胎児真空抽出

特殊な吸引器を用いて胎児の頭部から胎児を取り出すことを吸引分娩といいます。吸引分娩は陣痛緩和手術の一つです。

ご存知のとおり、周産期の罹患率と死亡率の最も一般的な原因は、分娩中の胎児酸素欠乏と出産外傷です。広範な統計によると、胎児酸素欠乏と頭蓋脳外傷は、1歳未満の乳児の全死亡率の50～70%を占めています。

出産時の胎児低酸素症による外傷性脳損傷を発症するリスクは、出産に産科手術が必要な場合に特に増加します。これは、「器具的」仮死が「器具前」仮死に重なるためです。

ウクライナでは、吸引分娩は最も一般的な産科手術の一つです。国内の産科病院では、全出産の平均1.3～3.6%で吸引分娩器が使用されています。ヨーロッパ大陸や北欧諸国では吸引分娩器が広く使用されているにもかかわらず、英語圏のほとんどの国では依然として人気のない手術であることに留意する必要があります。アメリカ合衆国では、吸引分娩器は産科鉗子に比べて非常に慎重な姿勢をとっています。この優位性は、吸引分娩器による重度の胎児外傷が文献で報告されたことで、産科鉗子に有利な方向にさらに強まりました。

アメリカの産科医は、胎児の吸引分娩をほとんど行いません。これにはいくつかの理由があるようです。第一に、アメリカで産科鉗子が国民的に好まれるのは、産科で教えられている原則によるものです。第二に、国内産科医を含む一部の産科医がこの手術の重要性を過大評価し、適応を拡大して使用し始めました。これは必ずしも正当化されるものではなく、新生児の包括的な検査や遠隔結果の分析中に明らかになる好ましくない結果につながるケースもありました。そのため、この手術を初めて使用した多くの産科医による肯定的な評価は、より控えめな評価に変わり、この方法による手術的出産後に中枢神経系に損傷を受けた子供の数が増加したため、一部の専門医からはある程度否定的な態度さえ見られるようになりました。

しかし、今日までこの手術の使用に関する統一された評価はなく、新生児の身体的および神経精神的発達への即時的および遠隔的影響は詳細に研究されていません。これは、一部の産科的状況（緊急分娩が必要な場合、帝王切開の時期を逃した場合または帝王切開の禁忌がある場合、および頭部が高い位置にあるために産科鉗子を適用するために頭部にアクセスできない場合）では、胎児の吸引分娩が生きた子どもを出産するための唯一の可能な手術であるため、さらに重要です。現代産科における開頭術に関するモノグラフの一部の著者は、帝王切開またはその他の外科的介入（産科鉗子の適用、古典的な回転など）の禁忌がある状態で母親の生命に差し迫った脅威がある場合、後者が適応とみなされる可能性があると考えています。

したがって、産科医は特定の状況において、母親と胎児の両方にとって最も優しい出産方法を選択しなければなりません。

近年、胎児頭蓋脳低体温法は、特に子宮胎盤または胎児胎盤の血流障害を伴う出生時胎児低酸素症の治療に効果的に用いられています。このような症例では、母体を通して胎児に影響を与える胎児低酸素症の治療方法が効果を発揮しないことが多いためです。この方法は、胎児に直接影響を与えることで、脳の酸素欠乏に対する抵抗力を高め、酸素欠乏の病理学的影響を予防することができます。しかしながら、既存の文献には、外科産科における胎児頭蓋脳低体温に関する記述はありません。この目的のために、真空低体温抽出装置と、胎児の真空低体温抽出法が開発・製造されました。この装置により、胎児頭蓋脳低体温と産科手術、特に胎児の真空抽出を同時に行うことができます。

吸引分娩中に胎児同時低体温療法を用いることで、酸化・酵素反応の強度を低下させ、アシドーシスの進行を遅らせ、それに伴ういわゆる「生化学的」損傷を最小限に抑え、血流量と体積血流を減少させ、微小循環を改善し、低酸素性脳浮腫の発生を予防することが可能になります。胎児を低体温下で保護することで、従来の吸引分娩に比べて、胎児吸引分娩の実施間隔を延長し、強制牽引を少なくすることが可能になります。この新しい手術技術は、胎児の生化学的および機械的な頭蓋脳損傷の可能性を最小限に抑え、最も慎重な分娩を可能にします。開発された吸引低体温分娩器を産科診療において使用することの妥当性について言及したアカデミー会員のM.S.マリノフスキー氏は、「同時頭蓋脳低体温療法は、脳組織の酸素欠乏に対する耐性を高め、吸引分娩中の損傷の発生を予防するために非常に重要である」と述べています。

現代産科における胎児吸引分娩の実施場所を決定するにあたり、妊婦および分娩中の女性の病的状態の数は減少しておらず、外科的分娩の頻度も減少していません。変化したのは個々の病的状態の割合のみであり、これらは程度の差はあれ、妊娠・出産の過程を複雑化させる可能性があります。さらに、個々の産科施設における吸引分娩器の使用適応が大幅に拡大（全出産数の最大6～10%）したにもかかわらず、周産期死亡率および病理学的変化は減少していません。ウクライナの産科病院では1000件の出産につき15～35件の割合で吸引分娩器が使用されていますが、その使用可能性について慎重に評価しました。

吸引分娩は産科鉗子に代わるものではなく、独立した手術であり、その適応、条件、および結果にはそれぞれ独自のものがあります。この手術は理論的に正当化されており、正しく実施されれば、産道を通して胎児を摘出する他の産科手術と比較して、胎児への外傷を増加させることはありません。ただし、現時点では、吸引分娩よりも鉗子を用いた手術が優遇される傾向はないことにも留意する必要があります。

胎児吸引分娩の適応

母親側 - 妊娠、出産、または分娩第2期の短縮を必要とする身体的病理の合併症：

• 陣痛第2期における陣痛活動の弱さ。
• 女性の全身状態の悪化を伴う感染症および敗血症性疾患、高体温。

胎児の場合：分娩第 2 期における胎児の進行性急性低酸素症（苦痛）により帝王切開が不可能になる場合。

胎児の吸引分娩を行うための条件

1. 生きている果物。
2. 子宮頸部が完全に開きます。
3. 羊膜嚢の欠如。
4. 胎児の頭と母親の骨盤の大きさの対応。
5. 後頭位の場合、胎児の頭は骨盤腔内または骨盤出口の平面に位置する必要があります。

吸引分娩を行うには、手術中もいきみを止めることができないため、女性の積極的な分娩参加が不可欠です。母体にいきみを止める必要がある疾患がある場合、この方法での胎児分娩は禁忌となります。手術は局所麻酔（陰部麻酔）下で行われます。出産が硬膜外麻酔下で行われる場合、吸引分娩も硬膜外麻酔下で行われます。

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真空抽出機モデル

真空抽出器は、カップ、フレキシブルホース、そしてカップの下に0.7～0.8 kg/cm²以下の負圧をかける特殊装置で構成されています^。真空抽出器のカップは金属製のもの（Maelstrom真空抽出器）もありますが、より新しいモデルでは、プラスチック製の硬質（ポリエチレン）または伸縮性（シリコン）の使い捨てカップが使用されています。Maelstromカップでは、真空チューブとチェーンが中央に配置されています。改良されたカップも開発されています（GC Bird）。「フロント」カップはチェーンが中央にあり、真空チューブが偏心しています。「バック」カップはチェーンが中央にあり、チューブが側面にあります。これらのカップは、ヘッドの位置に応じて選択されます。現在、使い捨てシリコンカップが主に使用されています。

胎児の吸引分娩の技術

操作中に次の点が強調されます。

• 真空抽出カップの挿入；
• 特殊な装置を使用して真空状態を作り出す;
• 胎児の頭部の牽引;
• カップを取り外します。

吸引カップを膣に挿入するのは難しくありません。左手で膣口を広げ、右手でカップを縦横に支えながら膣に挿入し、膣頭まで持っていきます。

挿入されたカップは頭部に「密着」した後、頭部に沿って動かして正しい位置に配置する必要があります。カップは胎児の頭部の先端に近い位置に配置する必要がありますが、泉門上には配置しないでください。カップが後泉門より1～2cm前方に位置する場合、牽引中に頭部が屈曲し、後頭位における分娩メカニズムの屈曲モーメントの実現が容易になります。カップが前泉門に近い位置に取り付けられている場合、牽引中に頭部の屈曲が解除されます。牽引中にカップを矢状縫合の側方に大きく移動させることで、頭部の斜位挿入が容易になります。

カップを装着した後、特殊な器具を用いてカップの下に陰圧をかけます。産道（子宮頸部、膣）の軟部組織がカップの下に入らないように注意してください。

胎児吸引分娩を成功させるには、牽引の方向を選択することが非常に重要です。牽引は、胎児頭部の伝導点が骨盤の伝導軸に沿って移動する際の陣痛の生体メカニズムに従って、胎児頭部を確実に前進させるためです。牽引はカップ面に対して垂直である必要があります。そうでない場合、カップが歪んだり、胎児頭部から外れたりする可能性があります。

牽引方向は、産科鉗子の上記ルールに準拠します。頭部が小骨盤腔への進入面に位置する場合、牽引は下向きに行います（この頭部の位置であれば、帝王切開を行う方が合理的です）。頭部が小骨盤腔内に移動する場合は、牽引方向は水平（自分の方に向かって）に変わります。頭部が噴出する間、後頭下窩が結合部に近づくと、牽引は上向きになります。吸引器を使用する場合、牽引回数は4回を超えてはなりません。

牽引はいきむ動作と同時に行われます。カップが頭から外れた場合、胎児に重大な外傷を与えるため、2回以上動かすことはできません。吸引分娩が失敗した後、場合によっては産科鉗子を用いた手術が必要となることがあります。

吸引器を使用する場合は、会陰切開が必要となります。児頭が完全に摘出された後、吸引器カップを取り外し、その下の陰圧を下げます。

胎児吸引分娩の禁忌

• 胎児の頭と母親の骨盤の大きさの不一致、特に水頭症、解剖学的または臨床的に狭い骨盤。
• 死産。
• 3 胎児の頭を顔面または正面から挿入します。
• 頭は高く、まっすぐ立っている。
• 胎児が逆子の状態。
• 子宮頸管の開きが不完全。
• 未熟胎児（30週まで）。
• 出産の第 2 期を除外する必要がある産科的または生殖器外病理。

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胎児吸引分娩の合併症

吸引分娩の母体側における合併症としては、膣、会陰、大陰唇・小陰唇、陰核部の破裂などが挙げられます。胎児側における合併症としては、頭部の軟部組織の損傷、頭血腫、出血などが挙げられます。吸引分娩器のソフトカップを使用する場合、軟部組織損傷の発生率は低くなります。

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