糖尿病と組み合わせた動脈性高血圧症患者の管理の特徴

大規模疫学および人口調査の結果に基づいて、動脈性高血圧症（AH）および2型糖尿病（DM2）の相互関係が長く確立されている。近年、動脈性高血圧症と2型糖尿病との併用患者数が着実に増加し、マクロおよびマイクロ血管合併症の発症リスクが高まり、予後はますます悪化しています。したがって、動脈性高血圧症及び2型糖尿病患者の管理における論争の問題の評価に、多面的なアプローチ、および科学に基づく引数と事実に基づいて、それらを解決する方法を見つけることは、関連する臨床的問題です。

動脈性高血圧症と2型糖尿病との関連は、すべての年齢層の男性と女性について記述されている。この関係は、部分的には両方の州で優位を占める太りすぎや肥満によるものである。2型糖尿病の患者の動脈高血圧の有病率は、糖尿病のない患者の3倍であった。この組み合わせは、そのようなインスリン抵抗性（IR）、レニン - アンジオテンシン - アルドステロン系（RAAS）および交感神経系の持続的活性化などの要因の相互作用であってもよいです。MI患者の内臓脂肪組織の増加した含量と、心臓および腎臓の障害された適応性変化との関係は、心臓性代謝症候群と呼ばれていた。

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動脈性高血圧および2型糖尿病の病因におけるインスリン抵抗性の役割

インスリンは、肝臓、筋肉および脂肪組織におけるグルコースの利用を促進する蛋白同化ホルモンで、肝臓や筋肉でのグリコーゲンの形でその保全。さらに、インスリンは、肝臓におけるグルコースおよび非常に低密度のリポタンパク質の産生を阻害する。インスリン抵抗性では、骨格筋、肝臓および脂肪組織におけるインスリンの影響に対するシグナル応答の悪化がある。インスリン抵抗性の出現は、遺伝的素因、過体重（特に中枢性肥満）および身体活動の欠如によって促進される。今度は、インスリン抵抗性は、β細胞の十分な応答の非存在下で、高血糖につながる、リポタンパク質による遊離脂肪酸および破壊の増加を糖化最終産物の形成を増加させました。

これらの変化は、接着分子の発現の増加および内皮細胞における一酸化窒素（NO）のバイオアベイラビリティの低下、ならびに平滑筋細胞の炎症、遊走および増殖の増加を引き起こす。遊離脂肪酸の高レベルはまた、酸化ストレスの増加に貢献し、負の効果を持つと、内皮細胞における血管の剛性を低減し、促進内皮依存性血管弛緩をNO生物学的利用能を低減していません。

インスリン抵抗性はまた、RAASおよび交感神経系の活性化の増加と関連している。アンギオテンシンIIおよびアルドステロンのレベルの増加は、次に、インスリンの全身代謝作用の悪化に寄与し、内皮機能不全の発達および心筋機能の障害をもたらす。これら2つの因子、NOの生物学的利用能の低下およびRAASの活性化は、ナトリウム再吸収および血管リモデリングを引き起こし、2型糖尿病の高血圧発症に寄与する。さらに、動脈壁における酸化低密度リポタンパク質（LDL）の蓄積は、動脈の弾力性を低下させ、末梢血管抵抗を増加させる。

インスリンの分泌および代謝シグナルを改善することを目的とする非薬理学的および薬理学的戦略の能力はまた、内皮機能障害を低下させ、動脈圧（BP）のレベルを低下させる。

2型糖尿病の動脈性高血圧患者の治療における標的

心血管系のための主な要因であるアメリカのdiabetolo-CAL会の勧告に2型糖尿病を持っているし、指標の臨床内分泌の目標レベルのアメリカの協会が確認されている患者における心血管イベントのリスクを最小限にするために数多くの研究の結果に基づき、リスク。したがって、血圧の目標レベルは130 / 80mmHg未満であることが推奨される。記事、コレステロール（LDL）、LDL - 100mg / dl未満、高密度リポタンパク質（HDL）コレステロールのコレステロール - 40ミリグラム/ dLのトリグリセリド - 少なくとも150ミリグラム/ DL。

心臓病のヨーロッパの社会と糖尿病勧告の研究のための欧州連合は「前糖尿病、糖尿病や心血管疾患を」提示された心血管リスクの主な要因を表す指標の指定された目標レベル。このカテゴリーの患者の動脈圧の目標レベルは、130 / 80mmHg未満とされた。慢性腎不全またはタンパク尿（24時間で1g以上のタンパク質）の存在下では125 / 75mmHg未満である。アート。男性では1.8未満ミリモル/ lおよびHDL-C - - 2型糖尿病患者および総コレステロールレベルにおける心血管疾患のための、LDL未満、4.5ミリモル/リットルを維持するために推奨された1以上ミリモル/ L、女性 - 1.2mmol / l以上、トリグリセリド - 1.7mmol / l未満、総コレステロール対HDLコレステロールの比が3.0未満である。禁煙の拒否が推奨された。肥満の程度については、それぞれ以下の25キロ/㎡または年間の初期体重の10％の減量の肥満度指数、欧州の女性で80センチ、ヨーロッパの男性94センチ、ウエスト周囲径を、選択されました。6未満ミリモル/リットル、食後血漿グルコースレベル - - 未満7.5ミリモル/ lのタスクのHbA1cグリコヘモグロビンレベルは、空腹時血漿グルコース、6.5％以下に推奨されました。

2型糖尿病患者における抗高血圧薬の有効性

最適なしきい値および2型糖尿病を有する患者における降圧療法の任命における目標APに関する情報を提供する最初の臨床研究の一つは、それが示された前記研究PretereaxとDiamicron MR制御の評価（ADVANCE）、だったという拡張期の減少AD（DBP）は77~74.8mmHgである。収縮期血圧（SBP）は140.3〜134.7mmHgである。アート。14％、腎臓の合併症 - - 心血管イベントの9％ - 21％は14％、総死亡リスクの大幅な削減、主要血管イベントを提供します。この研究の結果は、それが集中血糖コントロールとともに血圧のさらなる減少が有意に心血管死亡率を減少させ、腎機能を改善する組み合わせの場合のように独立した正の効果を有すると結論付けました。

脳卒中のリスクが徐々に増加させながらアローンおよび心筋梗塞の高い心血管リスクのリスクを有する患者でラミプリルグローバルエンドポイントのトライアル（ONTARGET）と組み合わせて研究進行中のテルミサルタンは、SBPのレベルに関連付けられていなかったし、その変動の影響の下で変化しませんでしたSBPレベルが上昇し、減少とともに減少した。ベースラインSBPが130mmHg未満の患者では、アート。心血管死亡率は、SBPのさらなる低下とともに増加した。したがって、心血管イベント、130ミリメートルHgの下にSBPを下げるの利点のリスクが高い患者インチ アート。脳卒中の減少によって決まる、心筋梗塞の発生率は変わらず、心血管死亡率は変更したり、増加しません。

2型糖尿病と心血管疾患を有する患者のためのSAD様々な目標レベルの重要性に関する新たなデータは、糖尿病の血圧（ACCORD BP）における心血管リスク、ここで評価仮説を制御するための臨床試験のアクションで得られた削減ができるか否かをSBPは120mmHg未満である。アート。140mmHg未満のSBPの減少よりも心臓血管事象のリスクの大幅な低下をもたらす。アート。心血管イベントのリスクが高い2型糖尿病患者インチ しかし、心血管イベントの評価は、主要評価項目（非致死的心筋梗塞、脳卒中、心血管死）と同様に、合計および心血管死亡のリスクを軽減するために、任意の冠動脈イベントおよび慢性開発の血行再建の必要性のために群間で有意差は認められませんでした心不全（CHF）。

集中型血圧コントロール群では、すべての脳卒中および非致死的脳卒中のリスクが低下していた。同時に、SBPの減少は120mmHg未満である。アート。（降圧反応、徐脈、高カリウム血症、糸球体濾過率の低下、大食細胞肥大の増加）の有意な発生率を伴っていた。従って、120mmHgまでのSBPの減少を伴う。アート。心血管イベントのリスクを減らすための利益が少なく、ストロークを除いてそれを増加させる傾向さえあります。

国際ベラパミルSR-トランドラプリル（INVEST）の研究では、血圧の集中的な制御は、2型糖尿病と冠動脈性心疾患（CHD）を持っていた患者の通常の管理に比べて死亡率の増加と関連していることを実証しました。SBPが130〜140mmHgの患者では、アート。SBPが140mmを超える患者と比較して、心臓血管事象の発生率が減少した。。アート。（19.8％に対し12.6％）。SBPの低下が130mmHg未満である。アート。心臓血管イベントのリスクは有意に低下しておらず、長期的な減少とともに、全体的な死亡のリスクが高まった。この場合、SBPレベルは115mmHg未満である。アート。短期的な減少があっても、全体的な死亡リスクの上昇と関連している。

提示された研究で異なる血圧レベルの重要性に関する新しいデータが得られたという事実にもかかわらず、2型糖尿病患者の目標BPレベルの変化に関する勧告の改訂の問題は未解決のままであった。

すべての最新のガイドラインでは、2型糖尿病患者の血圧の目標レベルを130/80 mmHg未満にすることを推奨しています。アート。ACCORDおよびONTARGETの研究では、130 / 80mmHg未満の血圧低下による心血管エンドポイントの利益は示されていません。アート。ストロークの減少を除いて。INVEST試験では、SBPの低下は130mmHg未満である。アート。SBPが139mmHg未満の場合と比較して、心血管転帰の改善を伴わなかった。アート。これらの研究の分析は、血圧を低下させて心血管リスクを低下させる利益が、130mmHg未満のSBPの低下とともに失われることを示している。アート。さらに、SBPが120mmHg未満の心血管イベントの増加がある。Jカーブのいわゆる効果。さらに、この効果は、130mmHg未満のSBPの減少を伴うINVESTおよびONTARGET試験に存在した。アート。50歳以上の患者ではAHおよびIHDが延長されている。

現代のデータは、血圧の目標値が130 / 80mmHgであることを示唆している。アート。2型糖尿病の患者では合理的で臨床的に達成可能である。これらの血圧は、2型糖尿病患者の重度の頻繁な合併症である脳卒中の発症を軽減するのに役立ちます。ただし、IHDの高齢患者の治療には注意が必要です。この群では、SBPが120mmHgに減少した。死亡率の増加を引き起こす可能性があります。したがって、2型糖尿病の患者では、目標血圧レベルを個別化すべきである。

第一選択薬として、2型糖尿病患者の血圧を制御するためのマクロ及び微小血管の両方の合併症を減少させる能力を示しており、アンギオテンシン変換酵素（ACE）およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARA）の阻害剤の使用が推奨されます。また、他の薬物療法に加えて、ACE阻害薬の使用は、2型糖尿病と安定した冠動脈疾患患者における心血管イベントのリスクを低減します。

以前の研究では、チアジド系利尿薬は、インスリン感受性を減らすことを示唆しています。例えば、トランドラプリル/ベラパミル及びIRの調査研究（STAR）において耐糖能を有する高血圧患者における耐糖能に対するそれらの効果におけるロサルタンとヒドロクロロチアジドのベラパミル及びトランドラプリル、優れた組み合わせの固定された組み合わせという仮説を検討しました。耐糖能異常、正常な腎機能、高血圧およびトランドラプリルおよびベラパミルの固定された組み合わせを用いて、患者におけるロサルタンとヒドロクロロチアジドと比較して糖尿病の新たな症例のリスクを減少させることが示されています。これは、インスリン分泌および/または感受性の利尿剤の悪影響を示しています。また、これらのデータはRAASの遮断薬は、インスリン分泌および感度及び/又はインスリン抵抗性を改善し、部分的にチアジド系利尿薬のいくつかの負の代謝効果を防止することができる観察結果と一致しています。

ACE阻害剤またはARAの使用の背景にある血圧のレベルが150/90 mm Hgを超えている場合、現在の推奨によると、第2の薬物、好ましくはチアジド利尿剤は、その心臓保護特性のために添加されるべきである。しかし、収縮期高血圧（ACCOMPLISH）との生活患者における併用療法で心血管イベントの回避最近の研究結果は、カルシウムチャネル遮断薬は、特にアムロジピン、また心血管イベントを減少させることができるという証拠があります。この組み合わせの試験では、2型糖尿病を持っていた半分は高血圧非常に高リスク患者におけるアムロジピンプラスACE ACEI療法プラスヒドロクロロチアジドによる治療を比較しました。結果として、アムロジピンとの併用は、致命的および非致死的な心臓血管事象の低減におけるヒドロクロロチアジドとの併用よりも効果的であることが示された。

その結果、カルシウム拮抗薬は、グルコースおよびインスリン感受性に対する中性効果のために、利尿薬およびベータ遮断薬よりも好ましい薬物であると考えられている。

ベータブロッカーを処方する場合、炭水化物および脂質代謝に対する有益な効果に関連して、カルベジロールが優先されるべきである。心筋梗塞後、冠状動脈疾患および心不全の存在下で2型糖尿病を有する患者における薬（アテノロール、ビソプロロール、カルベジロール）の多数の利点を有します。

2型糖尿病と組み合わせた関節炎患者における脂質低下および低血糖治療の使用

2型糖尿病と心血管疾患は、その目的のためにスタチン、LDLコレステロールの初期レベルに依存しない治療を開始し、目標レベルですしている患者における心血管イベントや死亡を減らすのに重要 - 1未満、 8-2.0mmol / l。高トリグリセリド血症を修正するためにスタチンの投与量を増加させ、またはフィブラートやニコチン酸遅れる形でそれらを組み合わせることをお勧めします。

最近、2型糖尿病患者、特に網膜症の進行の予防において、マクロおよびマイクロ血管合併症のリスクを低下させるフェノフィブラートの能力に関するデータが得られている。フェノフィブラートの利点は、トリグリセリドレベルの増加および低レベルのHDLコレステロールを伴う混合脂質異常症を伴う2型糖尿病患者においてより顕著であった。

アセチルサリチル酸の用量で投与されるべきである2型糖尿病を有する患者における抗血小板薬の心血管リスクを軽減するには、二次および心血管イベントの一次予防の両方のための一日あたり75から162ミリグラムであり、その過敏にクロピドグレルを1日75mgの用量で、または虚血性事象後にそれらの組み合わせで使用する。

現在、2型糖尿病のリスクが高い患者において、1日に2回アセチルサリチル酸を1回投与することの可能性が研究されている。受け取ったデータは、100mg /日の用量での薬物の単回投与と比較して、持続性細胞反応性を低下させる際に、1日2回、100mgの用量でのアセチルサリチル酸の任命の利点を証する。

心血管疾患に関連した2型糖尿病を有する患者における心血管イベントの発生率が高いが、抗血栓薬の使用にもかかわらず、新しい抗血小板薬の探索を行い、これらの患者においてより顕著血小板反応性を、関連付けることができます。

研究のACCORD、ADVANCE、VADTとUKPDSのメタ分析では、2型糖尿病患者における集中的な血糖コントロールが心血管イベントのリスクの増加を伴う、および心筋梗塞のリスクの有意な減少を提供されていないことを示しました。全体的な死亡率および2型糖尿病を有する患者における心血管イベントのための最も重要な危険因子ではなく、血糖コントロールパラメータの達成度よりも、低血糖の開発を認識されています。

様々な経口血糖降下薬の2型糖尿病を有する患者において、心血管リスクに対する異なる効果が明らかにされた。心血管疾患と組み合わせて2型真性糖尿病を有する患者の治療のためのより好ましい薬物はメトホルミンであり、心筋梗塞のリスクを有意に低減する。最近、アテローム血栓症の様々な発現を伴う真性糖尿病患者においてメトホルミンを使用する可能性が特に注目されている。二次予防の手段と考えることができるメトホルミンの影響下で、2型糖尿病および歴史的にアテローム血栓症を有する患者の死亡率の減少についてのデータが得られた。

2型糖尿病の患者における心血管イベントの発症のリスクに対する様々なスルファニル尿素製剤の効果を有する状況は、依然として議論の余地があった。2型糖尿病、高心血管リスクを有する患者については、このグループの準備を優先グリメピリドあり、そして梗塞の開発にのみグリクラジドmetfor-mが選択される薬物です。

動脈性高血圧症および2型真性糖尿病患者への遵守の問題

現在、2型糖尿病患者の心臓血管イベントおよび死亡率を低下させる重大な問題は、推奨に対する不十分なコミットメントおよび標的の不適切なモニタリングである。2型糖尿病患者の心血管リスクを軽減する主な指針として、血圧の補正、脂質および炭水化物代謝の指標が必要とされています。

いくつかの研究によると、2型糖尿病患者の血糖降下薬の遵守率は67〜85％であり、抗高血圧薬の服薬率は30〜90％である。問題は、スタチンの長期摂取を確実にすることです。

心血管リスクを低下させるための推奨事項の成功した実施は、関連する危険因子の評価、それらへの影響および患者の形成を提供する医師に依存する。しかし、ほとんどのプライマリケア医師が予防的心臓血管効果の概念を支持しているにもかかわらず、臨床現場での実証された知識の適用は不十分である。

適切に処方された治療では、患者はいつも所定の任命を果たすわけではない。多くの患者は、忘却のために投薬を受ける際に意図せぬエラーを起こす。しかし、勧告への意図的でない遵守は、特に長期治療を必要とする人々にとって重大な問題である。意図的な非準拠の医師の指示の原因は、薬物療法の複雑さは、（特に高齢者）の薬の数は、潜在的な副作用と（治療効果の物理的な証拠がない場合）の有効性の知覚不足を懸念しています。また、このような疾患の性質および重症度の患者理解の不足や医師の指示の誤解などの他の要因も、役割を果たしています。

この問題は、医師が患者のコミットメントの欠如を過小評価することによってさらに複雑になる。患者の治療を開始したり、治療の有効性をモニターするとき、医師は患者の遵守力が低いことに常に注意を払い、改善してください。後者は、患者を対話に参加させ、治療の必要性、特にその特定のレジメンを議論し、レジメンを患者および彼のライフスタイルの個々の特徴に適応させることによって達成することができる。

このように、近年では2型糖尿病と高血圧の組み合わせの有病率が増加している、マクロおよび微小血管合併症、合計および心血管死亡率の面で予後不良によって特徴づけられます。動脈性高血圧症及び2型糖尿病の主な要件は、降圧薬と選択脂質低下および血糖降下薬の選択肢として、個別的なアプローチである患者の戦術、唯一の高活性と医師で達成することができる非薬物介入の強制的な使用、そして患者。

教授 AN Korzh //国際医学ジャーナル - №4 - 2012