬に対する括約筋のこのような過敏症は、症例の60～80％で検出されます。アディ症候群の緊張性瞳孔の患者の90％では、腱反射が弱まるか消失しています。このような反射の弱化は広範囲に及ぶ可能性があり、上肢と下肢に影響を及ぼす可能性があります。症例の50％では、左右対称の損傷が観察されます。アディ症候群で腱反射が弱まる理由は不明です。感覚障害のない広範囲の多発神経障害、脊髄神経節線維の変性、特定の形態のミオパチー、および脊髄シナプスレベルでの神経伝達の欠陥に関する仮説が提唱されています。この疾患の平均年齢は32歳です。女性に多く見られます。最も一般的な訴えは、瞳孔不同に加えて、近くにある物体を観察するときの近距離での視界のぼやけです。症例の約65％では、影響を受けた目に調節麻痺が残っています。数ヶ月後には、調節力が正常化する傾向が顕著に現れます。患者の35%では、近くのものを見ようとするたびに、患眼に乱視が誘発されることがあります。これは、毛様体筋の分節性麻痺に起因すると考えられます。細隙灯顕微鏡検査では、患眼の90%で瞳孔括約筋に何らかの変化が認められます。この残存反応は、常に毛様体筋の分節性収縮として現れます。

年齢を重ねるにつれて、患側の瞳孔は狭くなります。数年後にはもう一方の瞳孔も狭くなる傾向が強く、瞳孔不同は目立たなくなります。最終的には両瞳孔とも小さくなり、光への反応が悪くなります。

最近、アディ症候群でしばしば観察される対光反応と調節に対する瞳孔の分離は、毛様体筋から後房、そして神経支配を失った瞳孔括約筋へとアセチルコリンが拡散することによってのみ説明できることが示されました。房水へのアセチルコリンの拡散がアディ症候群における虹彩運動の緊張に寄与している可能性は高いものの、この分離はそれほど単純に説明できないことも明らかです。

調節に対する瞳孔の顕著な反応は、瞳孔括約筋における調節線維の病的な再生に起因する可能性が高い。虹彩神経は驚くべき再生能力と再神経支配能力を有する。成体眼の前房に移植されたラット胎児の心臓は、網膜への律動的な刺激に応じて正常な速度で成長し収縮する。虹彩神経は移植された心臓へと成長し、心拍数を制御することができる。

アディ症候群はほとんどの場合特発性疾患であり、その原因は特定できません。また、様々な疾患（上記参照）に併発することもあります。家族性症例は極めて稀です。アディ症候群と栄養障害、起立性低血圧、分節性発汗減少・多汗症、下痢、便秘、インポテンス、局所血管障害を併発する症例が報告されています。したがって、アディ症候群は末梢性栄養障害の特定の段階における症状として現れる場合があり、場合によっては最初の症状となることもあります。

虹彩への鈍的外傷は、強膜の短毛様体枝の断裂を引き起こす可能性があり、臨床的には瞳孔の変形、散瞳、対光反応の障害（弱化）として現れます。これは外傷後虹彩麻痺と呼ばれます。

ジフテリアは毛様体神経を侵し、瞳孔散大を引き起こすことがあります。これは通常、発症後2～3週目に起こり、軟口蓋麻痺を伴うことがよくあります。瞳孔機能障害は通常、完全に回復します。

交感神経機能障害に関連する瞳孔障害

交感神経のあらゆるレベルの損傷は、ホルネル症候群として現れます。損傷のレベルに応じて、症候群の臨床像は完全型または不完全型となります。完全型ホルネル症候群の症状は以下の通りです。

1. 眼瞼裂狭小化。原因：交感神経支配を受ける上眼瞼および下眼瞼の筋の麻痺または不全麻痺。
2. 対光反応は正常だが縮瞳している状態。原因：散瞳筋（瞳孔散大筋）の麻痺または不全麻痺；瞳孔収縮筋への副交感神経伝導路の障害；
3. 眼球陥凹。原因：交感神経支配を受ける眼窩筋の麻痺または不全麻痺。
4. 同側性顔面無汗症。原因：顔面汗腺の交感神経支配の障害。
5. 結膜充血、顔面の対応する部分の皮膚血管の血管拡張。原因：眼球および顔面の血管平滑筋の麻痺、交感神経による血管収縮作用の消失または不十分さ。
6. 虹彩異色症。原因：交感神経不全により、虹彩および脈絡膜へのメラノフォアの移動が阻害され、早期（2歳まで）に正常な色素沈着が阻害され、成人では脱色が生じる。

不完全ホルネル症候群の症状は、損傷のレベルと交感神経構造の障害の程度によって異なります。

ホルネル症候群は、中枢性起源（第1ニューロンの損傷）と末梢性起源（第2および第3ニューロンの損傷）の2つの可能性があります。神経科に入院したこの症候群の患者を対象とした大規模な研究では、症例の63%で中枢性起源が明らかになりました。また、脳卒中との関連も確立されています。一方、眼科外来患者を観察した研究者は、ホルネル症候群の中枢性は症例のわずか3%にしか認めていません。ロシアの神経学では、ホルネル症候群は交感神経線維の末梢性損傷を伴って最も頻繁に発生すると一般的に考えられています。

先天性ホルネル症候群。最も一般的な原因は出産時の外傷です。直接的な原因は頸部交感神経鎖の損傷であり、腕神経叢（最も多いのは下神経根、デジェリーヌ・クランプケ麻痺）の損傷と併発することがあります。先天性ホルネル症候群は、顔面片側萎縮、腸管および頸椎の発達異常を伴うことがあります。先天性ホルネル症候群は、虹彩の下垂または虹彩異色症によって疑われることがあります。また、頸部および縦隔神経芽腫の患者にも発生します。ホルネル症候群の新生児は全員、胸部X線検査とスクリーニング検査を受け、アーモンド酸の排泄量を測定することが推奨されます。この症例ではアーモンド酸の排泄量が上昇しています。

先天性ホルネル症候群の最も特徴的な所見は、虹彩異色症です。メラニン色素形成に影響を与える因子の一つである交感神経系の影響を受け、メラノフォアは胚発生中に虹彩と脈絡膜へ移動し、虹彩の色を決定します。交感神経系の影響を受けない場合、虹彩の色素沈着が不十分なままになり、薄い青色になります。眼の色は生後数ヶ月で形成され、最終的な虹彩の色素沈着は2歳までに完了します。そのため、異色症の現象は主に先天性ホルネル症候群で観察されます。成人における眼の交感神経支配の断絶後の脱色素症は非常にまれですが、十分に裏付けられた症例がいくつか報告されています。これらの脱色素症の症例は、成人においてもメラノサイトに対する何らかの交感神経系の影響が継続していることを示しています。

中枢性ホルネル症候群。片側の大脳半球切除または広範囲梗塞は、その側でホルネル症候群を引き起こす可能性があります。脳幹の交感神経経路は、全長にわたって脊髄視床路に隣接しています。その結果、脳幹起源のホルネル症候群は、反対側の痛覚および温度感覚の障害と同時に観察されます。このような病変の原因としては、多発性硬化症、橋神経膠腫、脳幹脳炎、出血性脳卒中、後下小脳動脈の血栓症などが挙げられます。最後の2つの症例では、血管障害の発症時に、ホルネル症候群が激しいめまいと嘔吐とともに観察されます。

交感神経経路に加えて、脳神経の V または IX、X 対の核が病理学的プロセスに関与している場合は、それぞれ鎮痛、同側顔面の温感覚、または軟口蓋、咽頭筋、声帯の麻痺を伴う嚥下障害が認められます。

交感神経の伝導路が脊髄の側索により中枢性に位置するため、損傷の最も一般的な原因は頸部脊髄空洞症、脊髄内腫瘍（神経膠腫、上衣腫）です。臨床的には、腕の痛覚感度の低下、腕の腱反射および骨膜反射の減弱または消失、そして両側性ホルネル症候群として現れます。このような症例では、まず両側の眼瞼下垂が目立ちます。瞳孔は狭く対称的で、対光反応は正常です。

末梢起源のホルネル症候群。ホルネル症候群の最も一般的な原因は、第一胸椎神経根の病変です。しかしながら、椎間板ヘルニア、骨軟骨症などの病変がホルネル症候群として現れることは稀であることに留意する必要があります。第一胸椎神経根が肺尖胸膜の真上を通過することで、悪性疾患の病変が出現します。古典的なパンコースト症候群（肺尖癌）は、脇の下の痛み、腕の筋肉（小）の萎縮、そして同側のホルネル症候群として現れます。その他の原因としては、神経根の神経線維腫、頸肋の増大、デジェリーヌ・クランプケ麻痺、自然気胸、その他の肺尖および胸膜の疾患が挙げられます。

頸部レベルの交感神経鎖は、喉頭、甲状腺への外科的介入、頸部損傷、腫瘍、特に転移によって損傷を受けることがあります。脳底部の頸静脈孔領域の悪性疾患は、第IX、X、XI、XII対の脳神経の損傷を伴うホルネル症候群の様々な組み合わせを引き起こします。

内頸動脈神経叢の線維が上頸神経節より上で障害されると、ホルネル症候群が観察されますが、発汗障害は伴いません。これは、顔面への発汗神経路が外頸動脈神経叢の一部であるためです。逆に、外頸動脈神経叢の線維が障害されると、発汗障害は見られますが、瞳孔障害は伴いません。星状神経節の尾側の交感神経鎖の損傷でも同様の症状（瞳孔障害を伴わない無汗症）が観察される可能性があることに留意する必要があります。これは、交感神経幹を通過する瞳孔への交感神経路は星状神経節より下には下降しないのに対し、顔面の汗腺に向かう発汗神経線維は交感神経幹から出て、上頸神経節から始まり、上胸交感神経節で終わるという事実によって説明されます。

三叉神経（ガッセル神経）節近傍の外傷、炎症性または芽球性病変、梅毒性骨炎、頸動脈瘤、三叉神経節のアルコール中毒、眼部ヘルペスは、レーダー症候群（三叉神経第1枝の損傷とホルネル症候群の組み合わせ）の最も一般的な原因です。時には、IV対、VI対の脳神経の損傷が加わることもあります。

プフール・デュ・プティ症候群は逆ホルネル症候群の一種です。この症候群では、散瞳、眼球突出、兎眼が認められます。その他の症状としては、眼圧上昇、結膜血管および網膜血管の変化などが挙げられます。この症候群は、交感神経刺激薬の局所作用によって発症しますが、まれに頸部における病理学的変化、交感神経幹の関与、視床下部の刺激などによって発症することもあります。

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特殊な形態の瞳孔障害

この症候群のグループには、周期性動眼神経麻痺、眼筋麻痺性片頭痛、良性発作性片側散瞳、オタマジャクシ瞳孔（数分間続き、1 日に数回繰り返される間欠的な分節散大筋痙攣）が含まれます。

アーガイル・ロバートソンの生徒

アーガイル・ロバートソン瞳孔は、小さく、大きさが不均一で、不規則な形状をしており、暗闇での対光反応は乏しく、輻輳を伴う調節反応は良好です（解離性瞳孔反応）。アーガイル・ロバートソン症状（比較的まれな徴候）と、より一般的なエディの両側性緊張性瞳孔との鑑別が必要です。