特発性炎症性多発神経炎に関する現在の理解
最後に見直したもの： 07.07.2025
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現在、医療現場では約100種類の多発性神経障害が検討されています。特発性炎症性多発神経障害は多発性神経障害の中でも稀な形態であるため、これらの疾患について理解し、正しく診断し、そして何よりも迅速かつ適切な治療を行うことが非常に重要です。なぜなら、これらの疾患はほとんどの場合進行性であり、必ず障害を生じ、場合によっては死に至るからです。
特発性炎症性多発神経炎は、末梢神経線維の抗原に対する自己免疫攻撃の発生に関連する、末梢神経系の異質性疾患群であり、その原因は未だ解明されていません。自己免疫過程の特性に応じて、急性、亜急性、慢性に分類されます。自己免疫攻撃を引き起こす抗原の種類に応じて、脱髄性または軸索性、対称性または非対称性といった病型に分類されます。
ギランバレー症候群
ギラン・バレー症候群（GBS）は、特発性炎症性多発神経炎の最も顕著な例の一つです。ギラン・バレー症候群の発症率は人口10万人あたり年間1～2例で、男性に多く見られ、15～35歳と50～75歳の2つのピークが見られます。
ギランバレー症候群の枠組みでは、急性炎症性脱髄性多発神経炎（AIDP）（発生頻度は85%以上）、急性運動軸索性ニューロパチー（AMAN）（3%）、その変異体である急性運動感覚軸索性ニューロパチー（AMAN）（発生頻度は1%未満）、および症例の約5%を占めるミラーフィッシャー症候群が区別されます。
ギランバレー症候群の原因は何ですか?
ギラン・バレー症候群の病因において、末梢神経組織の抗原に対する自己免疫反応が重要な役割を果たしています。この疾患の最初の症状が現れる1～6週間前に、患者の60%以上に呼吸器系または胃腸系の感染症の兆候が見られます。しかし、ギラン・バレー症候群の最初の兆候が現れる頃には、先行する感染症の症状は通常、治まっています。誘発因子は、A型およびB型インフルエンザウイルス、パラインフルエンザ、エコーウイルス、コクサッキーウイルス、B型肝炎、麻疹、カンピロバクター・ジェジュニです。ギラン・バレー症候群とサイトメガロウイルス（症例の15%）、エプスタイン・バーウイルス（症例の10%）、マイコプラズマ肺炎（症例の最大5%）の間には、一定の関連性が確立されています。以前の感染症は、明らかに自己免疫反応を引き起こす誘発因子として作用しています。ワクチン接種（インフルエンザ、ただし頻度は低いが狂犬病、麻疹、おたふく風邪、風疹）、外科的介入、輸血も誘因となる可能性があります。ギラン・バレー症候群の症例は、リンパ肉芽腫症などのリンパ増殖性疾患、全身性エリテマトーデス、甲状腺機能低下症、ヘロイン中毒の患者で報告されています。
ギランバレー症候群の症状
ギランバレー症候群は、四肢の全般的な脱力と疼痛で急性に発症します。筋力低下は、脚の遠位部または近位部から始まり、上行方向に進行します。数日（まれに数週間）以内に、深部弛緩性四肢麻痺が発生し、ときには腱反射の減弱を伴う麻痺、筋緊張低下がみられます。両側性前麻痺、動眼神経障害、球麻痺が起こる可能性があります。症例の3分の1で呼吸筋の脱力が発生します。患者の約3分の1で、表面の知覚と関節筋の感覚が低下します。病気の後期には、筋萎縮が発生します。ギランバレー症候群の症例の50％で重度の疼痛症候群が発生します。症例の10～20％では、一過性の尿閉の形で括約筋障害が発生しますが、これは病気の発症から最初の数日ですぐに消失します。ほぼすべての患者は自律神経障害を患っており、これが患者の突然死の考えられる原因の一つである可能性があります。
ギランバレー症候群は、神経症状の進行（2〜4 週間）、安定またはプラトー（2〜4 週間）、数か月から 1〜2 年続く回復という 3 つの期間からなる典型的な単相性の経過を示します。
効果的な治療法を適時に使用することで、病気の自然経過を短縮し、致命的な結果の数を減らすことができます。
ギランバレー症候群を認識するには？
この疾患は臨床像と追加の検査方法に基づいて診断されます。腰椎穿刺と後頭穿刺の両方で、髄液中のタンパク質と細胞の分離と高タンパク質濃度（最大3～5g/L、時には最大10g/L）が認められることが、この疾患の特徴と考えられています。
ギラン・バレー症候群の客観的診断法として、現在最も感度の高い方法は筋電図（EMG）検査です。EMG検査では、感覚神経線維および運動神経線維の伝導速度の低下、あるいは筋萎縮と並行して進行する脱神経および軸索死の兆候が明らかになります。これらの兆候は通常、予後不良を示唆します。
ギラン・バレー症候群の診断基準は、1978年に米国神経学会の特別グループによって初めて策定されました。その後、数回の改訂が行われましたが、根本的な変更はありませんでした。最新の公式基準は1993年にWHOによって提案されました。
ギランバレー症候群の診断に必要な兆候：2本以上の四肢の進行性の筋力低下、腱反射消失。
ギランバレー症候群の診断を裏付ける特徴：数日または数週間（最大 4 週間）にわたる症状の悪化、進行停止後 2 ～ 4 週間で回復が始まる、症状が比較的対称的、軽度の感覚障害、頭蓋神経の障害（多くの場合、両側の顔面神経）、ほとんどの患者で良好な回復、発症時に発熱がないものの、発熱があってもギランバレー症候群の可能性を否定できない、自律神経機能障害、脳脊髄液（CSF）の変化：高タンパク質含有量で細胞数は正常またはわずかに増加（1 mm 3あたり 10 個以下）
診断に疑問を投げかける兆候：運動障害の顕著で持続的な非対称性、持続的な括約筋機能不全、発症時の括約筋障害の欠如、脳脊髄液中の単核白血球および多形核白血球の 50 個以上存在、明らかな感覚障害のレベル。
ギランバレー症候群の鑑別診断は、筋無力症、中毒性多発神経炎、低カリウム血症、ボツリヌス中毒、ジフテリア、ヒステリー、ポルフィリン症、椎骨脳底動脈領域の急性脳血管障害、脳幹脳炎、およびエイズと合わせて行う必要があります。
ギランバレー症候群はどのように治療されますか？
ギランバレー症候群の急性期は、たとえ軽症であっても、すぐに入院が必要な緊急疾患とみなされます。ギランバレー症候群の治療は、特異的な治療法と非特異的な治療法に分けられます。ギランバレー症候群の具体的な治療法としては、プログラム血漿交換療法やクラスGの免疫グロブリンによる静脈内パルス療法などが挙げられ、これらの治療法は、古典的なギランバレー症候群だけでなく、ミラーフィッシャー症候群などのその変異型にも有効です。血漿交換療法は、1日おきに3～5回、約1容量の血漿（40～50 ml/kg）を補充する療法です。ギランバレー症候群の代替治療法として、クラスGの免疫グロブリンによる静脈内パルス療法があります。標準的な治療法は、患者の体重1kgあたり0.4gを5日間毎日投与することです。同じ用量をより速い投与計画で投与することも可能です。1日1g/kgを2日間に分けて投与します。ランダム化盲検比較試験のデータによると、血漿交換療法と免疫グロブリンの静脈内投与は、ギラン・バレー症候群の重症例の症状改善に同等の効果を示しました。これらの方法を併用しても、追加の効果は得られませんでした。
ギランバレー症候群におけるコルチコステロイドの有効性は 6 件のランダム化試験で研究され、これらの薬剤の使用は不適切であると結論付けられました。
ギラン・バレー症候群を発症した患者には、病状が回復してから少なくとも6～12ヶ月間は予防的治療を続ける必要があることを伝えるべきである。身体的負担、低体温、過度の日光曝露、アルコール摂取は避けるべきである。また、この期間中はワクチン接種も避けるべきである。
急性/亜急性特発性感覚神経障害（ガングリオン症）
急性／亜急性特発性感覚神経症（ガングリオパチー）は、脊髄神経節のびまん性炎症性病変を伴う稀な疾患です。この疾患の臨床像は、失調性、痛覚過敏性、混合性の3つの型に分けられます。
失調型は、知覚異常、しびれ、運動協調障害、不安定性（眼を閉じると不安定性が増す）を特徴としますが、筋力は維持されます。診察では、振動覚、関節筋感覚の低下、感覚失調、ロンベルクテストにおける安定性の低下（眼を閉じると不安定性が増す）、偽アテトーゼ、反射低下および無反射が認められます。
痛覚過敏型は、感覚異常、神経障害性疼痛として現れ、検査により、疼痛および温度感受性の低下、自律神経機能障害（発汗障害、起立性低血圧）が明らかになります。
混合形式は、上記の 2 つの形式の機能を組み合わせたものです。
この病気は急性期に発症することが多く、神経症状は数日かけて増強しますが、より緩やかな亜急性期（数ヶ月かけて症状が増強する）も見られます。神経症状が増強する時期の後は病状の安定化期が続き、場合によっては症状が部分的に改善することもあります。しかし、ほとんどの場合、持続的な神経学的欠損が残り、徐々に増強していきます。
感覚線維の検査として筋電図検査を実施すると、活動電位の振幅低下または消失が認められます。運動線維の検査では病理学的変化は認められません。針筋電図検査でも病理学的変化は認められません。
この病態の治療においては、早期治療開始が極めて重要です。免疫療法として、コルチコステロイド（プレドニゾロン1～1.5 mg/kg/日）を2～4週間毎日経口投与し、その後減量して隔日投与に移行します。あるいは、メチルプレドニゾロン1gを点滴静注で5日間投与し、その後経口プレドニゾロンに減量します。コルチコステロイドは、静注免疫グロブリン製剤または血漿交換療法と併用することも可能です。適切な対症療法と患者のリハビリテーションが非常に重要です。
亜急性炎症性脱髄性多発神経炎（SIDP）は、4～8週間にわたって神経症状が悪化する症例で診断できますが、その病理学的分類は最終的に確定していません。SIDPは男性に多く見られ、対称性の運動感覚性多発神経炎を特徴とし、孤立性の運動性多発神経炎は比較的稀です。筋電図検査では脱髄の兆候が認められます。髄液検査では、タンパク質と細胞の分離が認められます。コルチコステロイド（プレドニゾロン、1～1.5 mg/kg/日）の早期投与は良好な結果をもたらします。重症の場合は、コルチコステロイドと静注免疫グロブリン、血漿交換療法、細胞増殖抑制剤の併用療法が用いられます。治療期間は、神経症状の退縮または安定度によって評価されます。
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎（CIDP）は、病因および臨床症状においてギランバレー症候群に類似する自己免疫疾患ですが、経過は異なります。CIDPは着実または段階的に進行する経過をたどり、寛解を挟んだ増悪期を繰り返す形で発症します。症状は発症後2ヶ月以上経過してから最大になります。発症率は人口10万人あたり1～2例で、男性の方がわずかに多く見られます。発症の平均年齢は45～55歳です。ギランバレー症候群（GBS）とは異なり、発症または再発に先立って感染が起こることは稀で、遺伝性の免疫遺伝因子がより重要な役割を果たします。CIDP患者では、HLA遺伝子（DRw3、Dw3、B8、A1、Aw30、Aw31）がより多く検出されます。
CIDPは徐々に、あるいは亜急性期に発症し、その後、進行性、再発性、あるいは慢性の単相性の病態を呈します。CIDPの病期（進行性、再発性、単相性）は、個々の患者において病状の経過中に変化することはありません。症状の重症度と病状の重症度は、CIDPの病期によって異なる場合があります。
ほとんどの場合、この病気は四肢末端部の感覚運動障害から始まります。筋力低下が主な症状です。その後、四肢末端部またはびまん性四肢麻痺が出現し、通常は左右対称となります。びまん性の筋緊張低下と四肢深部反射の消失が特徴的です。病状が長期化すると、中等度のびまん性筋萎縮が現れ、四肢末端部でより顕著になります。
感覚障害（知覚異常、知覚過敏、過敏症、「靴下型」または「手袋型」の痛覚過敏）も、病気の増悪期には増加しますが、臨床的に明らかになることはありません。重度の疼痛症候群はまれです。
まれに、脳神経が影響を受けることがあります (最も頻繁に影響を受けるのは顔面神経と球脳神経)。これは常に CIDP の活動を示します。
CIDPのほとんどの症例では、栄養障害が観察されます。患者の4分の1に手の姿勢性運動性振戦が現れますが、これは回復後に消失しますが、病気が再発すると再び現れることがあります。
CIDP 患者のほぼ半数では、磁気共鳴画像検査により脳内に脱髄巣が見つかりますが、ほとんどの場合は無症状のままです。
GBSと同様に、主な診断基準は反射消失（進行性対称性の筋力低下）と髄液中のタンパク質-細胞分離（タンパク質含有量が非常に高い）です。筋電図検査では、軸索の障害や1つ以上の伝導ブロックが明らかになることが多く、また、重症度と罹病期間に応じて、筋肉の様々な程度の脱神経も明らかになります。患者には包括的な検査が必須であり、臨床的、生化学的、ウイルス学的パラメータ（またはマーカー）、ガングリオシドGM1およびミエリン関連糖タンパク質に対する抗体の検査が必須です。
CIDPの予後：10%の症例で患者が死亡し、25%の症例で寝たきりまたは車椅子生活が続きますが、約60%の症例では移動能力が維持され、仕事に復帰できます。再発は5～10%の症例で観察されます。
適切な免疫療法により、CIDP患者の70～90%で改善が見られますが、治療における最大の課題は、得られた良好な効果を維持することです。主な治療法としては、コルチコステロイド、非ステロイド性免疫抑制薬、静脈内免疫グロブリン、血漿交換療法などが挙げられます。
CIDPの治療において、特に軽度から中等度の症状の場合、コルチコステロイドは第一選択薬です。治療は、プレドニゾロンを1日1回朝に1～1.5 mg/kg（通常は80～100 mg/日）投与することから始まります。良好な効果が得られた後（通常は約1か月かかります）、徐々に投与量を減らし、1日おきに1～1.5 mg/kgの投与に切り替えます（この間、2週間ごとに10 mgずつ減量します）。8～10週間後に症状がさらに改善または安定したら、さらに減量を開始します。CIDP患者の管理における代替療法としては、筋力が正常化するまで（最長6か月）、指定された用量のプレドニゾロンを継続して服用する方法があります。その後、2～3週間ごとに5 mgずつ減量し、1日おきに20 mgまで減量し、さらに2～4週間ごとに2.5 mgずつ減量します。再発を防ぐため、維持量（5～10mgを隔日投与）を数年間維持します。効果が見られない場合は、コルチコステロイドの投与を早期に中止します。
場合によっては、メチルプレドニゾロン 1000 mg を 200 ml の生理食塩水または 5% ブドウ糖溶液に溶かして 3 ～ 5 日間静脈内投与するパルス療法から治療を開始し、その後 4 ～ 6 週間ごとに繰り返すことができます。
血漿交換療法の有効性は、2つの二重盲検プラセボ対照試験で実証されています。一時的な臨床的改善が認められます。現在、血漿交換療法の長期使用に関する経験はありません。比較試験では、静脈内免疫グロブリン療法と血漿交換療法の有効性はほぼ同等でした。良好な効果が得られた場合、それを維持するためには、1日50mgのプレドニゾロンを追加した血漿交換療法が必要であり、これにより血漿交換療法の必要性を軽減することができます。
CIDPにおける静脈内免疫グロブリンの有効性は、複数のプラセボ対照試験で実証されています。初回投与量は0.4 g/kg/日で、5日間投与します。効果が認められた場合は、患者を動的にモニタリングし、免疫グロブリンの再投与は行わないでください。症状の二次的悪化が認められた場合は、病状が安定するまで静脈内免疫グロブリンによる治療を繰り返すことが推奨されます（症状の重症度に応じて、規定の1日投与量を2～4週間に1回投与します）。再発が頻発する場合は、プレドニゾロン0.5 mg/kg/日の少量投与または細胞増殖抑制剤の追加投与が推奨されます。
細胞増殖抑制薬はCIDPに長期間処方されており、コルチコステロイドの禁忌がある場合でもコルチコステロイドの使用を避けることができます。細胞増殖抑制薬は単剤療法として使用されることは稀で、血漿交換療法や免疫グロブリンの静脈内投与と併用されることが多いです。
治療的運動、マッサージ、整形外科用装置などの積極的なリハビリテーションは、患者の機能回復を早めるのに役立ちます。
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多巣性運動神経障害
多巣性運動神経障害（MMN）は、運動線維の選択的脱髄を基盤とし、主にランヴィエ絞輪部におけるミエリンに対する自己免疫攻撃によって引き起こされます。病理学的には、多巣性運動神経障害は脱髄と再髄鞘形成の兆候を示し、「タマネギ頭」の形成、そして時には軸索の変性と再生を伴います。
多巣性運動神経障害は、主にあらゆる年齢層の男性に発症しますが、最も多く見られるのは40～45歳です。臨床的には、四肢の進行性非対称性筋力低下を特徴とし、感覚障害は全くないか、ごくわずかです。大多数の患者において、筋力低下は遠位部に現れ、脚よりも腕に顕著です。近位部または下肢の筋力低下がより顕著な症例はわずか10%です。筋萎縮はしばしば認められますが、疾患の初期段階では認められない場合もあります。線維束性収縮と痙攣は75%の症例で観察され、ミオキミアが生じる可能性があります。ほとんどの患者において、麻痺筋からの腱反射は減弱または消失しており、反射の非対称性につながることがよくあります。まれに、反射が正常または亢進している場合があり、多巣性運動神経障害と筋萎縮性側索硬化症（ALS）を鑑別する必要があります。脳神経および呼吸筋を支配する神経が影響を受けることは極めてまれです。
病気の進行は緩やかですが、自然に治まることもあります。
この疾患の電気生理学的マーカーは、感覚線維における伝導は正常であるものの、運動線維における多巣性の部分伝導ブロックの存在です。多巣性運動神経障害を診断するには、少なくとも2本の神経において、かつ神経圧迫が頻繁に生じる部位以外において伝導ブロックを確認する必要があります。伝導ブロックは、前腕レベルの手の神経で確認されることが多く、肩や腋窩部で確認されることはまれです。伝導ブロックに加えて、脱髄の他の兆候がしばしば確認されます。針筋電図検査では、二次的な軸索変性を背景に、脱神経の兆候が検出されます。
髄液検査では、タンパク質のわずかな増加が認められ、患者の3分の2では血中クレアチンホスホキナーゼ値が2～3倍に上昇します。患者の40～60%では、ガングリオンチオシド（主にGM1）に対するIgM自己抗体の高力価が血中に認められます。しかし、この基準は多巣性運動神経障害の診断には信頼性が低く、ALSとCIDPの両方で中等度の抗体価の上昇が認められます。
多巣性運動神経障害の治療に選択される薬剤は、静脈内免疫グロブリンとシクロホスファミドです。コルチコステロイドと血漿交換療法は良好な治療効果を示しません。免疫グロブリンは0.4 g / kgの用量で5日間静脈内投与されますが、代替療法として0.4 g / kgを週1回、6週間投与することもできます。2～4週間で筋力の増加という形で効果が認められ、その後は免疫グロブリンを0.4～2 g / kgの用量で月1回投与します。早期治療により筋力の良好な回復が認められ、筋萎縮を伴う長期的な麻痺は安定した状態を維持します。
多巣性後天性脱髄性感覚運動神経障害（MADSN）は、運動神経だけでなく感覚神経も侵す多巣性運動神経障害とCIDPの両方の特徴を併せ持ち、病変の多巣性非対称性がCIDPと異なる特徴を持つ。罹患率は主に男性で、上肢遠位部の損傷から始まり、長期にわたり非対称性が持続する。感覚神経の障害は、侵された神経の神経支配領域における疼痛症候群および知覚異常の発現として現れる。腱反射は減弱または完全に消失するが、侵されていない筋では完全に残存する。
この病気は数か月かけて急速に進行し、重大な機能障害と患者の障害を引き起こします。
筋電図検査では、伝導障害や脱髄の徴候が認められ、感覚神経活動電位の振幅が消失または低下していることが分かります。一部の患者では、血中にガングリオシドに対する抗体が検出されます。
治療では、CIDPの治療と同じ用量のコルチコステロイドと静脈内免疫グロブリンが第一選択薬となります。これらの薬剤が効果を発揮しない場合は、シクロホスファミドが適応となります。
OL・ペレホワ准教授。ハリコフ医学大学院教育アカデミー // 国際医学ジャーナル - 第4号 - 2012