トキソプラズマ症 - 症状

1995年にWHOが採択した疾病及び関連保健問題の国際統計分類によれば、トキソプラズマ症は次のように病理学的に区別されています：トキソプラズマ眼症（B.58.0）、トキソプラズマ肝炎（B.58L）、トキソプラズマ髄膜脳炎（B.58.2）、肺トキソプラズマ症（B.58.3）、他の臓器への損傷を伴うトキソプラズマ症（B.58.3）、トキソプラズマ心筋炎およびトキソプラズマ筋炎、詳細不明のトキソプラズマ症（B.58.9）、および先天性トキソプラズマ症。

トキソプラズマ眼症は、脈絡網膜炎、肉芽腫性ぶどう膜炎、白内障として発症します。また、中枢神経系や心臓の障害を伴うこともあります。眼障害は慢性化し、再発、色素変性病巣、眼網膜萎縮病巣、視神経乳頭萎縮が徐々に進行し、視力の進行性低下、失明に至ります。

トキソプラズマ肝炎は、主な症状である肝臓の腫大を特徴としており、触診すると痛みを伴うことがあります。しかし、重大な肝機能障害は通常認められません。脾臓腫大もしばしば認められます。トキソプラズマ肝炎は慢性感染中に発症します。

トキソプラズマ髄膜脳炎は、トキソプラズマ症の非特異的な症状（全身中毒、高熱、激しい頭痛、意識障害、けいれんなど）を呈します。診断において非常に重要なのは、トキソプラズマを検出できる脳脊髄液の検査です。

肺トキソプラズマ症は通常、感染が全身に広がる急性期に発症します。肺炎はほとんどの場合、両側性、間質性で、経過は長期にわたります。急性期が治まった後も、肺には小さな散在性の石灰化が残ります。

トキソプラズマ心筋炎は、心臓障害が主な症状である場合に診断されます。しかし、臨床像は他の病因による心筋炎と大きく異なるわけではないことを強調しておく必要があります。

トキソプラズマ性筋炎は筋肉痛を特徴とします。X線検査では筋肉の石灰化が明らかになります。

感染の性質に応じて、急性、慢性、潜伏期に分けられます。急性型トキソプラズマ症では、脱力感、疲労感の増加、筋肉痛などの前駆期（最大2週間）の後、最も特徴的な症状としてリンパ節腫大（頸部、後頭部、顎下腺、腋窩部）が出現し、発熱もみられることがあります。石灰化の形成、肝臓および脾臓の腫大、心筋炎および肺炎、さらには重度の中枢神経系障害（脳炎、髄膜脳炎）が観察されることもあります。潜伏期間は3～14日です。急性型トキソプラズマ症の治療が最も効果的です。

慢性型では、トキソプラズマ症の症状はほとんど現れませんが、患者は脱力感、急激な疲労感、時には頭痛、微熱などの症状を訴えることがあります。中枢神経系が侵されると、脳炎、髄膜炎、クモ膜炎を発症することがあります。視覚器官が侵されると、脈絡網膜炎、ぶどう膜炎、虹彩毛様体炎、視神経萎縮を発症することがあります。筋骨格系の障害、心筋炎、肝炎、子宮内膜炎なども認められることがあります。

慢性トキソプラズマ症は、周期的な増悪を繰り返す長い経過を特徴とします。神経トキソプラズマ症を除き、トキソプラズマ症は重篤な疾患ではありません。慢性トキソプラズマ症の治療は、増悪期に行うことをお勧めします。

潜伏型では、臨床症状が現れずに感染が密かに進行します。

トキソプラズマ症の潜伏期間は数週間から数ヶ月です。感染メカニズムによって、後天性トキソプラズマ症と先天性トキソプラズマ症に区別されます。

後天性トキソプラズマ症と先天性トキソプラズマ症も区別されます。

後天性トキソプラズマ症

後天性トキソプラズマ症は無症状です（トキソプラズマ感染症の最大99%）。これらの患者は健康な人で、通常は抗トキソプラズマ抗体のレベルが低いため、医師の診察や治療は必要ありません。正常な免疫反応を持つ人の場合、トキソプラズマ症はほとんどの場合、潜伏期に発症します。顕性トキソプラズマ症は、急性型（感染者の最大0.01%）と慢性型（1～5%）に分けられ、再発や増悪の傾向があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

急性獲得性トキソプラズマ症

正常な免疫反応を示す人では、この病気は臨床的に症状を呈さないことが多い。感染は、血中に特異的IgM抗体が存在し、時間の経過とともにそのレベルが増加し、その後IgG抗体に変化することで示される。急性後天性トキソプラズマ症の顕在型が発症すると、潜伏期間は数日から数週間続く。トキソプラズマ症の症状として、発熱、中毒症候群、リンパ節腫脹、リンパ球増多症、皮膚発疹、下痢などの症状が現れる。骨格筋の損傷は筋肉痛として現れる。関節痛がよく起こる。肝脾症候群や中枢神経系損傷の兆候が現れる。カタル症状、肺炎、心筋炎を呈することもある。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

慢性獲得性トキソプラズマ症

慢性トキソプラズマ症は、主に、または急性型の疾患の結果として発症することがあります。顕在化した症例では、慢性トキソプラズマ症は多様な症状を示します。発症は緩やかで、軽度の全身症状として、頭痛、全身倦怠感、疲労感の増加、記憶喪失、神経症様変化、睡眠障害、微熱の持続などが挙げられます。多くの患者は、リンパ節腫脹、筋炎、関節痛を呈します。心筋障害の場合、患者は息切れ、動悸、心臓の痛みなどのトキソプラズマ症の症状に気づきます。心電図データは、心筋炎または心筋ジストロフィーの発症を示します。間質性肺炎、慢性胃炎、腸炎、胆道および女性生殖器系の病変（月経不順、卵管卵巣炎、子宮内膜炎、不妊症）が現れる場合があります。

後天性慢性トキソプラズマ症において重要な役割を果たすのは、神経系（脳、脳膜、視床下部、末梢神経）の損傷です。髄膜脳炎、脳炎、脳クモ膜炎、間脳障害、精神障害、けいれん症候群などが認められます。

眼が侵されると、あらゆる膜に病理学的変化が生じる可能性があり、視神経や眼球外筋に病変が生じます。脈絡網膜炎などの変化と併発して、角強膜炎や角膜眼瞼炎が認められることもあります。

免疫不全患者（エイズ、悪性リンパ腫、免疫抑制剤の使用による疾患など）では、潜伏性トキソプラズマ症または新たな感染は、他の日和見感染と同様に、脳、心筋、肺、その他の組織や臓器に損傷を与える全身性プロセスへと移行します。HIV感染者における潜伏性トキソプラズマ症の活性化は、CD4陽性リンパ球の含有量が血液1リットルあたり0.1×10 ⁹個未満になると発生します。この場合、特異的抗体を持つ患者の25～50%に播種性プロセスが発症します。最も頻繁に発症するのは中枢神経系で、重度の壊死性脳炎を発症します。脳トキソプラズマ症は、様々な国でエイズ患者の3～40%に認められます。臨床像は局所性脳炎の症状が主体で、大脳半球、小脳、または脳幹の損傷（片麻痺、失語症、見当識障害、半盲、痙攣症候群などの変化）を示し、しばしば脳症を併発します。エイズにおけるトキソプラズマ症の脳外局在は、症例の1.5～2%で検出され、最も多くみられるのは眼の損傷（50%）で、炎症反応を伴わない局所性壊死性脈絡網膜炎として現れますが、他の臓器（心臓、リンパ節、骨髄、肝臓、膵臓、泌尿生殖器系など）が侵されることもあります。肺損傷は症例の2%で発生します。

HIVに感染した小児では、この病気は潜伏期に発症します。臨床症状としては、脳炎、眼炎、肺炎、心筋炎、リンパ節炎、そして消化器官の障害が最も多く見られます。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

先天性トキソプラズマ症

妊娠中に感染した場合にのみ発症します。HIV感染女性では、妊娠前に潜伏感染していたウイルスが再活性化する可能性があります。先天性トキソプラズマ症の症例の25～30％は典型的なトキソプラズマ症の症状を示し、その他の症例は潜伏感染です。母親が妊娠中に感染した時期によって、児の先天性トキソプラズマ症は様々な形で発現する可能性があります。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

急性先天性トキソプラズマ症

妊娠後期に感染すると、急性トキソプラズマ症を発症します。重度の中毒、発熱、皮膚発疹、鼻咽頭粘膜の潰瘍、黄疸、浮腫、肝脾腫を伴う重篤な全身性疾患として発症します。その後、トキソプラズマ脳炎を発症します。眼やその他の臓器の損傷が認められます。胎児期に急性型トキソプラズマ症を発症した子どもは、慢性先天性トキソプラズマ症の兆候を伴って生まれる可能性があります。その結果、水頭症、少頭症、痙攣症候群などの脳炎、眼の損傷（小眼球症や無眼球症まで）が見られます。その後、症状は徐々に二次的な慢性型へと移行し、後遺症を残します。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

慢性先天性トキソプラズマ症

慢性先天性トキソプラズマ症（小児および青少年における残存現象）では、中枢神経系および視覚器官に対する残存影響が検出されます：精神的および身体的発達遅延、水頭症、小頭症、麻痺および麻痺、てんかん様発作、小眼球、小角膜、脈絡網膜炎、視神経萎縮、白内障、斜視、眼振。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

トキソプラズマ症と妊娠

トキソプラズマ症の問題の重要性は、妊娠初期の器官形成期における女性の初感染の深刻な結果（胎児死亡、奇形など）を決定づけます。したがって、妊娠を計画しているすべての女性と妊娠中の女性（できれば妊娠初期の女性）は、血清中のトキソプラズマ抗体の有無について検査を受ける必要があります。リンパ節腫脹、倦怠感、単核球症様疾患の症状がある場合にも、この検査は必要です。トキソプラズマ症の発生率が高い地域から来た妊婦、妊娠中に加熱不十分な肉を摂取した妊婦、感染した猫と接触した妊婦も検査の対象となります。

妊婦におけるトキソプラズマ症の既往またはトキソプラズマ原虫による急性感染症の検出は、血清学的検査によって行われます。血清学的検査による血清転換のモニタリングは、通常、2～3週間間隔で2回の検査を実施し、トキソプラズマ抗原に対するIgGまたはIgM抗体価を測定することで行われます。妊娠中の血清学的モニタリングは、1～3ヶ月間隔で実施することが推奨されます。

妊婦においてトキソプラズマ抗原に対するMクラス免疫グロブリンが検出された場合、急性感染が疑われます。この場合の重要な診断ポイントは、トキソプラズマ症の臨床症状の有無（妊娠の数ヶ月前に感染していた可能性があるため）と、動態における血清学的分析結果の取得です。Mクラス抗体の分析結果が陰性で、IgG抗体が2つのペア血清で陽性であるが、力価の変化がない場合は、最近の感染は除外されます。最初の血清でトキソプラズマ抗原に対するIgGおよびIgMの存在が陽性であった女性は、2～3週間後に再検査し、抗体レベルの変化（力価の増減）によって感染の性質を判断します。その後の妊娠中にトキソプラズマ症が活性化するのは、重度の免疫抑制状態（例えば、HIV感染女性）の場合のみです。

小児におけるトキソプラズマ症

子宮内トキソプラズマ症は、母親の一次感染（臨床的に症状が現れる場合も、無症状の場合もある）の結果として発症します。妊娠後半期に一次感染した新生児の子宮内トキソプラズマ症の症状は、生後数ヶ月以内に現れることが多く、神経症状が最も多く見られます。後遺症や再発は、子どもの発達の後期に現れることがあります（脈絡網膜炎、未熟児網膜症、または潜在性症状）。

子宮内発育遅延、水頭症、小頭症、肝脾腫、血小板減少症、肝炎、点状出血などの症状がある場合には、新生児のトキソプラズマ症が疑われます。

さらに、出生時の眼科検査、脳脊髄液分析、脳の CT スキャンの結果が陽性であれば、感染の証拠となる可能性があります。

新生児におけるトキソプラズマ症の血清学的確認は、クラスMの特異的免疫グロブリンの検出による陽性結果で、母親の感染はトキソプラズマ抗原に対するIgMの測定によっても確認されます。クラスMの抗体は胎盤を通過しないことが示されています。特異的IgMの検出には、臍帯血から採取した血清がよく用いられます。ただし、母体血の混入による偽陽性の可能性に留意する必要があります。臍帯血検査で得られた陽性結果はすべて、新生児の静脈から採取した血液サンプルを用いた同様の分析によって検証する必要があります。

したがって、新生児の血清中に特異的IgMが検出された場合、子宮内トキソプラズマ症は検査室で診断されます。ただし、この検査の感度は約80%です。

新生児におけるトキソプラズマIgG抗原の検出においては、これらの抗体は母親から受動感染し、生後6～8ヶ月まで持続することを覚えておく必要があります。この時期以降に血清学的検査で陽性反応が出た場合、特異抗体の存在が示唆され、子宮内感染の可能性が示唆されます。一方、母親に抗体がない場合、児は後天性トキソプラズマ症を発症していると考えられます。

子宮内トキソプラズマ症の診断において、血清学的検査はどれも絶対的な感度を持たないことに留意すべきです。したがって、臨床症状の評価と血清学的検査に加え、臨床材料（胎盤片、臍帯、血液、脳脊髄液など）における寄生虫の検出を含む包括的な診断アプローチが必要です。

新生児期後期および年長児において、発達遅延、視力低下、聴力低下などの症状が1つ以上認められる場合、トキソプラズマ症が疑われることがあります。視覚・聴覚器官の精密検査や脳CT検査による病理学的変化の検出も、感染の証拠となります。血清学的検査で陽性反応が出た場合、感染は先天性または後天性のいずれの場合でも確定診断となります。この年齢層では、他の専門医（眼科医、神経科医など）と共同でモニタリングを行う必要があります。

小児における重度のトキソプラズマ症の評価には以下が含まれます。

• 女性の妊娠歴、病歴（リンパ節腫脹、疲労、単核球症様症状）の分析。
• 胎児の超音波検査結果（ある場合）
• 羊水、前眼房、脳脊髄液等のPCR検査結果（検査が可能な場合）
• 身体検査;
• 視覚器官の詳細な検査。
• 一般的な血液検査;
• 肝機能指標の決定;
• 脳脊髄液検査;
• 脳のコンピューター断層撮影（造影剤使用または非使用）を実施する。
• 血清クレアチニン分析および腎機能検査。
• 母親と子供の血清学的検査を経時的に実施し、抗体価を測定します。