メコニウム誤嚥症候群の治療と予防

胎便が存在する場合の分娩中の羊水注入

この処置は、羊水が胎便で重度に混濁している場合に最も適応となります。近年実施された4件のランダム化試験の結果は、Hofmeyrによるメタアナリシスによって分析されました。その結果、胎児への適応（胎児窮迫）による帝王切開の頻度が減少し、声帯下ではなく呼吸器系に胎便が存在する新生児の数が大幅に減少し、胎便吸引症候群の頻度も有意に減少しました。羊水注入群および対照群のいずれにおいても、周産期死亡は認められませんでした。

羊水注入の合併症には子宮高張症の発症や、場合によっては新生児呼吸不全が含まれます。

ご存知のように、呼吸困難は出生直後から発症する可能性があります。しかし、その症状はほとんどの場合、12～24時間後にチアノーゼ、頻呼吸、喘鳴、肋間腔の拡張または陥没、胸郭の過伸展といった形で現れます。聴診では、粗い喘鳴、軽い捻髪音、そして呼気の延長が認められます。レントゲン写真では、大きく不規則な形状の暗色化領域と透明度が増した領域が交互に現れます。多くの場合、肺は気腫状に見え、横隔膜は平坦化し、肺底部は非常に透明になり、胸郭の前後方向のサイズは拡大します。症例の半数では、胸膜および葉間腔に液体と空気が検出されます。気胸は通常、生後24時間以内に発生し、人工呼吸器を装着していない新生児ではしばしば自然に発生します。大量誤嚥の特徴として、「吹雪」のようなX線画像所見と心肥大が挙げられます。胎便誤嚥に特徴的なX線画像所見はなく、肺炎や肺出血との鑑別が困難な場合もあります。X線画像は通常2週間で正常化しますが、肺の空気化の進行や気瘤の形成が数ヶ月間観察されることがあります。

出生後数時間の代謝性アシドーシスは、新生児がすでに仮死状態にあることを示しています。初期には、分時換気量は正常またはわずかに増加しますが、重症化すると高炭酸ガス血症を発症し、人工呼吸器が必要になります。低酸素血症の重症度は、主に肺損傷の程度と持続性肺高血圧症によって決まります。軽症であれば数時間から数日間の酸素療法で管理できますが、重症の場合は呼吸困難を起こしたり、長期間（数日、数週間）の人工呼吸器が必要になることがあります。エアリーク、二次感染、気管支肺異形成などの呼吸器合併症は回復を遅らせます。低酸素性虚血性脳症、腎不全、凝固障害、壊死性腸炎などの複合合併症は、胎便吸引ではなく、周産期仮死によって引き起こされます。

分娩室における胎便吸引症候群の治療

• 赤ちゃんの頭が生まれた直後から初めて呼吸するまで、口腔咽頭の内容物を吸引する。
• 子供のための追加の暖房。
• 出産後の口、喉、鼻腔、胃からの胎便の除去。
• 気管挿管とそれに続く気管支の衛生管理。
• マスクまたは挿管チューブを通してアンビューバッグを使用して手動換気を行う。

次に、酸素療法の方法を決定します。軽度の誤嚥の場合はマスクまたは酸素テントを用いて酸素を投与します。重度の誤嚥の場合は、気管内に滅菌等張塩化ナトリウム溶液1～2mlを注入して胎便を除去した後、人工呼吸器を使用します。生後2時間は、体位ドレナージと背部マッサージを用いて30分ごとに衛生管理を繰り返します。

胎便吸引の予防

新生児誤嚥症候群の予防の可能性を高めるために、分娩中に羊水を精密濾過しながら羊膜内灌流する新しい方法が開発され、研究されました。

現代の文献では、羊水中の胎便濃度の測定に多くの注意が払われていることを強調しておくべきである。羊水は、最近排出された胎便（「新鮮」）と、濃度の上昇に迅速な分娩を必要とする「古い」胎便に分けられる。そこで、科学者たちは、胎児および新生児の溶血性疾患におけるビリルビン測定の原理を用いて、水中の胎便濃度を分光光度計で測定する方法を開発した。胎便は410 nm（405～415 nm）のスペクトルで測定され、その量は370～525 nmの信頼区間内で変動する可能性がある。Weitznerらはまた、水中の胎便量を測定する客観的な方法も開発している。これは、胎便の量は通常、主観的に目視で測定され、水中の胎便の軽微な混入と有意な混入の2種類に分けられるためである。著者らは、水中の胎便（「メコニウム・クリット」）とその濃度を簡便かつ迅速かつ安価に測定する方法を開発した。方法は以下の通りである。新生児の新鮮な胎便（生後3時間以内）15gを採取し、透明な羊水に入れて15分間観察する。次に、胎便15gを羊水100mlで希釈し、さらに羊水100mlあたり10g、7.5g、5g、3g、1.5gの濃度に希釈した。さらに、各サンプル1mlを清浄水で0.5ml、1ml、2ml、4ml、9mlに希釈した。胎便と水の混合液10mlをヘマトクリット測定用標準試験管に入れ、遠心分離した後、ヘマトクリットを測定しながら胎便量を測定した。これらの方法は重要です。なぜなら、誤嚥症候群（約2%）の発症は、新生児の40%以上の新生児死亡につながる可能性があるからです。いわゆる「濃い」胎便が存在すると、新生児の合併症発生率が高まります。そのため、多くの研究者が「濃い」胎便が存在する状態で羊水注入を行っています。Molchoらの方法では、臨床的に有意な濃度（最大濃度は1g/100ml）よりも低い非常に濃い胎便希釈液が必要ですが、Weitznerらの方法では、通常、臨床現場で観察される胎便濃度を使用し、分娩室に遠心分離機を設置するだけで済みます。核磁気共鳴法は、羊水中の胎便の検出にも用いられます。2つの独立した研究において、医師は超音波検査を用いて羊水中の「濃い」胎便の存在を確認しました。大井、小林、杉村、手賀尾らは、羊水中の胎便をモノクローナル抗体を用いて測定する新しい方法を開発し、胎便の成分であるムチン型糖タンパク質を定量した。また、堀内らは、胎便の主要蛍光成分として亜鉛コプロポルフィリンを単離・同定した。

Davey、Becker、Davisらによる研究では、胎便吸引症候群に関する新たなデータ、すなわち新生子豚モデルにおける生理学的および炎症的変化が示されています。胎便吸引症候群は、肺のガス交換と動的可塑性の急激な低下を引き起こし、48時間後には元のレベルに戻ることが示されています。また、内因性サーファクタント機能も胎便によって著しく阻害されます。水中に胎便が混入した動物群では、肺損傷の兆候が全て有意に顕著でした。Kariniemi、Harrelaによると、後者は臍帯血流不全よりも胎盤機能不全との関連性が高いとされています。これらのデータに基づき、羊水注入は分娩後できるだけ早く実施すべきです。羊水注入は胎児の状態を改善し、胎児窮迫を防ぐ効果も期待できるからです。

パーソンズによれば、胎便吸引症候群は6.8～7％の範囲内で一定であることを強調しておくべきである。他の著者らは、上気道からの胎便の積極的な吸引にもかかわらず、その頻度は約2％であると判断している。同時に、粘液吸引を行わなかったカーソンらの研究では、吸引症候群の頻度は低いままであった。したがって、グッドリンは、胎便吸引症候群を治療するより効果的な方法は、特に水中の胎便の存在下で運動活動が増加した胎児において、薬物を用いて胎児に無呼吸を誘発することであると考えている。この妥当性の確認は、グッドリンの初期の研究であり、母親が鎮静剤や麻薬を投与された新生児では吸引症候群が発生しないことがわかった。しかし、胎便吸引症候群の頻度は今日まで最大7％と高いままであるため、この問題についてはさらなる研究が必要である。

医師らは、マイクロフィルターを用いた羊水灌流法を開発しました。羊膜腔にダブルルーメンカテーテルを挿入し、その後、孔径4μmのマイクロフィルターを備えた体外システムを通して、胎児自身の羊水による灌流を10～50ml/分の速度で開始し、出生まで継続します。シーリングカフを胎児の先進部に装着することで、羊水の大幅な損失なく、長期間の灌流が可能になります。

分娩第1期に羊水中に有意な胎便混入が認められた29例において、羊水は灌流開始後60～80分で完全に浄化され、胎便の重複流入は認められなかった。分娩中の女性14名（49%）で重複胎便流入が認められた。これらの症例では、灌流システムの完全な浄化も60～80分以内に認められた。水の精密濾過と並行して、胎便の存在は胎児仮死の兆候となる可能性があるため、ザリング試験を用いて胎児の状態を定期的にモニタリングした。実際、分娩中の女性24名において、胎児血液のpH、pO ₂およびpCO ₂に基づき胎児低酸素症の兆候が認められた。これらの症例では、抗低酸素剤、抗酸化剤、その他の薬剤を用いた胎児低酸素症治療方法の1つが用いられた。抗低酸素療法の効果が十分認められた症例では灌流が継続された。分娩中の胎児状態に問題がなかった22名の女性（76％）では、胎便が検出された瞬間から出産まで羊水灌流法が使用され、灌流の平均時間は167分でした。

アプガースケールによる新生児の状態は、18例（82%）で8～10点、4例（18%）で6～7点でした。周産期死亡例は認められませんでした。その後10日間の総合的な検査において、呼吸窮迫症候群や外呼吸障害は認められませんでした。

羊水中に胎便が存在する新生児の呼吸器疾患の発生率が高いことを考慮すると、羊水の精密濾過を伴う羊水灌流法は、分娩初期に水中の胎便の混入を検出し、このような場合によく起こる胎児の低酸素状態に対する十分な治療を行えば、効果的な予防法となる可能性があります。