胎児の骨盤位

胎児の骨盤位は、胎児の骨盤端の位置が小骨盤の入り口の平面に対して相対的であることで特徴付けられる胎児の位置です。

骨盤位では、胎児は縦位で、骨盤底が突き出ており、頭部は子宮底部付近にあります。骨盤位の頻度は全出産数の3～3.5%で、早産では5人に1人がガス位で出産します。

妊娠後期（第2トリメスター）の終わりには、胎児は通常、骨盤位になります。しかし、頭部に比べて骨盤底部の容積が比較的大きいため、妊娠後期にはほとんどの胎児が頭位になります。

妊娠満期時に逆子になる原因としては、羊水過多症、多胎妊娠、子宮および卵巣の腫瘍、子宮筋の緊張低下、子宮の発育異常、前置胎盤、狭い骨盤、胎児の発育異常などが考えられます。

最も一般的な胎位は骨盤位で、骨盤位全体の63～75%を占めます。混合胎位は20～24%、足位は11～13%です。骨盤位における胎児の位置は、頭位の場合と同じ方法で判定されます。

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骨盤位の分類

骨盤位（屈曲位）:

• 不完全または完全な逆子 - 胎児の臀部は存在する;
• 完全骨盤位または混合骨盤位 - 胎児の臀部が足と一緒に出ている。

足の表出（伸展：

• 不完全（胎児の片方の足が存在する）
• 完全（胎児の両足が見える）
• 膝のプレゼンテーション。

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骨盤位の診断

骨盤位の診断は主に、臀部から胎児の頭を触診できるかどうかに基づいて行われます。

外部産科検査では、レオポルドのテクニックを使用する必要があります。

• 最初の診察では、子宮底部に丸くて密度の高い球状の頭が検出されます。
• 3 番目のケースでは、入口の上または小骨盤の入口で、柔らかい硬さで揺れない、不規則な形の胎児の先進部分が触知されます。

聴診では、胎児の心拍音が、へその上の右側または左側の位置に応じて聞こえます。子宮底が高い位置にあることが観察されることもあります。

骨盤位の診断は、前腹壁の筋肉の重度の緊張や子宮の緊張の増大、肥満、双子、無脳症などの場合には、通常困難を伴います。

妊娠中の膣検査では、より密度が高く丸い頭部とは異なる、ボリュームのある柔らかい質感の胎児の先進部分が前円蓋を通して触診されます。 

出産中（子宮頸管拡張時）の産科内診では、状況に応じてさまざまな部位の触診が可能です。

• 骨盤位の場合は、胎児の柔らかくてボリュームのある部分を触診し、臀結節、仙骨、肛門、性器を確認します。

さらに：

• 臀部の屈曲が不完全な場合は、鼠径部の屈曲を判定できます。
• 臀部全体の痛みの場合 - 臀部の横にある 1 フィートまたは 2 フィート。
• 臀結節と肛門は同じ平面に位置する。
• 足の触診では、かかと骨、つま先がまっすぐで短い、親指が側方に外転しておらず可動性が制限されており、足の裏に付いていないなど、以下の特徴によって区別される足を触診します。

超音波検査は最も有益な診断方法です。この検査方法では、骨盤位だけでなく、胎児の体重や頭位（屈曲位、伸展位）も判定できます。

胎児の頸椎と後頭骨の間の角度に基づいて、頭の位置は 4 つ考えられます。これは骨盤位の場合の分娩管理の戦術を決定する上で重要です。

• 頭を曲げ、角度は110度以上。頭を少し伸ばす。「軍隊のポーズ」
• 頭部伸展度1度、角度100～110°；頭部は中程度に伸展している
• II度の伸展、角度90〜100°; - 頭部の過度の伸展、「胎児が星を見ている」
• 頭部伸展度III、角度は90°未満。

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骨盤位妊娠の経過と管理

骨盤位の妊娠経過は頭位の場合と変わりませんが、合併症は非常に多く見られます。最も一般的で望ましくない合併症は、早期破水または早期破水です。ほとんどの場合、これは足位で発生します。

婦人科で出産を行う場合、妊娠30週目に骨盤位の予備診断が確定し、妊娠37～38週目に最終診断が確定します。

妊娠30週目では、胎児が頭位に自発的に回転することを促すための措置が講じられます。そのためには、以下のことが推奨されます。

• 胎児の位置と反対側の位置。
• 膝と肘を曲げた姿勢で1日2～3回、15分間行います。

32週目から37週目までは、既存の方法（IF Dikan、II Grishchenko）の1つに従って、一連の矯正体操が処方されます。

矯正体操の基本要素：

• 妊婦の体を胎児の後ろの方に傾けること。
• 下肢の膝関節と股関節の屈曲と同時に胴体を胎児の姿勢に向かって屈曲する。
• 壁のバーに支えられて背中をアーチ状に曲げる;
• 膝と肘を曲げた状態で背中を反らす;
• 仰向けに寝た状態で、膝と股関節から下肢を曲げ、膝をお腹に引き寄せ、曲げた手足で骨盤を半分回転させて胎児の姿勢になります。

体操運動を行う際の禁忌:

• 妊娠中絶の脅迫;
• 前置胎盤;
• 低位前置胎盤;
• 解剖学的に狭い骨盤II-III度。

胎児が逆子である妊娠経過の特殊性を考慮して、産前クリニックでのこれらの妊婦の観察段階では、最新の診断方法（超音波、ドップラー、CTG）を使用して胎児と胎盤複合体の状態を包括的に評価する必要があります。

胎児の外向き予防的頭位回転術は、合併症のリスクが高いため、産前クリニックでは実施されません。

• 胎盤の早期剥離;
• 羊水破裂;
• 早産;
• 子宮破裂;
• 急性胎児窮迫;
• 胎児外傷。

妊娠37～38週でも胎児の逆子が続く場合、以下の適応症に応じて産科病院への入院が行われます。

• 複雑な産科および婦人科の病歴の存在;
• この妊娠の複雑な経過;
• 性器外病理：
• 胎児の外回転術を行う可能性。

レベルIIIの病院で満期妊娠の場合、妊婦からインフォームド・コンセントが得られていれば、分娩開始前に胎児の外回転術（頭位回転術）を行うことができます。回転術の前に、超音波検査を行い、胎児の状態を評価し（必要に応じて血圧測定、ドップラー検査）、妊婦の出産準備状況を確認します。

胎児の外回転

適応症：

• 妊娠満期で胎児が生存しているにもかかわらず、骨盤位が不完全な状態。

条件：

• 推定胎児体重 < 3700.0 g;
• 正常な骨盤の寸法;
• 妊婦の空の膀胱。
• 回転前後の胎児の位置と状態を超音波でモニタリングする可能性。
• BPP の胎児の状態が良好であり、発達異常がない。
• 正常な胎児の運動活動、十分な量の羊水
• 正常な子宮緊張、無傷の羊膜嚢。
• 合併症が発生した場合に緊急治療を提供するための手術室の準備状況。
• 旋削技術に精通した経験豊富で資格のある専門家の存在。

禁忌:

• 外回転術を行う決定をした時点での妊娠中の合併症（出血、胎児窮迫、妊娠中毒症）
• 負担の大きい産科および婦人科の病歴。
• 羊水過多症または羊水過少症;
• 多胎妊娠;
• 解剖学的に狭い骨盤;
• 膣または子宮頸部の瘢痕性変化の存在;
• 超音波データによると頭部伸展度はIII度。
• 前置胎盤;
• 重度の性器外病変;
• 子宮瘢痕、癒着性疾患;
• 水頭症および胎児頸部の腫瘍;
• 子宮の発育異常;
• 子宮および付属器の腫瘍。

胎児の外回転術の技術：

• 女性は横向きになり、胎児の後ろに向かって 30 ～ 40 度傾きます。
• 医師の手のひらを恥骨と胎児の臀部の間に挿入し、胎児の臀部を小骨盤の入り口から離します。
• 胎児のお尻を胎児の位置に向けて慎重に動かします。
• 胎児の頭をその位置の反対側に動かす。
• 回転は、胎児の頭を小骨盤の入り口に向けて動かし、臀部を子宮の底に向けて動かすことで完了します。

最初のローテーションが失敗した場合、2回目のローテーションは不適切です。予防的ローテーションの失敗率の高さや重篤な合併症のリスクを考慮すると、ローテーションの適応と禁忌を明確に定義する必要があります。

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骨盤位切迫分娩の経過と管理

骨盤位の分娩経過の特徴は、合併症のリスクが高いことです。分娩初期には、羊水の早期破裂、胎児の小部分の脱出、臍帯脱出、陣痛の弱さ、胎児窮迫、分娩中の子宮内膜炎などが起こる可能性があります。分娩後期には、胎児の腕の反り返り、後頭位の形成、子宮頸部のけいれん、胎児の損傷、産道損傷などが起こります。

腕投げには3つのレベルがあります。I：腕が耳の前、II：耳の高さ、III：胎児の耳の後ろ。これらのケースでは、頭部の分娩が長時間にわたることで、重度の胎児窮迫が生じることがよくあります。

排出期間は特別な注意が必要です。不適切な管理は胎児の重度の出産傷害や死亡につながる可能性があります。

逆子出産には4つの段階があります。

1. 胎児がへその位置まで出るまでの誕生。
2. 胎児が肩甲骨の下角に生まれる;
3. ハンドルの誕生。
4. 胎児の頭の誕生。

骨盤位出産の生体メカニズムは以下の点から構成されます。

• 最初の瞬間は、臀部の挿入と下降であり、臀部の横方向のサイズが小骨盤の斜め寸法の 1 つに挿入されます。
• 2 番目のモーメントは臀部の内旋で、広い部分から狭い部分に移動し、ガスの底に一直線に設定され、前側の臀部は恥骨結合に近づき、後ろ側は仙骨に近づきます。
• 第三モーメントは、腰仙部における脊椎の側屈です。骨結合の下縁と前殿部の腸骨縁の間に固定点が形成されます。後殿部が最初に出生し、次に前殿部が出てきます。骨盤端の出生後、胴体はまっすぐになり、胎児は臍のあたりから出生し、次に肩甲骨下角のあたりから出生し、前方に向きを変えます。
• 4番目のモーメントは肩の内旋（横方向のサイズが斜めから直線へ移行すること）であり、前肩は肩峰突起によって恥骨結合の下に固定されます。
• 第5モーメントは、頸胸部における脊椎の側屈です。固定点は、骨結合の下縁と胎児肩甲骨の肩峰突起の間です。後肩が発達し、続いて小骨盤からの出口面とほぼ等しい大きさで前肩が発達します。
• 第六のモーメントは頭部の内旋です。矢状縫合は小骨盤から出口に直接入り、後頭下窩は恥骨の下に固定されています。
• 第七の瞬間は、頭を固定点を中心に曲げ、それが生まれる瞬間です。

足位の場合、出産の生体力学は同じで、性器の裂け目から最初に出てくるのは臀部ではなく脚部だけです。

産科病院で胎児が逆子で出産する女性の合併症を防ぐためには、出産を管理するための計画を決定する必要があります。つまり、研究を行った後、最適な出産の問題は個別に決定され、それは次のものに依存します。

• 妊婦の年齢
• 妊娠期間;
• 性器外病変および性器病変の同時発生。
• 産科合併症;
• 母親の体が出産に備えている状態。
• 骨盤の寸法;
• 胎児の状態、体重、性別。
• 骨盤位の種類
• 胎児の頭の伸展度合い。

自然な産道を通じて出産が行える好ましい産科的状況には、次のようなものがあります。

• 妊婦と胎児の良好な状態。
• 母体骨盤と胎児の骨盤の大きさの完全な比率。
• 母親の体が出産に十分な生物学的準備が整っていること。
• 純粋骨盤位または混合骨盤位の存在。
• 胎児の頭が曲がっている。

労働の保守的な管理には次のことが必要です。

• 適応症を評価し、自然産道による安全な出産に必要な条件がすべて整っていること、および帝王切開の適応がないことを確認します。
• パルトグラムを作成し、2時間ごとに15分間CTGを記録することで、分娩第1期の経過を監視します。
• 膜が破れた場合は、臍帯脱出がないことを確認するために緊急に内科的検査を実施してください。
• 第二期分娩は、麻酔科医と新生児科医の立会いのもと、静脈を動員して、500 mlの等張塩化ナトリウム溶液中の5 BDオキシトシン（1分あたり最大20滴）を静脈内投与する。
• 適応に応じて会陰切開術を行う（会陰が十分に伸びない場合）、会陰下麻酔（C）。

計画的帝王切開は、以下の適応症に応じて行われます。

• 予想される胎児体重は3700g以上である。
• 胎児の足位;
• 超音波データによると頭部の拡大はグレードIII。
• 胎児の頸部腫瘍および水頭症。

骨盤位胎児の帝王切開術と麻酔法は、頭位胎児の場合と変わりません。胎児は鼠蹊部（純粋骨盤位）または前方にある脚から取り出されます。頭部は、モリゾ・レーブル・ラシャペル法に似た手技を用いて取り出されます。