逆子の診断

骨盤位の診断は時に困難です。子宮底が剣状突起の高さまで達していることは、骨盤位の兆候の一つです。子宮底には、丸く密度が高く、球状の頭が認められます。子宮下部、骨盤入口上部には、不規則な形状の柔らかい、場所によっては密度が高く、大きな部分が触知されます。この部分はわずかに動きますが、球状ではなく、背骨の平面に直接伸びています。胎児の心音は、通常、位置によっては臍の上側でより明瞭に聞こえます。

骨盤位の位置と種類の判定は、頭位の場合と同じ方法、つまり胎児の背中に沿って行います。

診断には、胎児音図、胎児心電図、超音波検査が推奨されます。不明瞭な場合、妊娠合併症（羊水過多、肥満、腹筋緊張、中毒症など）がある場合、特に帝王切開による分娩を決定した場合、妊娠末期には胎児の頭位と位置を明確にするために、腹部X線検査を実施し、胎児体重を測定することが推奨されます。

分娩中の胎児骨盤位の診断は、膣診、特に子宮口が十分に開大していること（少なくとも4～5cm）と胎児膀胱がないことを確認することで確定します。骨盤位の性質（臀部、足）は、坐骨結節と尾骨の位置によって決定され、胎児の向きと種類が特定されます。

膣の検査は、乱暴に行うと胎児の性器や肛門を傷つける可能性があるため、非常に慎重に行う必要があります。骨盤位は顔位と間違われることがあります。鑑別所見は、臀部前部にある大転子の位置（触診）で、小骨盤内に最初に下降する部分です。いきむ最中には検査を行わないでください。

胎児の足と腕を区別することも非常に重要です。この場合、手の親指が離れていること、そして踵骨結節の有無に注目する必要があります。膝は肘よりも丸みを帯びた形状をしています。

骨盤位の胎児の体重は分娩の管理方法を決定する上で非常に重要であることを考慮すると、満期妊娠のすべての分娩中の女性に対して、AV Rudakov 法またはハードウェア法 (超音波検査、磁気共鳴法、コンピューター断層撮影法を使用した骨盤測定法など) に従って胎児の推定体重を測定する必要があります。

近年、逆子の治療法は変化しています。1970年以前は、逆子の出産のほとんどが経膣分娩でしたが、1970年以降は、逆子の出産のほとんどが腹腔分娩となっています。

頭位出産と比較すると、骨盤位出産では胎児外傷が13倍、臍帯脱出が5～20倍、子宮内低酸素症が3～8倍多く発生し、未熟児の発生率は16～33％です。混合骨盤位では、臍帯脱出の発生率が高いため、純粋骨盤位よりも周産期死亡率が高くなります。また、混合骨盤位では、純粋骨盤位よりも低体重児が2倍多く生まれます。十分な経験のない医師の場合は、骨盤位での不器用な出産は胎児外傷の発生率を高める可能性があるため、手術による出産がより正当化されると考える必要があり、これに関連して、若い産婦人科医の実践的なトレーニングを強化する必要があります。骨盤位での経膣出産の周産期死亡率は、頭位よりも5倍高くなります。

過去 30 年間の文献データの分析によると、周産期の乳幼児死亡の主な原因は基本的に 4 つあります。

• 骨盤位出産全体の25％で低出生体重を伴う未熟児（胎児体重2500g未満）が発生する。
• 先天性奇形 - 新生児の最大 6% に胎児奇形があります。
• 臍帯脱出 - 出産時の足位では最大 10%、純粋骨盤位では最大 5%。
• 出産外傷 - 腕神経叢麻痺、鎖骨および長骨骨折、軟部組織損傷、骨盤端からの胎児摘出困難に伴う脳室内出血。子宮内で頭部が突出した状態での経膣分娩も、周産期の罹患率および死亡率の上昇と関連しています。ごく最近まで、産婦人科医は骨盤位分娩の技術、骨盤端からの胎児摘出技術の改善、α作動薬投与下および非投与下における子宮収縮抑制下における予防的外回転術の実施、X線骨盤計測法の活用、妊娠末期におけるリスク因子のスコアリングなどによって、周産期死亡率の低減に努めてきました。

腹腔分娩は臍帯の圧迫や脱出、そして出産外傷の問題を解消しましたが、重度の先天奇形や重度の未熟児に伴う周産期死亡率を根絶することはできませんでした。そのため、現代の産科医は、骨盤位の妊婦を慎重に選択し、経膣分娩や帝王切開を行うことで、母体と胎児、新生児の両方にとってリスクが最小限に抑えられるという一般的な結論に達しています。

国内文献では、矯正体操の成果に応じて、骨盤位の妊婦における出産準備形成の特徴が研究され、胎児の誤った位置と骨盤位を出生前に矯正するための包括的な方法が提案されています。一連の治療的エクササイズのバージョンが開発されています。

胎児の予防的外回転術の手技。手術実施条件：

• 期間は35～36週間以上であること。
• 胎児の十分な運動性
• 子宮と腹壁の緊張の欠如;
• 胎児の位置の正確な診断。

骨盤位の頻度は妊娠期間に比例することを覚えておく必要があります。妊娠30週までは骨盤位の頻度は35%に達しますが、妊娠後期にはわずか3%にまで下がります。回転回数が最も多いのは妊娠34週です。妊娠34週を超える場合は、無脳症、水頭症などの胎児の先天異常や胎児低成長の有無を確認するために、超音波検査を行う必要があります。胎児の外回転術は、妊娠32週から36週の間に、経験豊富な産科医によって1回以上行う必要があります。

超音波データに基づいて、骨盤位の性質と胎盤の位置を特定する必要があります。妊娠33週以降、胎児の位置は95%の症例で安定しています。妊娠34週までは子宮収縮抑制剤を使用せずに胎児の頭位回転が成功する確率は75%ですが、34週以降はわずか45%です。回転成功率は全体で約60%です。したがって、現代の状況では、骨盤位の妊婦の約75%が帝王切開で出産しています。

現代の産婦人科医の多くは、特に妊娠37週以降に、子宮収縮抑制剤を用いた胎児頭位外回転術（外回転術）を行っています。回転術の前に、βアドレナリン作動薬（例えば、テルブタリン5マイクログラム/分、リトドリン0.2ミリグラム/分）の点滴静注が行われます。子宮壁を通して胎児の一部をスムーズに触診できれば、子宮の弛緩は十分であると判断されます。最も予後不良な因子は、臀部の骨盤腔内への下降と胎児背部の後方回転です。

逆子の発生率を減らすため、私たちは以下の胎児回転法を推奨しています：妊娠30週以降、1日2回、空腹時（朝と夕方）、妊婦を骨盤を上げた状態で仰向けにします。そのためには、高さ30cmまでのポルスター（人工股関節）を仙骨の下に置き、股関節を軽く外転させて中程度のトレンデレンブルグ体位を作ります。この体位で、妊婦は最大限にリラックスした状態になり、10～15分間、深く均一な呼吸をします。妊婦はこの運動を自宅で2～3週間（妊娠35週まで）行います。この方法の高い効率（90%）が確立されています。方法の単純さと、予防的外回転術（子宮収縮抑制剤の有無にかかわらず）で見られる合併症がないことを考えると、私たちはこれを最も効果的で、自宅で簡単に実行できる方法として推奨できます。

骨盤位の妊娠中によく見られる合併症の一つは、接触帯の欠如によって引き起こされる早期（早期）破水です。そのため、妊娠経過が正常で性器外疾患のない骨盤位の妊婦は、出産の7～10日前に病理診断科に入院する必要があります。複雑な産科的病歴を持つ妊婦、I～II度の骨盤狭窄を持つ妊婦、胎児が大きい妊婦、性器外疾患やその他の疾患を持つ妊婦、30歳以上の初産婦は、出産の2～3週間前に入院する必要があります。

出産前入院では、胎児が逆子の場合に備え、様々な診断、予防、治療措置を講じることができます。さらに、満期妊娠で生物学的出産準備が整っていない場合、妊婦の適切な準備が行われ、最も合理的な出産管理計画が策定されます。

多くの著者は、自然分娩か腹腔分娩かの出産方法を決定する際には、予後指標のスコア評価を参考にすべきだと提言しています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]