緊張狭心症：治療

修正可能な危険因子は可能な限り排除すべきです。ニコチン依存症の人は禁煙すべきです。禁煙から2年後には、心筋梗塞のリスクは喫煙経験のない人のレベルまで低下します。動脈性高血圧は中等度であっても心臓への負担が増加するため、適切な治療が必要です。減量（唯一の修正可能な因子であっても）は、狭心症の重症度を軽減することがよくあります。

軽度の左室不全の治療でさえ、狭心症の著しい改善がみられることがあります。逆説的に、ジギタリス製剤は狭心症を悪化させることがあります。これは、心筋収縮力の増強による酸素需要の増加、あるいは動脈緊張の増大（あるいはその両方）によるものと考えられます。総コレステロールおよびLDLコレステロールを大幅に低下させること（食事療法と必要に応じて薬物療法による）は、冠動脈性心疾患の進行を遅らせ、病理学的変化の一部を回復させる可能性があり、また内皮機能を改善し、ひいては動脈のストレス耐性を高めます。運動プログラム、特にウォーキングは、多くの場合、生活の質を向上させ、冠動脈性心疾患のリスクを低減し、身体活動に対する耐性を高めます。

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狭心症の薬

主な目標は、急性症状を軽減し、虚血の重症度を予防または軽減することです。

急性発作の場合、最も効果的な方法はニトログリセリンを舌下投与することです。

虚血を予防するため、冠動脈疾患と診断された患者、または発症リスクが高い患者は全員、抗血小板薬を毎日服用する必要があります。β遮断薬は、禁忌および忍容性がない限り、ほとんどの患者に処方されます。一部の患者では、発作を予防するためにカルシウムチャネル遮断薬または徐放性硝酸塩の投与が必要になります。

抗血小板薬は血小板凝集を阻害します。アセチルサリチル酸は血小板に不可逆的に結合し、シクロオキシゲナーゼと血小板凝集を阻害します。クロピドグレルは、アデノシン二リン酸による血小板凝集を阻害します。これらの薬剤はいずれも虚血性合併症（心筋梗塞、突然死）のリスクを低減しますが、同時に投与することで最大の効果が得られます。いずれかの薬剤に禁忌がある患者は、少なくともどちらか一方の薬剤を投与する必要があります。β遮断薬は、狭心症の症状を軽減し、心筋梗塞と突然死を他の薬剤よりも効果的に予防します。これらの薬剤は心臓の交感神経刺激を遮断し、収縮期血圧、心拍数、心筋収縮力、および心拍出量を低下させることで、心筋の酸素需要を低下させ、運動抵抗を高めます。また、心室細動の発症閾値を高めます。ほとんどの患者はこれらの薬剤に良好な忍容性を示します。多くのβ遮断薬が利用可能であり、効果的です。徐脈や副作用が現れるまで徐々に増量することで用量を選択します。気管支喘息など、β遮断薬を投与できない患者には、陰性変時作用を持つカルシウムチャネル遮断薬（ジルチアゼム、ベラパミルなど）が処方されます。

虚血性心疾患に使用される薬剤

薬

投与量

応用

抗血小板薬

アセチルサリチル酸（アスピリン）	安定狭心症の場合： 1日1回81mg（可溶性） ACSの場合：救急室に搬送されたら160～325 mgを噛んで（錠剤）、その後入院中および退院後は81 mg*を1日1回服用する。	アセチルサリチル酸に対する不耐性またはその投与の禁忌を除き、冠動脈疾患またはその発症リスクが高いすべての患者；長期使用
クロピドグレル（主）またはチクロピジン	75 mg 1日1回、250 mg 1日2回	アセチルサリチル酸と併用、または（アセチルサリチル酸不耐性の場合）単独療法として使用される
糖タンパク質受容体IIb/IIIa阻害剤	24～36時間静脈内投与	ACS患者の中には、主にステント留置を伴うPCIを受けている患者や、
アブシキシマブ	0.25 mg/kgをボーラス投与し、その後10 mcg/分	高リスクの不安定狭心症または非ST上昇型心筋梗塞
エプチフィバタイド	180 mcg/kgをボーラス投与し、その後2 mcg/kg/分を投与
チロフィバン	0.4 mcg/kg/分を30分間投与し、その後0.1 mcg/kg/分を投与する。

ベータ遮断薬

アテノロール	急性期には12時間ごとに50 mg。長期には1日2回50～100 mg。	ACS患者全員（ベータ遮断薬不耐性または使用禁忌を除く）、特に高リスク患者；長期使用
メトプロロール	5 mg を 1～3 回、2～5 分間隔で、忍容性に応じて投与します（最大 15 mg まで）。その後、最後の静脈内投与から 15 分後に開始し、6 時間ごとに 25～50 mg を 48 時間投与します。その後、1 日 2 回 100 mg または 1 日 1 回 200 mg を投与します（医師の判断によります）。

アヘン剤

モルヒネ

必要に応じて2～4mgを静脈内投与

ACSによる胸痛のあるすべての患者

短時間作用型硝酸塩

ニトログリセリン舌下錠（錠剤またはスプレー）	0.3～0.6 mgを4～5分ごとに1日3回服用	すべての患者 - 胸痛の急速な緩和のため、必要に応じて服用
ニトログリセリンの持続静脈内投与	投与速度は最初は 5 mcg/分で、許容できる速度に達するまで数分ごとに 2.5～5.0 mcg ずつ増加します。	ACSの一部の患者：発症後24～48時間。また、心不全（高血圧症患者を除く）、広範囲前壁心筋梗塞、狭心症発作の持続、高血圧（収縮期血圧が10～20mmHg低下するが、80～90mmHgを超えない）の患者にも使用できます。長期使用：再発性狭心症および持続性肺不全の患者

長時間作用型硝酸塩

硝酸イソソルビド	1日2回10～20 mg。1日2回40 mgまで可能。	β遮断薬の最大用量に達した後も発作が続く不安定狭心症の患者
イソソルビドモノニトレート	1回20mgを1日2回、1回目と2回目の投与間隔は7時間あける
イソソルビドモノニトレート徐放性	1日1回30～60 mg、場合によっては120 mgまで増量、最大240 mgまで増量
ニトログリセリンパッチ	0.2～0.8 mg/時、午前6時から9時の間に塗布し、耐性を防ぐために12～14時間後に除去する
ニトログリセリン2%軟膏（15mg/2.5cm軟膏）	6～8時間ごとに胸の上部または腕に1.25 cmを塗布し、効果がなければ7.5 cmまで増やし、セロハンで覆い、8～12時間後に剥がす。耐性を防ぐために毎日塗布する。

抗血栓薬

エノキサパリンナトリウム	30 mg IV（ボーラス）、その後1 mg/kg 1秒ごとに12時間投与、最大100 mg	不安定狭心症または非分節性上昇型心筋梗塞の患者 テネクテプラゼを投与される75歳未満の患者 90分以内にPCIを受ける患者を除くSTEMI患者のほぼ全員；PCI、CABG、または患者の退院まで治療は継続される
未分画ヘパリンナトリウム	60～70単位/kgを静脈内投与（最大5000単位ボーラス）、その後12～15単位/kg/時（最大1000単位/時）を3～4日間投与する。	不安定狭心症またはNSTEMIの患者は、代替薬としてエノキサパリンナトリウムを使用できる場合があります。
	アルテプラーゼ、レテプラーゼ、またはテネクテプラーゼの投与開始時に60 U/kgを静脈内投与（最大4000 Uボーラス）し、その後48～72時間、12 U/kg/時（最大1000 U/時）で投与を継続する。	STEMI患者は、特に75歳以上の患者では、エノキサパリンナトリウムを代替薬として使用できる場合がある（エノキサパリンナトリウムとテネクテプラーゼの併用は出血性脳卒中のリスクを高める可能性があるため）。
ワルファリン	INR が 2.5 ～ 3.5 になるまで投与量を選択します。	長期使用が可能

*アセチルサリチル酸を高用量で服用しても、抗血小板作用はより顕著に現れるわけではありませんが、副作用のリスクが高まります。エノキサパリンナトリウムは、他の低分子ヘパリンナトリウムよりも優れています。

ニトログリセリンは強力な平滑筋弛緩薬および血管拡張薬です。その主な作用点は末梢血管床、特に静脈血栓と冠状血管にあります。動脈硬化過程の影響を受けた血管であっても、アテローム性プラークのない場所では拡張する可能性があります。ニトログリセリンは収縮期血圧を下げ、全身静脈を拡張することで、心筋酸素需要増加の主な原因である心筋壁の張力を軽減します。舌下ニトログリセリンは、狭心症の急性発作を緩和するため、または運動前の予防のために処方されます。通常、1.5～3分以内に著しい緩和が見られ、発作が完全に治まるのは5分後です。効果は最大30分間持続します。十分な効果が現れない場合は、4～5分後に最大3回まで服用を繰り返すことができます。狭心症発作の発現時にすぐに使用できるよう、患者は常にニトログリセリンの錠剤またはエアゾールを手の届く場所に携帯してください。錠剤は、薬剤の特性を保つため、光を通さない密閉ガラス容器に保管してください。ニトログリセリンは効果がすぐに失われるため、少量ずつ保管し、頻繁に新しいものと交換することをお勧めします。

最大用量のβ遮断薬を投与した後も狭心症が持続する場合は、長時間作用型硝酸塩（経口または経皮）が使用されます。狭心症発作の発現が予測できる場合は、この時間をカバーするように硝酸塩が処方されます。経口硝酸塩には、硝酸イソソルビドと一硝酸イソソルビド（硝酸イソソルビドの活性代謝物）があります。これらの効果は1～2時間以内に現れ、4～6時間持続します。一硝酸イソソルビドの徐放性製剤は、一日中効果があります。経皮ニトログリセリンパッチは、主に軟膏が不便で衣服を汚す可能性があるため、ニトログリセリン軟膏に取って代わってきています。パッチは薬剤をゆっくりと放出するため、効果が長持ちします。運動耐容能はパッチ貼付後4時間で向上し、18～24時間持続します。硝酸塩に対する耐性は、主に血漿薬剤濃度が一定の場合に発現する可能性があります。心筋梗塞のリスクは早朝に最も高くなるため、昼食時と夕方の早い時間帯に狭心症発作が起こらない限り、硝酸塩の投与を中断することは妥当です。ニトログリセリンの場合は、8～10時間間隔で十分でしょう。硝酸イソソルビドおよび硝酸イソソルビドの場合は、12時間間隔が必要になる場合があります。硝酸イソソルビドの徐放性製剤は耐性を誘発しないようです。

硝酸塩を投与しても狭心症の症状が持続する場合、または硝酸塩を投与できない場合は、カルシウムチャネル遮断薬が使用されることがあります。カルシウムチャネル遮断薬は、特に高血圧症または冠動脈けいれんに適応があります。これらの薬剤は種類によって効果が異なります。ジヒドロピリジン（ニフェジピン、アムロジピン、フェロジピンなど）には変時作用がなく、陰性変力作用のみが異なります。短時間作用型ジヒドロピリジンは、冠動脈疾患の患者に反射性頻脈を引き起こし、死亡率を上昇させる可能性があるため、安定狭心症の治療には使用しないでください。長時間作用型ジヒドロピリジンは頻脈を引き起こす可能性が低く、ほとんどの場合、β遮断薬と併用されます。このグループの中で、アムロジピンは陰性変力作用が最も弱いため、左室収縮不全に使用できます。ジルチアゼムとベラパミルといった他のカルシウムチャネル遮断薬は、陰性変時作用および陰性変力作用を有する。β遮断薬不耐症で左室収縮機能が正常な患者には単剤として投与できるが、左室収縮不全の患者では心血管疾患による死亡率を上昇させる可能性がある。

経皮的冠動脈バイパス移植

NOVA（例、血管形成術、ステント留置術）は、薬物治療にもかかわらず狭心症の症状が持続し、患者の生活の質に有害である場合、または冠動脈の解剖学的欠陥（血管造影によって検出）から死亡リスクが高いことが示唆される場合に検討されます。NOVAとCABGのどちらを選択するかは、解剖学的欠陥の範囲と場所、外科医と医療センターの経験、そして（ある程度は）患者の選択によって決まります。適切な解剖学的特徴を有する1つまたは2つの血管が関与している場合、通常NOVAが好まれます。欠陥が長いか分岐部位にある場合は、NOVAが使用できない場合がよくあります。ほとんどのNOVAはバルーン拡張術ではなくステント留置術で実施され、ステント技術の向上に伴い、NOVAはますます複雑な症例で使用されています。この処置のリスクはCABGのリスクと同程度です。死亡率は1～3％です。左室ステント留置術の発生率は3～5%です。3%未満の症例で血管壁解離が発生し、血流に重大な閉塞が生じ、緊急CABGが必要になります。ステント留置後、アスピリンに加えてクロピドグレルを少なくとも1か月、できれば6～17か月間服用し、患者が以前にスタチンを服用したことがない場合はスタチンも服用します。約5～15%のステントは数日または数週間以内に再狭窄を起こし、以前のステント内に新しいステントを留置するか、CABGを行う必要があります。ステントが閉塞しても症状が現れない場合もあります。1年後に血管造影検査を行うと、操作を行った血管の約30%で実質的に正常な内腔が明らかになります。患者はすぐに仕事や通常の身体活動に復帰できますが、激しい運動は6週間は避けるべきです。

冠動脈バイパス移植

冠動脈バイパス移植術では、自己静脈（伏在静脈など）または（できれば）動脈の一部を用いて、冠動脈の病変部をバイパスします。静脈グラフトは約85%が1年後に機能し、内胸動脈グラフトは最大97%が10年後に機能します。動脈は血流増加に対応するために肥大することもあります。冠動脈バイパス移植術は、左主幹部病変、3枝病変、または糖尿病の患者に適しています。

大動脈冠動脈バイパス術は通常、心停止した心臓に人工心肺装置（CPB）を用いて行われます。CPBは血液を送り出し、酸素を供給します。この手術のリスクには、脳卒中と心筋梗塞などがあります。心臓の大きさが正常で、心筋梗塞の既往がなく、心室機能が良好で、その他の要因がない患者の場合、周術期の心筋梗塞のリスクは5%未満、脳卒中は2～3%、死亡は1%未満です。リスクは年齢と他の疾患の存在とともに増加します。2回目の大動脈冠動脈バイパス術の手術死亡率は、1回目の手術の3～5倍高くなります。そのため、最初の大動脈冠動脈バイパス術は最適な時期に行う必要があります。

体外循環（CPB）後、約25～30%の患者に認知障害が発現します。これは、体外循環中に形成される微小塞栓が原因と考えられます。認知障害の程度は中等度から重度まで様々で、数週間から数年にわたって持続することもあります。このリスクを最小限に抑えるため、一部の施設ではオフポンプ（オフポンプ）技術を採用しています。これは、特殊な装置を用いて心臓の手術部位を機械的に安定させる技術です。

大動脈冠動脈バイパス移植は、狭心症患者を適切に選択すれば非常に効果的です。理想的な適応は、重度の狭心症と局所的な動脈病変を有し、その他の器質性心筋（心内膜）変化を伴わない患者です。約85%の患者で症状の完全な消失、または顕著な症状の軽減が認められます。運動負荷試験では、バイパス開存率と運動耐容能の向上との間に正の相関が示されていますが、バイパス閉塞後も運動耐容能の向上が持続する症例もあります。

大動脈冠動脈バイパス術後も虚血性心疾患（IHD）が進行する可能性があります。バイパス部位の近位血管の閉塞は、術後にしばしば悪化します。静脈グラフトは、血栓症の場合は早期に閉鎖し、動脈硬化により血管の内膜および中膜がゆっくりと変性した場合は、数年後に閉鎖します。アセチルサリチル酸は静脈バイパスの機能を延長させますが、喫煙はバイパスの機能に顕著な悪影響を及ぼします。

大動脈冠動脈バイパス術は、左主幹部病変、3枝病変、左室機能低下の患者、および2枝病変の一部の患者において生存率を改善します。しかし、軽度から中等度の狭心症（クラスIまたはII）または3枝病変で心室機能が良好な患者では、大動脈冠動脈バイパス術による生存率の改善はわずかです。1枝病変の患者では、薬物療法、NOVA、および大動脈冠動脈バイパス術の結果は同等です。ただし、左主幹部病変および左前下行枝近位部病変は例外で、これらの病変に対しては血行再建術が優れています。2型糖尿病患者においても、PCIよりも大動脈冠動脈バイパス術の方が良好な転帰を示します。

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