冠状動脈性心臓病：治療

まず第一に、患者に対して病気の性質、基本的な治療措置の影響、そして特にライフスタイルの変更の重要性を説明する必要があります。

喫煙をやめ、体重を減らし、身体トレーニングを始めるなど、明確な行動計画を立てることをお勧めします。

ライフスタイルの正常化とともに、関連する危険因子の治療と、心筋の酸素必要量を増加させる疾患（動脈性高血圧、貧血、甲状腺機能亢進症、感染症など）の排除が行われます。コレステロール値が4.5〜5 mmol/lまたは初期値の30％に低下すると、狭窄の程度が軽減し（アテローム性動脈硬化性プラークのサイズが小さくなるため）、狭心症や心筋梗塞の頻度が減少し、冠動脈疾患患者の死亡率が低下することが示されています。

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冠動脈疾患の薬物治療

主な抗狭心症薬としては、硝酸塩、β遮断薬、カルシウム拮抗薬などがあります。

硝酸塩。狭心症発作の抑制や運動前の予防投与における硝酸塩の有効性はよく知られています。しかし、例えば1日3～4回など、硝酸塩を継続的に投与すると、硝酸塩に対する耐性が生じ、抗虚血作用が低下または消失することがあります。耐性の発生を防ぐには、日中に少なくとも10～12時間の休薬期間を設けることが推奨されます。つまり、硝酸塩は主に日中に、または夜間のみ（具体的な状況に応じて）投与し、継続的な投与には他のグループの薬剤を併用することが望ましいです。

硝酸塩の使用は予後を改善するものではなく、狭心症を解消するだけ、つまり対症療法であるということを覚えておく必要があります。

β遮断薬。β遮断薬は狭心症治療の第一選択薬です。抗狭心症作用に加え、十分なβ遮断作用があることを示す兆候として、心拍数が1分間に60回未満に低下し、運動中に顕著な頻脈がみられないことが挙げられます。例えば、心拍数が1分間に50回未満で、初期の顕著な徐脈が認められる場合は、ピンドロール（ビスケン）などの内因性交感神経刺激作用を持つβ遮断薬（ICA作用を持つβ遮断薬）が使用されます。

カルシウム拮抗薬。カルシウム拮抗薬は、特発性（「血管攣縮性」）狭心症の第一選択薬です。労作性狭心症には、ベラパミルやジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬がβ遮断薬とほぼ同等の効果を示します。ニフェジピンの短時間作用型の使用は現在推奨されていないことに留意してください。ベラパミル、ジルチアゼム、およびジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（アムロジピン、フェロジピン）の長時間作用型を優先すべきです。

「標準」治療が無効の場合、特定の抗狭心症薬群の使用に禁忌がある場合、またはそれらに不耐性がある場合には、他の薬剤の使用が正当化されます。例えば、β遮断薬とベラパミルに禁忌がある場合は、コルダロンの使用を試みることができます。

ユーフィリンには抗狭心症作用が報告されており、ユーフィリンを服用すると、負荷試験中の虚血症状が軽減されます。ユーフィリンの抗狭心症作用のメカニズムは、いわゆる「ロビンフッド効果」によって説明されます。これは、影響を受けていない冠動脈の血管拡張の減少（アデノシン拮抗作用）と、心筋の虚血部位への血流の再分配（「スティール現象」の逆の現象）です。近年、抗狭心症療法に細胞保護薬のミルドロネートまたはトリメタジジンを追加すると、抗狭心症薬の抗虚血作用が増強されるというデータが出ています。さらに、これらの薬剤自体にも抗虚血作用があります。

心筋梗塞と突然死を予防するため、すべての患者に1日75～100mgのアスピリンが処方され、不耐性または禁忌の場合はクロピドグレルが処方されます。多くの専門医は、コレステロール値が正常であっても、冠動脈疾患のすべての患者にスタチンの処方が適応となると考えています。

抗狭心症薬

準備	平均1日投与量（mg）	受信周波数
硝酸塩
ニトログリセリン	必要に応じて
ニトロソルビド	40～160	2-3
トリニトロロング	6-10	2-3
ニログリセリン軟膏	1～4cm	1-2
イソケット（カルディケット）-120	120mg	1
イソケット（カルディケット）遅延	40～60mg	1-2
イソソルビド-5-モノニレート（モノチンクエ、エフォックス）	20～50歳	1-2
ニトロダームパッチ	25～50歳	1
モルシドミン（コルバトン、ジラシドム）	8-16	1-2
ベータ遮断薬
プロプラノロール（オブジダン）	120～240	3-4
メトプロロール（メトカード、コルビトール）	100～200	2-3
オクスプレノロール（トラジコール）	120～240	3-4
ピンドロール（ウィスケン）	15～30歳	3-4
ナドロール（コルガード）	80～160mg	1
アテノロール（テノーミン）	100～200mg	1
ビソプロロール（コンコール）	5～10mg	1
カルベジロール（ディラトレンド）	50～100mg	1-2
ネビボロール（ネビレット）	5mg	1
カルシウム拮抗薬
ベラパミル（イソプチンSR）	240mg	1
ニフェジピンGITS（オスモアダラート）	40～60mg	1
ジルチアゼム（ジルレン）	300mg	1
ジルチアゼム（アルチアゼムRR）	180～360mg	1-2
イスラジピン（ロミールSRO）	5～10mg	1
アムロジピン（ノルバスク）	5～10mg	1
追加の薬剤
コルダローネ	200mg	1
ユーフィリン	450mg	3
ミルドロン酸（？）	750mg	3
トリメタジジン（？）	60mg	3

様々なタイプの狭心症の治療の特徴

狭心症

比較的活動性の低い中等度の狭心症患者、特に高齢者の場合、2～3分以内に運動を中止しても発作が自然に治まらない場合は、ニトログリセリンの服用を推奨するか、運動前にニトロソルビド10mg（舌下または経口）またはイソソルビド5-モノニトレート20～40mgを経口投与するなどの予防的投与を推奨するだけで十分な場合が多い。

より重度の狭心症の場合は、β遮断薬が治療に追加されます。β遮断薬の投与量は、抗狭心症効果だけでなく、心拍数への影響も考慮して決定されます。心拍数は1分間に約50回程度が適切です。

β遮断薬の禁忌がある場合、またはβ遮断薬による治療効果が不十分な場合は、カルシウム拮抗薬または徐放性硝酸塩が使用されます。また、β遮断薬の代わりにアミオダロンを使用することもできます。III-IVFC狭心症では、2～3種類の薬剤の併用療法がしばしば用いられます。例えば、β遮断薬とカルシウム拮抗薬の持続投与と、運動前の硝酸塩の持続投与による予防的投与などが挙げられます。

抗狭心症薬を処方する際に最もよくある間違いの一つは、不十分な用量での使用です。薬剤を変更または追加する前に、各薬剤の最大耐量での効果を評価する必要があります。もう一つの間違いは、硝酸塩の持続的な摂取を指示することです。狭心症を引き起こす予定の負荷に達する前にのみ、硝酸塩を処方することをお勧めします。硝酸塩の持続的な摂取は、耐性の急速な発達、つまり抗狭心症効果の漸進的な低下または完全な消失を引き起こすため、無益であり、有害でさえあります。薬剤の有効性は、身体活動に対する耐性の増加によって常に監視されます。

薬物治療にもかかわらず重度の狭心症（FC III-IV）が持続する患者の場合、冠動脈の損傷の性質と範囲を明らかにし、バルーン冠動脈形成術または大動脈冠動脈バイパス移植などの外科的治療の可能性を評価するために、冠動脈造影が適応となります。

シンドロームXの患者の治療の特徴。シンドロームXは、冠動脈が正常な患者では狭心症と呼ばれます（診断は冠動脈造影検査によって確定されます）。シンドロームXの原因は、小さな冠動脈の血管拡張能力の低下、すなわち「微小血管狭心症」です。

シンドロームXの患者では外科的治療は不可能です。シンドロームXに対する薬物療法も、冠動脈狭窄の患者に比べて効果が低く、硝酸塩に抵抗性を示すことが多いです。抗狭心症効果は患者の約半数で認められます。薬物療法は、主に硝酸塩とカルシウム拮抗薬の有効性を評価しながら、試行錯誤的に選択されます。頻脈傾向のある患者では、β遮断薬から治療を開始し、徐脈傾向のある患者では、ユーフィリンの処方により効果が見られる場合があります。抗狭心症薬に加えて、ドキサゾシンなどのα1遮断薬もシンドロームXに有効な場合があります。さらに、ミルドロネートやトリメタジジンなどの薬剤が使用されます。シンドロームXの患者の予後は非常に良好であることを考えると、治療の基本は合理的な心理療法、つまりこの疾患の安全性の説明です。抗狭心症薬にイミプラミン（50 mg /日）を追加すると、治療効果が向上します。

特発性狭心症

特発性狭心症の発作を止めるには、まず舌下ニトログリセリンを使用します。効果がなければ、ニフェジピンを使用します（錠剤は噛んで服用します）。

カルシウム拮抗薬は、特発性狭心症の再発性発作を予防するための最適な薬剤です。カルシウム拮抗薬は約90%の患者に効果があります。しかし、多くの場合、カルシウム拮抗薬を最大用量で使用するか、このグループの複数の薬剤を組み合わせて使用する必要があります。ベラパミル+ジルチアゼム+ニフェジピンという3つのサブグループすべてを同時に使用することさえあります。効果が不十分な場合は、長期の硝酸塩を治療に追加します。数ヶ月以内に、ほとんどの患者は顕著な改善または完全な寛解を経験します。特に、偶発性の労作性狭心症を伴わない孤立性の特発性狭心症患者（冠動脈が正常またはわずかに変化している患者）では、痙攣反応の傾向が急速に消失し、長期の寛解が観察されることがよくあります。

β遮断薬は冠動脈の血管攣縮反応の傾向を高める可能性があります。しかし、重症狭心症患者に特発性狭心症発作が発生した場合は、カルシウム拮抗薬をβ遮断薬と併用します。ニビボロールの使用が最も適切です。コルダロンはかなり高い有効性を示したとの報告があります。一部の患者では、ドキサゾシン、クロニジン、またはニコランジルの投与が効果的です。

夜間狭心症

3つの亜型が考えられます。軽微努力性狭心症（仰臥位で起こる狭心症（「臥位狭心症」、および心拍数と血圧の上昇を伴う夢の中での狭心症）、循環不全による狭心症、そして特発性狭心症です。最初の2つの症例では、狭心症は発作性夜間呼吸困難と同等です。3つの亜型すべてにおいて、夜間に徐放性硝酸塩（硝酸イソソルビドおよび硝酸イソソルビドの徐放性製剤、ニトロダームパッチ、ニトログリセリン軟膏）を処方することが効果的である可能性があります。軽微努力性狭心症と暫定的に診断された場合は、β遮断薬の効果を評価することをお勧めします。特発性狭心症には、カルシウム拮抗薬が最も効果的です。循環不全の場合は、硝酸塩とACE阻害薬が処方されます。さまざまな薬剤とその組み合わせの処方の有効性を継続的に評価することにより、最も適切な治療オプションが選択されます。

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冠動脈疾患の外科的治療方法

冠動脈疾患に対する外科的治療の主な適応は、強力な薬物治療にもかかわらず重症狭心症（FC III-IV）が持続する場合（難治性狭心症）です。FC III-IV狭心症の存在自体が、薬物治療が十分な効果を発揮しないことを意味します。適応と外科的治療の内容は、冠動脈造影検査の結果に基づき、冠動脈病変の程度、有病率、および特徴に応じて決定されます。

冠動脈疾患の外科的治療には、バルーン冠動脈形成術（BCA）と冠動脈バイパス移植術（CABG）の 2 つの主な方法があります。

CABGの絶対的適応は、左主幹部冠動脈狭窄または3枝病変の存在であり、特に駆出率が低下している場合に有効です。これら2つの適応に加え、左前下行枝近位部狭窄を有する2枝病変の患者にもCABGが推奨されます。左主幹部冠動脈狭窄の患者に対するCABGは、薬物療法と比較して患者の平均余命を延長させます（CABG後の5年生存率は90%、薬物療法では60%）。左室機能不全を伴う3枝病変では、CABGの効果はやや低くなります。

冠動脈形成術は、いわゆる侵襲的（または介入的）心臓病学の一手法です。冠動脈形成術では、通常、冠動脈にステント（金属またはプラスチック製の血管内インプラント）が挿入されます。ステントの使用により、冠動脈の再閉塞および再狭窄の発生率が20～30%低下することが示されています。CAP後1年以内に再狭窄が認められない場合、その後3～4年間の予後は非常に良好です。

CAPの長期的な結果はまだ十分に研究されていません。いずれにせよ、症状の改善（狭心症の消失）はほとんどの患者で認められています。