てんかん：治療
最後に見直したもの： 23.04.2024
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[てんかんの薬治療
臭素塩は、最初の有効な抗てんかん剤であった。1850年以来、性的欲求を緩和することによっててんかんの重篤度を減らすことが可能であるという誤った信念に基づいて臭化物が使用されてきた。臭化物は実際に抗てんかん効果を有していたが、毒性があり、60年間でバルビツール酸が実際に導入された時点で使用を中止した。フェノバルビタールはもともと鎮静剤や催眠剤として使われていました。時間の経過と共に、ウサギによって、彼の抗てんかんの可能性も発見された。徐々に現れ始め、化学的誘導体のフェノバルビタールを持っている傾向がある他の抗てんかん薬は、 - 例えば、フェニトインは、1938年に開発され、最初の非鎮静抗てんかん薬となりました。同時に、1950年代に登場したカルバマゼピンは、もともとうつ病や痛みの治療薬として使用されていました。バルプロ酸は最初に溶媒としてのみ使用され、抗てんかん薬として試験された化合物を溶解するために使用されたとき、その抗てんかん特性はまさに発見された。
てんかんの薬物治療の可能性は、実験動物で作られた実験モデルを用いて、例えば最大の電気ショックを用いて試験される。この場合、電気ショックを受けたマウスまたはラットにおいて、強直性痙攣を抑制する薬剤の能力を試験する。この場合、最大の電気ショックから保護する能力は、部分的かつ二次的に一般化された発作における薬物の有効性を予測することを可能にする。この方法の助けを借りて、フェニトインの抗てんかん特性が検出された。
1950年代初め、エトスクシミドの不在（プチマール）の有効性が実証されました。興味深いことに、この薬は最大の電気ショックの影響から保護しませんが、ペンチレンテトラゾール（PTZ）に起因する発作を抑制します。これに関して、ペンチレンテトラゾール発作は、アンチセンス薬の有効性を評価するためのモデルとなっている。痙攣他によって誘導されるてんかん、例えば、ストリキニーネ、ピクロトキシン、アリルグリシン、及びN-メチル-D- acnaptatomは、時々 、てんかんの薬物治療の有効性を試験するために使用されます。薬物が単一の薬剤によって引き起こされる発作に対して保護するが他の薬剤によっては保護しない場合、これは特定のタイプの発作に対するその作用の選択性を示し得る。
比較的最近では、てんかんの治療薬の有効性を試験するために、我々は複雑な部分発作の他のモデルと同様に、手にフィットする発作を使用し始めた。フィット感のモデルでは、脳のより深部に埋め込まれた電極の助けを借りて、電気ショックが加えられます。電気ショックは最初は残った変化を残さないが、数日または数週間にわたって繰り返すと、複雑な放電が持続しやすく、痙攣発作を引き起こす傾向がある。このような状況では、彼らは動物が「傷ついている」と言います（英語の点火-点火、キンドリング）。一時的なてんかんに有用であり得る薬物の有効性を評価するために、キンドーリング発作が使用される。グルタミン酸の類似体であるカイニン酸は、側頭葉の深部構造に選択的毒性効果を有するので、時には一時的なてんかんのモデルを作成するために使用されることもある。ラットおよびマウスのいくつかの系統は、異なるタイプのてんかんのモデルを作製するために役立つ。この点で特に興味深いのは、ラットにおける欠損モデルの作成である。
様々なタイプの発作におけるてんかんの薬物治療の有効性を評価するために異なる実験モデルが使用されるが、実験モデルに対する効果とヒトにおける特定のタイプのてんかんに対する効力との対応は、常に識別されるわけではない。一般に、いくつかの癲癇の実験モデルにおいて、比較的毒性のない用量で有効な薬物は、通常、臨床設定においてより高い有効性を示す。それにもかかわらず、実験モデルに対する薬剤の効果の実証は、それを人で試験するための最初の必要なステップにすぎず、病気の人に安全で効果的であることを保証するものではありません。
抗てんかん薬の開発はいくつかの段階を経ています。最大電気プロシージャを使用して、時代の抗てんかん薬アッセイ - 時代偶然の発見、プリミドンとmeforbarbital - - 時代のシミュレーションfenorbarbitala、フェニトイン臭化物は時代誤った理論、フェノバルビタールを象徴しています。ほとんどの新しい抗てんかん薬は脳の神経化学系に選択的に作用するように開発されている。したがって、ビガバトリンおよびチアガビンは、GABAのシナプス利用能を増加させる。最初はGABAの代謝を阻止し、第2はニューロンおよびグリア細胞におけるGABAの逆捕獲である。ラモトリギンおよびリマセミドの効果は、グルタメート放出の遮断またはその受容体の遮断に部分的に関連する。フェニトイン、カルバマゼピン、バルプロ酸、フェルバメート、ラモトリジンおよび他の薬剤の作用を不活性化は、より長い時間のため閉鎖された後にこれらのチャネルをもたらすニューロンにおけるナトリウムチャネル上の作用と関連しています。この延長は、次の活動電位の不要な急速な軸索生成を防ぎ、放電の頻度を減少させる。
将来的にてんかんを治療する新しい方法の開発は、てんかん発達の原因となる遺伝子およびその産物の知識に基づいていると思われる。遺伝子突然変異の結果として欠けている化合物の置換は、てんかんの抑制のためだけでなく、てんかんの治癒のための条件を作り出すことができる。
てんかんの薬物治療を選択するときは、いくつかの側面を考慮する必要があります。まず、抗てんかん剤を処方すべきかどうかを決める必要がある。したがって、感覚異常または運動機能の低下のみによって現れるいくつかの単純な部分発作は、治療を必要としないことがある。彼らは患者を気にしないと転倒やけがの脅威をもたらさない、と患者が車を運転や危険な機械の近くで作業する必要がない場合でも、欠神発作または複雑部分発作は、治療を必要としない場合があります。また、単一発作がEEG、MRIの変更がない限り、原因不明の全身性強直間代発作を持つ個人の50％として、抗てんかん薬の任命を必要としなくてもよい、二発作の実験室でのテストが行われます。癲癇の第2の症例が生じた場合、抗てんかん治療を開始すべきである。
てんかんの治療は、残りの人生で必ずしも行われるとは限らない。場合によっては、徐々に薬物を取り除くことができます。この少なくとも2〜5年のためのてんかんが存在しない状況で行うことが特に可能であり、患者はMRIで脳の構造的変化ではありません、てんかん活動が着実ために維持するいかなる識別遺伝性疾患（例えば、若年性ミオクローヌスてんかんは、ありませんすべての人生）、覚醒時には、てんかん状態はなく、背景脳波にはてんかん活動はなかった。しかし、これらの状況でさえ、てんかんのための薬物治療の中止後1年以内に発作が再開する3つの機会が1つあります。この点で、抗てんかん剤療法後3ヶ月以内に車を運転しないように患者に指示する必要があります。残念なことに、運転を制限する必要があるため、多くの患者は抗てんかん治療を中止することを躊躇している。
てんかんの薬物治療の基本原則
- 薬物治療を開始するのがどれだけ適切かを決定する。
- 推定される治療期間を見積もる。
- 可能であれば、単独療法に頼ってください。
- 薬物を服用するための最も簡単なスキームを割り当てます。
- 提案された計画に従う患者の準備を支援する。
- てんかんの種類を考慮して、最も効果的な薬を選択してください。
抗てんかん薬を服用するスキームは、スキームが複雑になればなるほど患者は悪くなければならないので、できるだけ単純なものにすべきである。したがって、1日に1回薬を服用する場合、患者は、必要に応じて、1日に2〜3回または4〜3回、薬を服用するよりも、治療レジメンに違反することが少なくなります。最悪のスキームは、異なる時期に異なる薬物を摂取することを含む。てんかん患者の約80％で成功している単独療法は、多剤療法よりも単純であり、薬物の相互作用を回避する。
副作用を避けるために、いくつかの薬物によるてんかんの治療を徐々に開始しなければならない。これらの薬剤の治療用量は、数週間または数ヶ月かけて徐々に選択する - それは、カルバマゼピン、バルプロ酸、ラモトリジン、プリミドン、トピラマート、ビガバトリン、およびフェルバメートで主に懸念しています。同時に、フェニトイン、フェノバルビタールおよびガバペンチンによる治療は、治療用量で開始することができる。治療計画は事前に考慮し、患者およびその親族に書面で与えるべきである。さらに、患者の接触を維持することが重要であり、特に治療開始時に副作用が最も発生する可能性が高い。
薬物の交換は困難な問題になる可能性があります。新薬の用量を徐々に増やすべきである場合、新薬の治療用量に達するまで、最初の治療をキャンセルすることは通常は推奨されない。この予防措置が観察されない場合、患者は移行期間中に発作を経験する可能性がある。このアプローチの負の側面は、2つの薬物の重複作用による毒性効果の可能性の増加である。患者には、一時的な副作用の可能性と、治療の変更中に以前に使用された薬剤の廃止の背景に対するてんかんの出現について警告を受けるべきである。
血液中の薬物の濃度を測定することは治療の調整には有用ですが、この手法は悪用すべきではありません。患者がてんかんおよび薬物の毒性作用の発現を有していない場合、通常、彼の血中濃度を監視する必要はない。2つ以上の薬物を指定する場合、血液中の薬物レベルを測定することは、それらのうちどれが毒性効果を引き起こすかを決定する必要がある場合に有用です。
抗てんかん薬の選択
カルバマゼピンまたはフェニトイン - 部分てんかんで選択薬、バルプロ酸は、主一般化発作好適であるが、抗てんかん薬の血清部分発作でカルバマゼピンよりもやや少ない有効であるが。大部分の抗てんかん薬の有効性は同等であるため、副作用の可能性、使用の容易性および費用に基づいて選択することができる。提示された提言は著者の意見を反映していることを強調すべきである。特定の種類の発作に対するある種の薬物の使用に関するいくつかの勧告は、FDAからの公式承認をまだ受けていない。
部分的なてんかん発作
部分発作の治療のために、カルバマゼピンおよびフェニトインが最も頻繁に使用される。これらの救済策の1つが効果的でない場合は、原則として単独療法として別の治療法を試みるべきです。単独療法にとどまって、時には第三の薬がバルプロ酸を処方されているように。しかし、より頻繁に、何のカルバマゼピンやフェニトインが必要なアクションがありませんでした場合は、バルプロ酸、ガバペンチン、ラモトリジン、トピラマートとビガバトリンとこれらの薬剤のいずれかの組み合わせを適用します。フェノバルビタールおよびプリミドンは、単独療法のためのアジュバントまたは第2選択薬として使用されるが、有意な鎮静効果がそれらの使用と共に起こり得る。フェルバメートは単独療法としても効果がありますが、再生不良性貧血や肝障害の原因となります。
大規模な臨床試験でフェニトインアクション、カルバマゼピン、フェノバルビタールおよびプリミドンを比較4つのすべての資金の有効性は、多くの場合、眠気による研究のうち、患者がプリミドンを取るものの、ほぼ同じであることが示されています。それにもかかわらず、一般に、カルバマゼピンはてんかんに対して最良の制御を提供した。この結果は、別の研究で確認された。
二次性全般性てんかん発作
二次性全般性発作では、部分発作と同じ救済策が用いられる。
欠席
欠勤（プチマール）のために選択される薬剤はエトスクシミドです。強直間代発作とエトスクシミドの有効性の欠如を併せ持つ場合、バルプロ酸が使用される。しかしながら、肝毒性の可能性と比較的高いコストのために、バルプロ酸は単純な欠勤のために選択される薬物ではない。フェニトインもカルバマゼピンも欠損時に有効ではない。さらに、このタイプのてんかんの場合、これらの薬物は悪化を引き起こす可能性がある。欠席時にはラモトリギンが効果的ですが、米国ではこの適応症は正式に登録されていません。ベンゾジアゼピンは全身性発作の治療に有用であるが、鎮静効果および耐性の発達による有効性の低下の可能性のために、それらの使用は限られている。
原発全身性強直間代発作
バルプロ酸は、特にミオクローヌス成分がある場合に、原発性全身性強直間代発作のために選択される薬物である。フェニトイン、カルバマゼピン、フェノバルビタール、ラモトリギンおよびトピラメートもまた、このタイプのてんかんにおいて有効であり得る。
ミオクローヌス発作
ミオクローヌス発作はバルプロ酸によく反応するが、ベンゾジアゼピン、ラモトリギン、トピラメートなどの他の薬物もこの型のてんかんに有効である。
アポトーシス
アポトーシス発作は治療することが困難なことが多い。このタイプのてんかんでは、バルプロ酸およびベンゾジアゼピンが有効であり、例えば、クロナゼパムである。この場合の治療効果は、いくつかの新世代の薬物、特にラモトリジン、ビガバトリンおよびトピラメートを有することもできる。フェルバメートはアトニック性発作に陽性の効果を有するが、その使用は毒性の可能性によって制限される。
てんかんの脳神経外科治療
抗てんかん薬は、患者の70〜80％において有効である。残りの部分は、医薬品を使用するとき発作の良好な制御を達成しないか、許容できない副作用が生じる。発作の良好なコントロールの基準は非常に曖昧です。米国の多くの州では、過去12ヶ月間に少なくとも1回の発作があった場合、患者は運転免許を取得することができません。結果として、発作の良好なコントロールの基準は、1年間欠席することができます。しかし、受け入れ可能なレベルのコントロールはしばしば低く設定されています。たとえば、多くの医師は、1〜2カ月以内に1〜2回の発作が起こると信じています。それにもかかわらず、てんかんの1例でさえ、てんかんの人の生活の質に重大な影響を及ぼす可能性がある。これに関して、てんかんの専門家の任務は、発作発作に関連する制限を適応させ、受け入れるだけでなく、発作をよりよく制御するために医師および患者を治療するという欲求を作り出すことである。
抗てんかん薬による発作を抑制できないてんかん患者は、外科的処置の候補と考えることができる。米国で約10万人のてんかん患者が外科的治療を受けることができると推定されている。米国では毎年数千回の手術しか行われていないので、てんかんの迅速な治療の可能性は十分に活用されていない。50,000米ドルに達することができる操作の高コストは、この治療法の熱意を冷やすことができますが、経済分析は、成功した操作の後、それのコストは5-10年以内に報われることを示しています。人が仕事に戻り、正常な人生を送ることができれば、コストはより早く返済されます。てんかんの外科的治療は補助的な方法であるが、一部の患者では、これがてんかんを完全に排除する最も効果的な方法であると思われる。
てんかんの外科的治療の成功の条件は、てんかん焦点の局在の正確な定義である。手術は、通常、扁桃体、海馬および傍海馬の皮質を含む左右の内側の一時的な構造において生じるてんかんを排除する。二国間の側頭葉切除術は、記憶と再生の両方における欠陥を伴う重度の記憶障害につながるため、両側性の一時的発作では外科的処置は不可能である。外科的治療では、てんかん活動を広げる方法は重要ではない。手術の標的は、てんかんの活動であるてんかん重視の領域です。二次的に一般化された強直間代発作は、それらが由来する焦点が除去される場合にのみ除去することができる。
側頭葉はしばしばてんかんの手術の対象となる。てんかんは大脳半球の他の部分では成功するが、体外手術の標的と量は明確に定義されていない。例外は、海綿状血管腫、動静脈奇形、外傷誘発性瘢痕、脳腫瘍又は膿瘍、脳異形成部としてepilepsiyui引き起こす地層を除去する外科手術です。
側頭葉の手術の可能性を検討する前に、精神発作などのてんかんを模倣する状態を排除することが重要です。この点で、EEGは重要であり、これはてんかん重視の局在化を助けることができる。間質のピークは焦点の局在を示しているかもしれないが、てんかん発作の発症時に記録された電気活動ほど重要ではない。この理由から、外科的処置が予定されている患者は、通常、いくつかの典型的な発作（通常、抗てんかん薬はこの期間中に中止される）を記録するために、入院患者の設定においてビデオ脳波モニタリングを提供される。外科的処置の予後は、すべての発作が側頭葉の前部または中部の同じ焦点内で起こる場合に最も有利である。
術前検査のもう一つの重要な部分は、発作を引き起こす可能性のある疾患を排除するために、また、中間葉性硬化症を特定するために行われるMRIである。mesotemporal硬化症は、常にMRIで検出することはできませんが、その兆候の存在は、てんかんの源である側頭葉であるという事実に有利な議論です。
ポジトロン放出断層撮影法（PET）は、脳におけるグルコース利用の測定に基づいている。最初に、患者に11C-フルオロデオキシグルコースを静脈内注射し、これを脳細胞に蓄積させる。陽電子同位体は、放射性医薬品が侵入した脳内のあらゆる場所で崩壊する。トモファクティック技術は、放射性グルコースの分布の画像を得るために使用される。発作間期に側頭葉にてんかん焦点を有する患者の約65％は、反対側よりもグルコースをより少なく蓄積する。部分的な適合の間にPETが行われる場合、癲癇焦点は反対側の類似の脳ゾーンよりも多くのグルコースを吸収する。
神経心理学的研究は、通常、通常、右半球に損傷を反映ドミナント（通常は左）半球の敗北、又はパターンを認識する能力、および個々の形態を反映し、口頭の球に違反を同定するために行われます。個人的特徴の研究も有用であり、このグループの患者では非常に一般的であるうつ病を診断することができます。術後の心理社会的リハビリテーションは、癲癇を軽減することに加えて、その目標も生活の質を改善することであるため、治療の全体的な成功に不可欠である。
Val試験は、頸動脈内アモバルビタール試験とも呼ばれ、外科治療の予定があるてんかん患者の言語と記憶の機能を局所化するために行われます。大脳半球の1つの機能は、アモバルビタールを頸動脈に挿入することによってオフにされる。薬物投与の5〜15分後、口頭および筋肉機能が検査される。原則的には、操作は側頭葉優位（に関する音声機能）半球上で実行することができますが、新皮質の除去は、サブドミナントの半球上の介入よりもはるかに慎重に扱われるべきです。頸動脈の1つに注射した後の全身健忘は危険な信号であり、手術後の重度の記憶障害の可能性を示している。
一部の患者では、外科的治療を受けているにも関わらず、EEGモニタリングを行っても、表面電極の助けを借りててんかん焦点を明確に定位することは不可能である。これらの症例では、脳の部分に電極を埋め込んで、てんかん活動を引き起こすと思われる侵襲的処置、または脳表面に直接的に格子状または細片状の特殊電極を配置する方法が示されています。これらの電極の助けを借りて、それらの機能を決定するために脳の個々の部分の電気刺激を行うこともできる。このほぼ英雄的な手技は、てんかん焦点が音声または感覚運動ゾーンに近接して位置し、その境界が非常に正確に決定されなければならない場合に使用される。電極は、通常、1週間放置され、手術中に取り除かれる。脳の表面に配置された電極アレイの助けを借りなければならないのは少数の癲癇患者だけであるが、約10〜40％の患者は脳の電気的活動を記録するために侵襲的な方法を必要とする。
てんかんの手術的治療は、約75％の症例において成功している。抗てんかん薬の廃止を伴う患者を、通常1年以内に完全に治癒することが可能である。しかし、一部の患者は、抗てんかん薬の服用を継続することを好む。てんかんがないにもかかわらず、いくつかの薬物療法の必要性があるかもしれません。それにもかかわらず、外科的介入の成功は必ずしも絶対的なものではない。一部の患者は、オーラ（単純な部分発作）またはよりまれにはより詳細な発作を時には再発することがあります。約25％の患者では、通常、その間にてんかん焦点が完全に除去できないという事実または多発性発作のために、手術は効果がない。
部分的な側頭葉切除に加えて、他の手術的介入が行われるが、それほど頻繁ではない。脳梁の切除（collosotomy、一般に "脳の分割"手術として知られている）は、左右の半球を結ぶ主要繊維束を横断することからなる。この操作はてんかんの排除に至ることはほとんどありませんが、発作の発症を遅らせ、急速な一般化を防ぎ、発作の可能性から身を守る機会を患者に与えます。それゆえ、発作時の損傷を避けるために、そしてそれらを排除しないために、主にCollosotomyが行われます。
Hemisferectomyは大半の半球の大部分を除去することからなる。この急進的な処置は、局所半球傷害が何年にもわたって進行する、重度の半球傷害またはラスムッセン脳炎を有する個体（通常は小児）において行われる。手術後には、子供が片麻痺に陥るが、将来10年前に手術を行うと、原則として機能回復が良好である。これらの子供たちは、通常、手にわずかな厄介さとわずかな跛行しかありません。
てんかんの外科的処置は、てんかんの診断が疑わしいことがなく、発作が集中しており、てんかん重視がおそらく側頭葉の1つに位置している患者に示される。患者は手術のための適切な動機を持っていなければならない。てんかんの減少が生活習慣の重大な変化につながる場合にのみ実施される。同時に、症例の約2％で観察される重篤な合併症の可能性について患者に知らせるべきである。外科的治療は、薬物療法が効果的でない場合にのみ頼りにされる。しかしながら、薬物治療の無効性の基準は、抗てんかん薬のスペクトルの拡大に伴って変化する。以前は、患者がフェニトイン、フェノバルビタールおよびカルバマゼピンを用いててんかんを抑制することができなかった場合、彼は外科的介入の候補者とみなされた。新薬群全体の出現により、患者はこれらのすべての薬物によって試験された後にのみ、手術に付託されるべきであるという疑問が生じる。これには5〜10年かかりますので、今回は延期することをお勧めしません。実際にカルバマゼピンまたはフェニトインに反応しない複雑な部分発作を有するほとんどの患者は、新薬の1つの添加によって助長され得るが、必ずしも発作の完全な排除につながるとは限らない。ほとんどのてんかん専門医は現在、新薬のうち1つまたは2つだけを試してから、患者を手術に呼ぶことを推奨しています。
てんかんのケトジェニックダイエット
20世紀の初めに、断食の間にてんかん症例が減少することが指摘された。ケトン生成食は、飢餓状態で生化学的変化をシミュレートするように設計されている。それは、消費された食品中の脂質およびタンパク質の含有量が低いために、炭水化物の脳を奪うことを含む。生化学的変化の結果として、脳はてんかんに対してより抵抗性になる。多くの場合に達成されるケトン生成食の効果は、広く宣伝されているが、ほとんどの患者において改善に至らない。研究によると、ケトン生成飼料は、秋の発作（強壮または強直発作）および思春期後の発作の効果が低い12歳未満の小児においてより有効であることが示されている。ダイエットへの部分的な遵守は効果的ではありません。成功を達成するためには、すべての必要条件を厳守しなければなりません。長期的な食事の安全性は確立されていません。それは、血液中のトリグリセリドおよびコレステロールのレベルの上昇をもたらし、成長を阻害し、骨の脱石灰化をもたらす可能性がある。いくつかのケースでは、良い効果で、食事は2年後にキャンセルすることができます。食餌は、抗てんかん薬の使用と組み合わせることができるが、唯一の治療方法として使用することもできる。経験豊富な医療従事者の監督下で食事をすることは、この治療方法の適用のために不可欠な条件である。
てんかん治療のための生物学的フィードバック
てんかんの治療のために様々なバイオフィードバックオプションを使用する試みが繰り返し行われている。最も単純な形態では、患者が筋肉の緊張または体温を制御するのを助けるために特別な装置が使用され、これはてんかんの一部の患者に有用であり得る。バイオフィードバックの別の形態は、患者のEEG特性の一部を変更するように患者を訓練するためにEEGの使用に基づいている。バイオフィードバック法は無害であるが、制御された臨床試験でその有効性は証明されていない。