特発性線維性肺胞炎 - 診断

検査データ

1. 血液検査（一般） - 赤血球数とヘモグロビン値は通常正常ですが、重度の呼吸不全を発症すると、赤血球増多症が出現し、ヘモグロビン値が上昇します。患者の25%では、軽度の正色素性貧血が認められる場合があります。白血球数は正常または中等度増加ですが、急性期には白血球組成の左方シフトが観察されます。赤沈値の上昇が特徴的で、炎症過程の活性が高い場合に最も顕著になります。
2. 一般的な尿検査では、顕著な変化は認められません。代償不全性肺心疾患の進行に伴い、中等度のタンパク尿と顕微鏡的血尿が検出されます。
3. 血液生化学検査では、血中セロムコイド、ハプトグロビン、α2グロブリンおよびγグロブリンの増加が認められます（これらの指標は病態の活性を反映しています）。また、肺胞マクロファージおよび2型肺胞上皮細胞を起源とするLDH濃度の上昇も特徴的です。LDH濃度は肺における病態の活性と相関しています。

特発性線維性肺胞炎の活動性の重要なマーカーは、血清中のサーファクタント糖タンパク質 A および D のレベルの上昇であり、これは肺胞毛細血管膜の透過性の急激な増加によるものです。

非代償性肺心疾患の発症に伴い、ビリルビン、アラニンアミノトランスフェラーゼ、およびガンマグルタミルトランスペプチダーゼの血中濃度が中程度に上昇する可能性があります。

4. 免疫学的血液検査 - 特徴的には、T細胞抑制リンパ球数の減少とT細胞ヘルパー数の増加、免疫グロブリンおよびクリオグロブリンの全身濃度の上昇、リウマチ因子および抗核因子の力価の上昇、抗肺抗体の出現の可能性、循環免疫複合体の出現などが認められます。これらの変化は、自己免疫過程の強度および肺間質の炎症を反映しています。

近年、血中ムチン抗原の測定が大きな重要性を帯びています。ムチン抗原は、肺間質における炎症の強度と自己免疫プロセスの重症度の両方を反映するからです。ムチンは、上皮細胞（肺胞上皮細胞を含む）の「接着」、一体化、そして単層形成を担う表面糖タンパク質です。血中ムチン濃度は、2型肺胞上皮細胞の過形成および肥大、そしてムチン産生機能の亢進を反映しています。さらに、ムチンは気管支上皮の杯細胞と粘膜下層の腺の分泌細胞によって産生されます。ムチンは、病理学的プロセスの活性と自己免疫反応の重症度のマーカーです。特発性線維性肺胞炎では、血清中にムチン抗原SSEA-1、KL-6、3EG5が検出されます。

5. 気管支洗浄液（気管支洗浄中に得られる）の研究では、好中球、好酸球、リンパ球、肺胞マクロファージの数が大幅に増加し、プロクリティック酵素エラスターゼおよびコラーゲナーゼの活性が増加し（特発性線維性肺胞炎の後期には、タンパク質分解活性が低下する可能性がある）、免疫複合体およびIgGの含有量が大幅に増加していることが示されています。

好中球と好酸球の共生と顕著なリンパ球増多は、活動性肺胞炎の特徴です。気管支洗浄液中の顕著な好酸球増多は、予後不良でグルココルチコイド治療への反応が悪い患者で観察されます。喫煙は気管支洗浄液の細胞学的組成に影響を与え、喫煙者は非喫煙者と比較して、肺胞マクロファージ、好中球、好酸球の数が有意に多くなります。

気管支洗浄液中の脂質および一部のタンパク質の測定は、サーファクタントの合成と機能を反映しており、非常に重要です。以下の変化が明らかになりました。

• リン脂質の全体的なレベルが低下する（レベルが低いほど予後は悪くなる）
• 総リン脂質の分画組成が変化する（ホスファチジルグリコールとホスファチジルイノシトールの比率が減少する）。
• タンパク質サーファクタントAの含有量が減少する（この兆候は肺胞炎の活動と相関する）。

特発性線維性肺胞炎における炎症過程の活性は、気管支洗浄液中の以下の成分の高濃度によっても証明されます。

• ムチン抗原 KL-6 - 肺胞細胞2型の分泌産物;
• プロコラーゲン3ペプチダーゼ（線維芽細胞から分泌される）
• エラスターゼ（好中球細胞によって生成される）
• ヒスタミンおよびトリプターゼ（肥満細胞の脱顆粒中に放出される）
• アンジオテンシン変換酵素（内皮細胞によって産生される）
• フィブロネクチンとビトロネクチン - 細胞外マトリックスの成分。

6. 喀痰検査 - 顕著な変化なし。慢性気管支炎が加わると、好中球数が増加します。

機器研究

特発性線維性肺胞炎の最も重要な診断法は胸部X線検査です。主に肺の下部に両側性の変化が認められます。

MM Ilkovich (1998) は、特発性線維性肺胞炎における放射線学的変化の 3 つの亜型を特定しています。

• 肺の間質組織への主な損傷（壁内変異）
• 肺胞への主な損傷（剥離型）
• 「蜂の巣状肺」に対応するX線写真。

間質組織の損傷が優勢な変異型は、疾患の初期段階では、「すりガラス状」の肺の透明度の低下、肺下葉の容積の若干の減少、肺根構造の縮小、肺胞パターンの網状変形、気管支周囲血管周囲カフ様変化を特徴とする。IFAが進行するにつれて、肺胞パターンの粗い糸状化と再構築を背景に、直径0.5～2cmの円形嚢胞状隆起（「蜂巣肺」）が出現する。特発性線維性肺胞炎の後期には、気管拡大や気管の右偏位が生じる可能性がある。

肺胞の損傷が主な変異型（剥離型）は、さまざまな重症度と範囲の両側浸潤性黒色化を特徴とします。

肺高血圧症が発症すると、肺動脈の主枝が拡張します。

ジョンソンら（1997）は、以下の放射線学的徴候が特発性線維性肺胞炎の最も特徴的な所見であると考えています。

• 境界明瞭な結節性線状陰影（51％）
• 「蜂の巣状肺」型の変化（15％）
• 「すりガラス」タイプの変化（5％）

肺のコンピュータ断層撮影は、特発性線維性肺胞炎における肺の損傷を診断するための非常に有益な方法であり、従来の胸部X線検査では検出されない病気の段階で肺間質の変化を検出することができます。

肺のコンピュータ断層撮影における特発性線維性肺胞炎の最も特徴的な兆候は次のとおりです。

• 肺胞間および小葉間隔の不均一な肥厚（肺の網状化のパターンで、肺の胸膜下および基底部で最も顕著）
• 「すりガラス」型肺野の透明度の低下（この徴候は、肺胞壁や間質の最小限の肥厚、または細胞、体液、残渣による肺胞の部分的な充満で明らかになる）
• 直径2～20mmの肺胞の形で「蜂の巣状肺」の兆候（症例の90％で検出）がみられる（胸部X線検査よりもかなり早期に検出される）。

血管肺造影検査 - 特発性線維性肺胞炎患者の肺血流状態を判定することができます。肺動脈中枢枝の拡張、末梢の狭窄と不明瞭な輪郭、動脈相の血流低下、急速な動静脈シャント領域の存在、静脈床の造影増強などが明らかになります。

放射性ガリウムを用いた肺シンチグラフィー検査は、肺胞炎の活動性を判断するための検査法です。この同位体は炎症によって変化した組織に集中しているからです。ガリウムは、活動性肺胞マクロファージの膜にのみ発現しているトランスフェリン受容体に結合するため、活動性肺胞炎ではガリウムの蓄積がより顕著になります。同位体の蓄積係数は肺胞炎の重症度に依存し、有病率には依存しません。

テクネチウム99C-Tc-DTPAで標識したジエチレントリアミン五酢酸の吸入後の肺の陽電子断層撮影（CT）により、肺胞毛細血管膜の透過性を評価し、びまん性肺胞損傷を同定することができます。顕著な活動性炎症プロセスの場合、同位体の半減期（T1/2）は著しく短縮します。

気管支鏡検査は特発性線維性肺胞炎の診断において重要な役割を果たしません。気管支鏡検査では、中等度のカタル性気管支炎の所見が明らかになることがあります。

外部呼吸機能の検査。特発性線維性肺胞炎は、肺の換気能力の障害を伴う複合症状を特徴とする。

• 呼吸数の増加;
• 吸気量の減少;
• 肺活量、残肺気量、全肺活量の減少;
• 肺の弾性抵抗の増加;
• 肺の拡散能力の低下;
• 気管支閉塞がないこと、または気管支閉塞に軽微な変化がないこと。

肺活量検査の値は、病気の初期段階では正常である場合もありますが、同時に、体容積脈波法やガス希釈法で検出される全肺気量、機能的残気量、残気量が低下する可能性があることに留意する必要があります。全肺気量の減少は、肺組織における炎症反応の重症度と相関しており、残念ながら予後不良につながります。

ELISAの初期段階における非常に感度の高い方法は、圧容積曲線の分析です（食道の中央3分の1の圧力（胸膜内圧に相当）を測定し、肺活量の範囲全体にわたって肺の圧力と容積を記録します）。この技術により、肺コンプライアンスの低下と肺容積の減少が明らかになります。

肺の拡散能の測定も非常に重要です。これは、息止めをしながら試験ガス（一酸化炭素）を単回吸入する方法で検査されます。近年では、息止めをせずに一酸化炭素を単回吸入し、徐々にスムーズに吐き出す方法が用いられています。特発性線維性肺胞炎は、肺の拡散能の低下を特徴としており、これは肺容量の減少、肺胞毛細血管膜の肥厚、および毛細血管網の減少によるものです。

特発性線維性肺胞炎の病理学的過程が顕著に進行すると、末梢気道レベルで閉塞性疾患が形成され、最初の 1 秒間の努力呼気量の減少として現れることがあります。

肺の機能能力の研究は、安静時だけでなく身体活動中にも行う必要があることに注意する必要があります。これは、病気の早期段階で障害を特定するのに特に重要です。

動脈血のガス組成を検査します。病気の初期段階では、部分酸素分圧の低下は運動時にのみ観察されますが、病気が進行するにつれて、安静時にも低酸素血症が検出されます。特発性線維性肺胞炎の末期には、高炭酸ガス血症（血液中の二酸化炭素飽和度の急激な上昇）が発生します。

開胸肺生検 - この方法は、特発性線維性肺胞炎の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられています。この方法の有用性は94%を超えています。生検は、肺のX線写真およびCT画像に基づいて、変化が最も大きい部位と最も変化が少ない部位の複数の部位から行われます。肺の上葉と下葉から2～4個のサンプルを採取することが推奨されます。生検サンプルは、形態学的、細菌学的、ウイルス学的、免疫蛍光染色、免疫胃化学染色、および電子顕微鏡的検査にかけられます。これらの検査により、特発性線維性肺胞炎に典型的な変化が明らかになります。

近年、テレビ支援による肺生検がますます普及してきました。

特発性線維性肺胞炎の診断には経皮穿刺肺生検も提案されており、その情報量は約 90% ですが、合併症 (主に気胸) の発生数は約 30% です。

特発性線維性肺胞炎の診断では情報量が少ないため経気管支肺生検はほとんど使用されませんが、サルコイドーシス、閉塞性細気管支炎、気管支癌との鑑別診断には重要です。

ECG - 慢性肺心疾患の特徴的な変化が判定されます（右室心筋肥大の兆候、心臓の電気軸の右への偏向）。

特発性線維性肺胞炎の診断基準

特発性線維性肺胞炎の診断を可能にする主な基準は次のとおりです。

• 進行性の息切れ（他の病気によって引き起こされたものではない）
• びまん性の灰色チアノーゼ;
• 吸入期と呼気期の短縮;
• 両肺から聞こえる一定の「穏やかな」クラクラ音。
• 両肺における主に間質性変化、
• 両側の浸潤性黒色化（程度や重症度は異なる）、肺のX線検査で「蜂の巣状肺」のパターンが認められる。
• 拘束型呼吸不全（スパイログラフィーデータによる）
• 安静時または運動中のみに高炭酸ガス血症を伴わない低酸素症。
• 肺生検の特徴的な形態学的画像。
• 指定された基準の出現と信頼できる病因との間に関連性がないこと。

鑑別診断

多くの場合、特発性線維性肺胞炎は以下の疾患と区別する必要があります。

1. びまん性結合組織疾患における線維性肺胞炎症候群。この症候群を特発性線維性肺胞炎と区別する徴候は以下のとおりです。
   • 顕著な全身症状（皮膚、腎臓、筋肉、関節、神経系の損傷）の存在。これらの症状の臨床的特徴は、びまん性結合組織疾患の特定の病理学的形態の特徴である。
   • 多発性漿膜炎症候群の頻繁な存在（特に全身性エリテマトーデスの場合）
   • 関節症候群;
   • びまん性結合組織疾患の特定の病理学的形態に特異的な血液中の自己抗体の決定（全身性エリテマトーデスにおける抗核抗体、関節リウマチにおけるリウマチ因子など）。
   • 徐々に進行する息切れがない。
2. 肺サルコイドーシスは、以下の特徴において特発性線維性肺胞炎と異なります。
   • 病変の全身的性質（最も頻繁に影響を受けるのは門脈リンパ節、肺、皮膚、関節で、肝臓、脾臓、心臓、神経系、内分泌系はそれほど多くありません）
   • レフグレン症候群（リンパ節腫脹、結節性紅斑、多発性関節炎の組み合わせ）の存在。
   • クヴェイム反応陽性（「サルコイドーシス」を参照）
   • 血液中のアンジオテンシン変換酵素レベルの上昇。
   • 拘束性呼吸不全の重症進行性がない（一部の患者では中等度の症状が現れる可能性がある）。
   • 比較的良性で無症状の経過をたどる。
   • 気管支粘膜上の特異的な肉芽腫結節の存在（気管支鏡検査中に検出される）
   • 経気管支生検で得られた肺組織生検で特徴的な類上皮肉芽腫を検出しました。
3. 播種性肺結核。特発性線維性肺胞炎とは異なり、播種性肺結核は以下の特徴を有する。
   • 既往歴（結核患者との接触、過去の肺または他の臓器の結核）
   • 再発性線維性胸膜炎または滲出性胸膜炎;
   • 他の臓器や器官系（腎臓、脊椎など）の結核が頻繁に起こる。
   • 特徴的な放射線学的変化（肺野全体にわたって1～2 mmの対称的な小さな局所的影が複数出現し、局所周囲の炎症領域があり、空洞が形成されることもある）
   • ツベルクリン検査陽性;
   • 痰および気管支洗浄液中の結核菌の検出。
4. 外因性アレルギー性肺胞炎。外因性アレルギー性肺胞炎の特徴は、疾患の発症と既知の病因との間に明確な関連性があることです。
5. 塵肺症。塵肺症と特発性線維性肺胞炎を区別する最も重要な特徴は以下のとおりです。
   • 病気の発症と粉塵の多い生産施設での作業との関連性。
   • 放射線学的変化の主な局在は肺野の中央から外側にかけてであり、小さな局所的影が中程度および大きな影に融合する傾向がある。
   • 肺組織生検における珪肺肉芽腫の検出。
6. 特発性肺ヘモジデローシス。肺ヘモジデローシスの主な特徴は、喀血、貧血、および拘束性呼吸不全の組み合わせです。

調査プログラム

1. 全血球数検査。
2. 免疫学的研究：B リンパ球と T リンパ球の含有量、T リンパ球のサブポピュレーション、免疫グロブリン、循環免疫複合体の測定。
3. 生化学的血液検査：総タンパク質、タンパク質分画、ハプトグロビン、セロムコイド、ビリルビン、アラニンおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、尿素、クレアチニンの測定。
4. 心電図。
5. 胸部X線検査（肺のコンピューター断層撮影が望ましい）。
6. 血液ガス組成の決定。
7. スパイロメトリー。
8. 気管支洗浄液の研究：細胞組成、脂質およびサーファクタントタンパク質、タンパク質分解酵素、ムチン抗原の測定。
9. 開胸肺生検。

診断処方の例

1. 特発性線維性肺胞炎、急性経過、ステージ II 呼吸不全。
2. 特発性線維性肺胞炎、慢性経過、緩徐進行性変異、ステージ II 呼吸不全、慢性代償性肺心疾患。

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