糖質ジストロフィー：原因、症状、診断、治療

炭水化物ジストロフィーは実質性および間葉性に発症します。細胞および組織中に存在する炭水化物は、組織化学的研究手法を用いて同定されます。炭水化物は多糖類と糖タンパク質に分類されます。

ムコ多糖類は、タンパク質と強く結合した中性（キチン）と酸性（グリコサミノグリカン）の2種類があり、ヒアルロン酸、コンドロイチン硫酸、ヘパリンなどがこれにあたります。グルコプロトシドは、ヘキソサミン含有量が4%を超えないという点でムコ多糖類とは異なります。ムコ多糖類にはムチンとムコイドが含まれます。ムチンは粘膜から分泌される粘液に含まれ、ムコイドは多くの組織（心臓弁、動脈壁、皮膚、軟骨）に含まれています。組織中の多糖類はPAS反応によって検出され、多糖類が局在する部位は深紅色に変化します。グリコーゲンを同定するために、対照切片をジアスターゼまたはアミラーゼで処理します。処理後、グリコーゲンの存在を示す赤色は消失します。組織中のグリコサミノグリカンと糖タンパク質は、トルイジンブルーで染色することにより、グリコサミノグリカンが存在する領域を赤みがかったライラック色として検出することで判定されます。

グリコーゲン代謝の障害によって引き起こされる炭水化物ジストロフィーは、遺伝性炭水化物ジストロフィー - グリコーゲン症の場合に皮膚に観察され、糖タンパク質代謝の障害の場合に粘液ジストロフィーとして発現します。

粘液ジストロフィーは、細胞内の糖タンパク質代謝の障害によって引き起こされる炭水化物ジストロフィーで、細胞内にムチンとムコイドが蓄積します。この場合、粘液の生成が増加するだけでなく、粘液の物理化学的性質も変化します。多くの細胞が死滅し、落屑が生じ、嚢胞の形成につながります。皮膚におけるこのタイプのジストロフィーの例としては、毛包性ムチン沈着症や皮膚粘液性間葉系ジストロフィーが挙げられます。

粘液ジストロフィーは表皮と真皮の両方に発生する可能性があります。真皮ムチンは通常、真皮の結合組織の主成分であり、グリコサミノグリカン、特にヒアルロン酸で構成されています。このタイプのムチンはPAS陰性で、pH2.5～0.4のアルシアンブルーで異染性染色され、ヒアルロニダーゼに不安定です。上皮ムチンはシアロムチンと呼ばれ、中性のムコ多糖類、多くの場合グリコサミノグリカンを含みます。これは、エクリン腺の暗色粘液分泌細胞の顆粒、アポクリン腺の顆粒、口腔粘膜の嚢胞細胞、肛門周囲病変を伴うパジェット病の腫瘍細胞、および消化管腺癌に認められます。上皮ムチンは PAS 陽性、ヒアルロニダーゼおよびジアスターゼ耐性であり、pH 2.5 ～ 0.4 でアルシアン ブルーで染色でき、トルイジン ブルーの弱いメタクロマジーを呈します。

皮膚ムチン沈着症は、タンパク質結合から遊離した色素性物質（グリコサミノグリカン）が細胞間質に蓄積する間葉系炭水化物ジストロフィーの一種です。この疾患では、結合組織のコラーゲン繊維が粘液様の塊（ムチン沈着症）に置換され、細胞が分岐して星型の外観を呈します。

皮膚ムチン沈着症は局所性またはびまん性に発症し、甲状腺機能不全（甲状腺機能低下症および亢進症）を伴うことが多いですが、これらの変化は正常な機能においても観察されることがあります。この場合、ムチンは組織中に存在し、ヘマトキシリン・エオシン染色で青みがかった色に染まり、トルイジンブルーやクレシルバイオレット染色では顕著な異染性を示します。全体的に青色の背景には、ムチンは赤紫色に染まります。ムチカルミン染色では赤く染まります。

甲状腺機能低下症は、甲状腺の原発性萎縮と炎症性変化が原因で、皮膚は青白く、乾燥し、蝋のような状態になります。これに伴い、全身性または結節性の皮膚粘液水腫が発生します。全身性の場合は、持続性の皮膚浮腫が発生し、顔、首、手、すね、足に最も多く見られます。皮膚はわずかに動き、ひだができにくく、髪は艶がなく脆くなり、眉毛は失われる場合があり、脚も脆くなります。

結節性粘液水腫では、皮膚病変は広範囲に及ぶものの、びまん性ではなく、要素の密集により、シャグリーン状の表面を持つプラークに似た結節性圧密として現れます。甲状腺機能低下症の一般的な症状は、びまん性粘液水腫ほど顕著ではありません。

病理形態学。表皮は、肘関節および膝関節の皮膚を除き、ほぼ変化がありません。肘関節および膝関節の皮膚では、棘突起が観察されることがあります。真皮は著しく肥厚し、コラーゲン線維が腫大し、青みがかったムチンの塊が広がります。ムチンは、主に血管周囲および毛包の結合組織被膜内に、繊細な網目状に分布しています。グリコサミノグリカン含有量は正常値と比較して6～16倍に増加しています。電子顕微鏡検査では、コラーゲン線維を含む線維芽細胞要素の変化が認められます。

甲状腺機能亢進症（甲状腺中毒症）では、甲状腺腫、頻脈、眼球突出という特徴的な三徴に加えて、筋無力症が観察されます。これは筋間質へのグリコサミノグリカンの蓄積に関連しており、時には指骨遠位端の骨膜下骨化性骨膜炎を伴う変形性関節症が見られ、ドラムスティックのように見えます。顔と体幹の皮膚には、紅斑、蕁麻疹反応を伴う皮膚描記症が見られることがあります。多汗症、色素沈着過剰、栄養障害（脱毛、爪異栄養症）がよく見られます。脂腺疾患。典型的な脛骨前粘液水腫が観察される可能性があり、臨床的には様々な大きさの平らなクッション状のシールの発達、正常な皮膚の色、または毛包の明確なパターンを伴う黄灰色が特徴です。長期にわたる経過をたどると、象皮病を発症することがあります。このタイプのムチン症の発症には、甲状腺機能不全に加えて、間脳疾患、甲状腺刺激ホルモンの過剰分泌、自己免疫反応など、他の要因が関与していると考えられます。

病理形態学。表皮の突起が平滑化する、広範囲の角質増殖症。真皮では、特に中間層にムチンが大量に蓄積し、その結果、真皮は肥厚し、コラーゲン繊維は緩んでいます。線維芽細胞の数が増加し、その一部はムチンに囲まれた星状の輪郭を持つ粘液細胞に変化しています。GW Korting (1967) はこれらの細胞を粘液芽細胞と呼びました。電子顕微鏡で観察すると、粘液芽細胞には多数の細胞小器官が認められます。これらの細胞に加えて、多数の組織好塩基球が認められます。真皮の上部3分の1の毛細血管は拡張し、その壁は肥厚し、所々に小さなリンパ球浸潤が見られます。

甲状腺機能が正常であっても、皮膚粘液症が観察されることがあります。アルント・ゴットロン型強粘液水腫、苔癬状粘液水腫（丘疹性粘液水腫）、ブッシュケ型成人硬化性粘液水腫、濾胞性粘液症、網状紅斑性粘液性症候群（REM症候群）などの病型がみられます。

粘液水腫性苔癬（丘疹性粘液水腫）は、主に体幹、顔面、上肢の皮膚に密集した、光沢のある小さな半球状の結節の発疹として現れます。アルント・ゴットロン性硬化性粘液水腫では、発疹は似ていますが、特に顔面と手に、しばしば激しい浮腫を伴う広範な病巣の形成と融合する傾向がより顕著です。大きな関節の領域では、粗い皮膚のひだの形成を伴うシールが形成され、顔面には結節とびまん性浸潤が見られる場合があります。病気の長い経過とともに、皮膚の硬化の結果として、顔の表情が損なわれ、上肢の動きが困難になります。アルント・ゴットロン性硬化性粘液水腫は粘液水腫性苔癬の変種であるという見方があります。

病理形態学。粘液水腫性苔癬では、皮膚、特に真皮上部に大きなムチン野が認められ、ヘマトキシリン・エオシン染色で好塩基性腫瘤の様相を呈します。これらの領域のコラーゲン線維は緩み、細くなり、淡く染色され、細胞成分は乏しく、星状細胞が優位です。血管は拡張し、血管壁は浮腫状でムチンを含みません。血管周囲には少数のリンパ球や線維芽細胞がみられる場合もあります。

アルント・ゴットロン型強直粘液水腫では、真皮のびまん性肥厚が認められますが、線維芽細胞の活発な増殖は認められません。ムチンは通常、真皮上部の3分の1に検出されます。電子顕微鏡検査では、結合組織要素と組織好塩基球の増加が認められます。多数の細胞がコラーゲン線維と密接に接触しています。L. Johnsonら（1973）は、線維芽細胞を細長細胞型と星状細胞型の2種類に分類しました。前者はグリコサミノグリカンを、後者はコラーゲン線維を合成します。

成人のブシュケ性浮腫は、原因不明の結合組織疾患群に属します。多くの人は、特に連鎖球菌による急性感染症の後に浮腫が発症すると指摘しています。浮腫性浮腫は、特に治療抵抗性の糖尿病を合併することがあり、小児に見られることがあります。首と顔の腫れとして現れ、それが左右対称に肩、体幹、腕へと広がります。手や下半身は通常影響を受けません。ほとんどの場合、数ヶ月以内に症状は改善しますが、一部の患者では数年にわたる長期の経過をたどります。まれに、心筋やその他の臓器に全身的な変化が生じることもあります。

病理形態学。真皮は正常の3倍の厚さです。真皮全体、特に深層部で浮腫が認められ、その結果、コラーゲン繊維束が分裂し、弾性繊維が断片化します。浮腫は非常に強く、様々な大きさの亀裂（窓形成）の形成につながることがあります。汗腺の末端部は、正常な皮下組織との境界ではなく、真皮の下部または中部に局在しています。皮下組織は、時に緻密な結合組織と混在しています。真皮の一部の領域では、線維芽細胞の増加が認められ、その中には組織好塩基球が多く含まれています。疾患の初期段階では、組織化学染色で、特に窓形成部において、コラーゲン繊維束の間にヒアルロン酸が認められることが多く、コロイド鉄、トルイジンブルー、またはアルシアンブルー染色で検出できます。病状が長期化すると、コラーゲン束中のヒアルロン酸が検出されないことがあります。血管周囲に局所的な浸潤が見られます。電子顕微鏡検査では、多数の細胞小器官を含む結合組織細胞数の増加、および真皮の主要成分の増加（特に弾性繊維付近）が明らかになります。コラーゲン繊維は場所によって密な束を形成したり、緩んだりしており、これは強皮症の初期段階に類似しています。この疾患は強皮症と鑑別されます。強皮症では、皮下組織のコラーゲン繊維は通常、均質化および硝子化しており、マッソン法を用いたエオシン染色では弱く染色されます。ブシュケ成人型浮腫性強皮症では、コラーゲン束に特別な変化はなく、通常通りヘマトキシリンおよびエオシン染色で染色されます。場合によっては、これら2つの疾患を区別することが非常に困難です。

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