真空低体温法

真空低体温分娩装置。開発された装置とその適用方法は、分娩中の胎児の頭蓋脳低体温化を可能にすると同時に、装置の技術革新により、胎児低体温下での真空分娩による最も慎重な分娩を可能にします。この装置は、真空装置と冷却ユニットに接続された弾性キャップで構成されています。真空低体温分娩装置のセンサーは、脳波計とポテンショメータに接続されています。キャップの壁面には、底部と平行に、リング状のチャネルが全面にわたって設けられており、圧力冷却源に接続されています。この設計により、真空分娩装置に低体温装置（低体温装置とは、低体温用に設計された特殊なスーツ、ヘルメット、冷却ユニットなどの機器）の機能を付与することができ、産道内で自動的に開くため、キャップを胎児の頭部に迅速かつ確実に固定することができます。手術中は、内蔵センサーにより胎児の機能状態（直接心電図、脳波、再帰波の記録）と脳温度の低下率に関する情報が得られます。装置の設計（冷却キャップと、冷却剤が流入する冷却チューブが膣壁に沿って接触する構造）により、膣の同時低体温化が可能となり、子宮収縮活動の促進につながります（この点については本稿では考慮していません）。

真空低温抽出装置が接続された ALG-2 m 冷凍ユニットは、循環溶液を急速に冷却し、溶液温度を - 5 ～ - 7 ℃ の範囲に自動的に維持します。

弾性キャップに加え、冷却システムを備えた金属カップを用いて、頭蓋低体温法による吸引分娩を行います。カップの二重壁の間に冷却液が循環し、ECG、EEG、REG、および熱電対を記録するための電極が内蔵されています。分娩中の女性の手術準備は他の産科手術と変わりません。膀胱と腸を空にし、外性器と大腿部をアルコールと2%ヨウ素溶液で処理し、手術野を滅菌リネンで覆う必要があります。

従来型の連続吸引器 AVE-1 による胎児の吸引吸引中に、カップが児頭から引きちぎられることがよくあります。これは、カップと児頭との接着力が不十分なことが原因であることが多いです。産科医が発揮できる牽引力は、カップと児頭との接着力に等しく、方向が反対です。この牽引力は、マルムストロームが提案した式を使用して計算されます。この式によると、直径 60 mm のマルムストローム型 No. 7 カップの場合、負圧が 0.8 kg/cm2 のとき^、最大牽引力は 22.6 kg になります。産科医が発揮する牽引力を動力計を使用して測定しようとしたところ、約 25 kg という結果が出ました。このような牽引力では、カップが児頭から滑り落ちないという保証はありません。

牽引力を高めるには、カップキャップの下の負圧を高めるか、頭部と接触するカップの表面積（作業面）を増やすという2つの方法があります。負圧を0.7～0.8気圧以上に上げることはできません。胎児の頭蓋骨と脳に深い外傷を負うことになるからです。金属製カップの作業面を7号（直径60mm）以上に増やすこともできません。折りたたんだ状態で産道に挿入できる弾性キャップ付きの真空低体温抽出器の設計では、作業面を増やすことができ、それに応じて接着力が高まります。牽引中にキャップが外れるリスクが大幅に軽減されます。マルム・シュトロームの式によれば、最大牽引力、つまり弾性キャップの直径10cmを考慮した接着力は、真空度0.8気圧で62.8kgになります。

その結果、私たちが提案する真空低体温抽出器を使用する場合の最大牽引力は、これの必要はないものの、ほぼ3倍に増加できますが、牽引中にキャップが剥がれるリスクもほぼ3分の1に減少することに留意する必要があります。 Snoeck、Dragotesku、Romanは、真空抽出法の機械的基礎と胎児の頭蓋骨の内容物への産科鉗子の適用について徹底的な研究を実施しました。著者らは、牽引中に真空抽出中の胎児の頭蓋内圧は75 g / cm ²に達し、産科鉗子の最も成功した適用の場合でも1480〜1500 g / cm ²に達し、つまり、真空抽出中の脳への圧力は、それほど好ましくない条件下でも、産科鉗子を使用したときの圧力のわずか半分であることを示しました。

私たちが提案する弾性真空低体温抽出器を使用すると、胎児の頭との接触面積がほぼ2倍に増加し、牽引中の負圧の分布は2倍の広い面積で発生するため、牽引中の胎児の頭蓋内圧はわずか35〜40 g/ ^cm2になります。

我々は主に、胎児の頭が腔内または小骨盤の出口に位置しているときに、弾性キャップ付きの真空低体温抽出器を使用しました。

真空低体温抽出器の使用適応症：

• 陣痛の弱さ、胎児仮死の危険性;
• 出生時胎児仮死の発症;
• 妊娠後半の中毒症、分娩中の胎児仮死の脅威;
• 狭い骨盤、不正な頭位、小さな骨盤の一平面内での頭部の長時間の立位。
• 性器外病理;
• 前置胎盤の早期剥離;
• 臍帯の脱出（元の位置に戻した後）。

真空低体温抽出器の使用禁忌：

• 臨床的に骨盤が狭く、自然産道での出産が不可能な場合。
• 中心性前置胎盤：
• 顔と正面からのプレゼンテーション。
• 水頭症;
• 胎児の極度の未熟性。

真空低体温抽出器の使用条件。

低体温吸引器を使用するための必要条件は、羊膜がないこと、および頭を固定した状態でカップキャップを挿入するのに十分な頸管の開口部が少なくとも 6 cm あることです。

胎児頭蓋脳低体温法による吸引分娩手術の技術

出産中の女性は、手術台またはラフマノフベッドに横たわり、膣操作に一般的に受け入れられている体位をとります。外性器が適切に準備された後、膣鏡を用いて膣を開きます（指で操作しながら真空低体温抽出キャップを装着することも可能です）。滅菌済みのキャップカップを胎児の頭部、導通点に近い位置に装着します。手動または電動ポンプを使用して、胎児の頭部に装着されたキャップの下の空気を0.1～0.2気圧まで排出し、胎児の頭部に固定します。その後、膣鏡を取り外します。次に、冷却液の循環が開始され、低体温表面の温度が-5℃まで下がり、自動的にこの温度に維持されます。

このモードでは、20～30分で胎児の中等度の頭蓋脳低体温が達成されます。この状態では、真空低体温抽出器キャップの下の胎児頭部の皮膚温度は+ 27～+ 28°C（胎児大脳皮質レベルでの温度は+ 29～+ 30°C）に低下します。中等度の低体温が達成された後、胎児の真空抽出の適応がある場合は、キャップの下の空気を0.5～0.7気圧まで排出し（空気は3～5分間ゆっくりと（！）排出する必要があります）、収縮またはいきみとともに牽引を行います。手術中は、胎児の機能状態を動的にモニタリングすることをお勧めします（心臓モニタリング、胎児のECG、EEG、REGの記録など）。

低酸素状態における胎児への低体温療法の治療効果、極限状態に対する胎児の脳の耐性の向上、および機能状態の安定化または改善により、胎児の頭蓋脳低体温を背景とした吸引分娩の時間間隔が延長されます。つまり、産科医は時間を稼ぐことができるため、手術を強制するのではなく、胎児の機能状態を監視しながら、胎児低体温を背景とした吸引分娩を慎重に、低力牽引で実施する必要があります。頭部を切断すると、吸引低体温分娩システム内の真空が解除され、キャップが頭部から取り外されます。胎児の頭蓋脳低体温を同時に伴う吸引分娩の平均時間は30〜40分ですが、従来の吸引分娩の時間は平均15〜20分です。したがって、胎児の頭蓋脳低体温を背景とした吸引分娩の技術は、2つのポイントから構成されます。

最初の段階は「胎児の真空低体温」と呼ばれ、牽引を行わずに胎児の頭蓋脳低体温のみを行う（真空低体温抽出器のカップを胎児の頭に0.1～0.2気圧の無害な真空で固定する）場合です。

2 番目のポイントは、胎児低体温を背景とした牽引自体です (真空低体温抽出器のカップの下の真空は 0.5 ～ 0.7 気圧になります)。

私たちは、第一段階と第二段階からなる手術全体を「胎児の真空低体温吸引分娩」と名付けました。第一段階は平均20～30分、第二段階は10～20分かかります。手術全体は平均30～40分かかります。

結論として、次の点に留意する必要があります。

1. 低体温療法中、キャップ内の胎児頭部皮膚温度は、キャップに内蔵された熱電対で測定されます。頭部皮膚の設定温度（+27～+28℃）は、冷却水の循環をオン/オフすることでリレーを介してこの温度に維持されます。低体温療法終了後、脳温はゆっくりと回復するため（最大48時間）、分娩が完了するまで真空低体温療法を繰り返す必要はほとんどありません。
2. 難産や胎児仮死が発生した場合、手術開始直後（吸引低体温の最大時間は1.5時間）から分娩の完了まで進めます。条件が整っている場合は、胎児低体温を背景に吸引分娩を行うか、または適応に応じて産科鉗子を用いて分娩を完了させます。子宮頸管が完全に開いていない場合、薬物療法と胎児への吸引刺激の両方によって分娩を促進します。
3. 胎児の頭蓋脳低体温症とその背景（すなわち手術の第一段階および第二段階）における吸引分娩の最大持続時間は2時間です。吸引分娩用低体温分娩キャップを、冷却液の温度、すなわち表面温度-5℃の状態で子宮内胎児の頭部に2時間以上装着すると、悪影響が生じる可能性があります。0.1～0.2気圧の真空状態で一定時間キャップカップを固定することは無害ですが、2時間を超える冷却は皮膚領域の壊死や、低体温症が中等度から深度へと移行する可能性があり、これは望ましくありません。
4. 手術中に胎児の機能状態が悪化した場合（通常は基礎にある病理に関連）、直ちに分娩の完了が開始されます。
5. カップキャップの下の真空は、真空低体温セッション中、つまり手術の最初の瞬間に 0.1 ～ 0.2 気圧を超えてはなりません。また、胎児低体温を背景とした牽引中、つまり 2 番目の瞬間に 0.5 ～ 0.7 気圧を超えてはなりません。強制牽引は実行されないため、産科医は時間に余裕を持って、胎児の身体と母親の産道の両方への外傷が少なくなるように、穏やかな牽引で胎児の頭を取り除きます。