四肢の神経損傷：原因、症状、診断、治療

ICD-10コード

• S44. 肩甲帯および腕レベルの神経の損傷。
• S54. 前腕レベルの神経の損傷。
• S64.手首と手のレベルの神経の損傷。
• S74. 股関節と大腿部の神経の損傷。
• S84. 脚レベルの神経の損傷。
• S94. 足首と足のレベルの神経の損傷。

四肢の神経損傷の原因は何ですか?

四肢末梢神経の損傷は、交通事故、労働災害、スポーツの被害者の20～30%に発生します。多くの研究者は、最も多く見られるのは前腕で、正中神経の神経線維が指屈筋に麻痺すると考えています。手の小さな筋肉はすべて麻痺し、指の長屈筋も麻痺する可能性があります。肩、前腕、手の尺側（尺骨神経と正中神経の領域）の皮膚感覚が低下します。ホルネル症候群（眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹）は、頸部交感神経の機能が失われると発生します。

閉鎖性損傷では、腕神経叢全体の損傷だけでなく、腕神経叢の各幹の損傷も発生する可能性があります。

腕神経叢完全麻痺の場合、上肢は体に沿って垂れ下がり、中等度の浮腫とチアノーゼを呈し、筋機能の兆候は見られません。肩関節レベルまでの感覚は消失します。

長胸神経（_C5 - _C7）の損傷

登山者などが重いバックパックを背負って腕を引き上げると、肩甲骨の内側縁（翼状肩甲骨）が外側に動き、圧迫されます。このため、前鋸筋の麻痺が起こります。腕を前方に挙げようとすると、肩甲骨内側縁が外側に動きます。知覚障害はありません。

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腋窩神経（_C5 - _C6）の損傷

この損傷の原因は肩関節脱臼であり、まれに肩関節頸部の骨折が原因となることもあります。三角筋と小円筋の麻痺を特徴とし、肩関節の外転および外旋運動に障害が生じます。近位肩関節の外側表面（手のひら幅）に沿って感覚が失われます。

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肩甲下神経損傷（_C4 - _C6）

発生原因および機能障害は腋窩神経損傷の場合と同様です。棘上筋および棘下筋の麻痺によって生じます。感覚には影響ありません。

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筋皮神経（_C5 - _C7）の損傷

単独の損傷はまれで、多くの場合、筋皮神経は神経叢の他の神経と共に損傷を受けます。上腕二頭筋の麻痺を引き起こし、さらに高位の損傷では烏口腕筋と腕筋にも麻痺が起こり、前腕の屈曲と回外の筋力低下、および前腕橈側の感覚のわずかな低下が見られます。

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橈骨神経損傷（_C5 - _C8）

橈骨神経損傷は、銃創や肩関節の閉鎖骨折などにより発生する、上肢神経損傷の中で最も一般的なタイプです。臨床像は損傷の程度によって異なります。

• 肩の上部3分の1のレベルで神経が損傷すると、上腕三頭筋の麻痺（前腕の伸展が不可能）と腱からの反射消失が認められます。肩の背面に沿って感覚が失われます。
• 肩の中央3分の1のレベルで神経が損傷すると、最もよく知られている臨床像が現れます。これは、手伸筋の麻痺（「手が垂れる」）を特徴とし、手、指の主指節の伸展、人差し指の外転、回外が不可能になります。前腕の甲側と手の甲の橈側半分（必ずしも明確な境界があるとは限りません）の皮膚感覚が低下しますが、多くの場合、人差し指、中指、薬指の半分の主指節の領域で低下します。

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正中神経損傷

原因は、肩への銃創、前腕の掌側末端部および手首の切断創です。

肩レベルで神経が損傷すると、手首や指を曲げたり、拳を握ったり、人差し指を曲げたり、手首を回内させたりすることができなくなります。急速に進行する母指球萎縮により、手首は奇妙な外観（「猿の手」）になります。手首の手のひら側の橈側半分と、手の甲の最初の3本半の指（中指と薬指の中指と末指）の感覚が低下します。顕著な自律神経障害が現れます。皮膚の血管反応、発汗の変化（通常は増加）、角化症、爪の増殖増加、「濡れ布巾」のような症状を伴うカウザルギー（手首を濡らすと灼熱痛が軽減されます）。

回内筋に通じる枝の下の神経が損傷すると、臨床像が変化します。人差し指の可動域制限のみが現れますが、感覚障害は肩レベルで損傷した場合と同様です。

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尺骨神経損傷

これらは、上腕骨顆部の骨折、前腕部の切創、および手関節レベルの創傷で発生します。尺骨神経は主に手の小筋を支配しているため、尺骨神経が損傷すると、第1指と第5指の内転、指の内転と開脚、爪節骨（特に第4指と第5指）の伸展、そして第1指の反対運動が消失します。小指の萎縮が進行すると、手に特徴的な外観（「鉤爪手」）が現れます。手の尺骨側半分、掌側1本半、背側2本半の感覚が失われます。

大腿神経損傷

大腿神経の損傷は、骨盤骨折および大腿骨骨折に伴って起こります。大腿神経の損傷は、大腿四頭筋と縫工筋の麻痺を引き起こし、下腿の伸展が不可能になります。膝反射は消失します。大腿前面（前皮大腿神経）と下腿前内側面（皮下神経）の知覚が低下します。

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坐骨神経損傷（_L4 - _S3）

この最大の神経幹は、骨盤や股関節レベルでの様々な外傷によって損傷を受ける可能性があります。銃創、刺創、骨折、脱臼、伸展、圧迫などが挙げられます。この損傷の臨床像は、脛骨神経と腓骨神経の損傷による症状で構成され、腓骨神経の損傷はより顕著な症状を示し、常に前面に出ます。脛骨神経の機能不全の兆候が同時に認められる場合は、坐骨神経の損傷が示唆されます。

腓骨神経損傷（L ₄ -S ₂）

腓骨神経単独損傷の最も一般的な原因は、腓骨頭（骨に最も近い部分）への外傷です。主な症状は、足部とその外縁が垂れ下がる（「馬足」）、腓骨筋の麻痺により足部の自動的な背屈と回内が不可能になることです。脚の下3分の1の前外側表面と足背の皮膚感覚は消失します。

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脛骨神経損傷

脛骨骨折や神経領域のその他の機械的損傷に伴って発生します。神経支配の遮断により、足部と足趾の屈曲機能、回外機能が失われます。つま先立ちは不可能になります。アキレス腱反射は消失します。脛の後外側表面、足部と足趾の外縁、および足底表面全体の感覚が低下します。

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四肢神経損傷の治療の一般原則

四肢神経損傷の治療は包括的であるべきであり、診断時から開始されるべきです。保存的治療と外科的治療は区別されます。この区別は条件付きであり、手術後は神経支配の回復を助けるためにあらゆる保存的治療手段が用いられるからです。

四肢の神経損傷に対する保存的治療

神経幹の損傷が四肢の近位部（肩甲帯、肩、大腿部）にある場合は、損傷した四肢への重力の影響を最大限排除し、機能的に有利な位置で四肢を固定することから始めます。固定は、悪い姿勢での拘縮を防ぐ手段となります。閉鎖性損傷の場合、予後と治療期間を予測することが非常に難しいため、固定は必須です。ギプスや軟部組織（スネークまたはスリング）包帯による固定も、四肢の垂れ下がりを防ぎます。固定されていない上肢は、重力の影響で下方に垂れ下がり、麻痺した筋肉、血管、神経を過度に伸張させ、二次的な変化を引き起こします。過度の牽引は、以前は損傷していなかった神経の神経炎を引き起こす可能性があります。

神経筋系の薬物刺激は、次の計画に従って処方されます。

• モノリン酸塩1mlを皮下注射し、ベンダゾール0.008を経口で1日2回、10日間投与する。
• その後、10日間にわたり、患者は0.06%ネオスチグミンメチル硫酸塩溶液1mlを筋肉内注射されます。
• その後、10 日間の一リン酸投与とベンダゾールの微量投与のコースが再度繰り返されます。

物理機能療法も並行して処方されます。まず、損傷部位にUHF（超高周波）を照射し、次に鎮痛効果のある理学療法（プロカイン、DDT、ルーチ、レーザーによる電気泳動）を行います。その後、瘢痕癒着の予防と治癒を目的とした治療に移行します。具体的には、ヨウ化カリウム電気泳動、ヒアルロニダーゼ、パラフィン、オゾケライト、泥水による音響泳動などが挙げられます。神経幹への縦方向の電気刺激と麻痺状態の筋肉への電気刺激は非常に有効です。これらの処置は、神経や筋肉の変性、拘縮を予防し、浮腫を軽減します。能動的および受動的な運動療法、マッサージ、水中療法、高圧酸素療法の併用は必須です。

神経の再生と成長は1日1mmを超えないことが分かっているため、治療には数ヶ月かかり、患者と医師双方の粘り強さと忍耐が求められます。治療開始から4～6ヶ月以内に臨床的および電気生理学的改善の兆候が見られない場合は、外科的治療を行う必要があります。保存的治療で12～18ヶ月、最長24ヶ月以内に効果が見られない場合は、損傷した神経機能の回復は期待できません。筋肉移植、機能的に有利な位置での関節固定術、関節再建術など、整形外科的治療法に切り替える必要があります。

四肢の神経損傷に対する外科的治療

四肢の神経損傷に対する外科的治療は、以下の場合に適応されます。

• 一次神経の縫合が可能な開放性損傷の場合。
• 4～6か月間の保存的治療を行っても効果がない場合。
• 骨折後3～4週間で麻痺が発症した場合。

四肢の開放性損傷の場合、一次外科治療後に創傷がしっかりと縫合される見込みがあれば、一次神経縫合を行うことができます。そうでない場合は、外科治療は最大3週間、あるいは最大3ヶ月以上延期する必要があります。前者の場合は早期介入、後者の場合は後期介入です。骨や血管の損傷が認められる場合は、まず骨接合術を行い、次に血管の縫合、そして神経縫合術を行います。

神経の一次縫合は、神経を移動させた後、損傷した末端をカミソリで切断し、神経床を準備し、「リフレッシュ」した表面を合わせて接触させることで行われます。細い糸（No.00）の非外傷性針を用いて、神経上膜の裏側に4～6個の結節縫合を施します。神経の圧迫と軸に沿ったねじれを避けるように注意します。創傷縫合後、神経末端を合わせやすい体位でギプス固定（副木）を3週間行います。手術を受けた患者は、四肢神経損傷に対する包括的な保存的治療を受けます。