双極性感情障害 - 症状

双極性障害は、症状の急性期から始まり、その後、増悪期と寛解期を繰り返すサイクルを経ます。増悪期とは、より重篤な症状を伴うエピソードで、3～6ヶ月間続きます。エピソードは、躁病、うつ病、軽躁病、または混合型（うつ病と躁病の症状）のいずれかです。サイクルとは、1つのエピソードの発症から次のエピソードまでの期間を指し、その期間は様々です。サイクルは、急速サイクル型双極性障害（通常、年間4エピソード以上と定義されます）において特に悪化します。発達障害や社会的な問題がよく見られ、特に13歳から18歳の間に発症した場合はその傾向が顕著です。

精神病症状が現れる場合があります。本格的な躁病では、気分は通常は高揚しますが、易怒性、露骨な敵意、好き嫌いがしばしば現れます。

双極性障害の特徴的な症状は、他の多くの疾患でも観察される可能性があります。これらの状態を除外しなければ、正しい診断と適切な治療は不可能です。双極性障害は、身体疾患または神経疾患、薬物乱用、大うつ病、気分変調症および気分循環性障害、精神病性障害によって引き起こされる感情障害と区別する必要があります。さらに、多重強迫行為を伴う強迫性障害は、双極性感情障害の病的な意図的な行動を模倣することがあります。境界性パーソナリティ障害患者の感情の不安定さも、双極性感情障害のいくつかの特徴に似ている場合があります。若い患者では、うつ病が最初の感情エピソードであり、その後双極性感情障害に発展する可能性があります。DSM-IVによると、躁病の診断は、症状の持続期間と性質、患者の日常生活への影響の程度、この状態を説明できる他の原因（一般的な疾患、薬物乱用、薬物曝露）の存在を考慮に入れます。

シトクロムP450アイソザイム1A2、2C、2D6、または3Aの基質として一般的に使用される薬剤のリスト

1A2

• 抗うつ薬：第三級三環系抗うつ薬、フルボキサミン
• 神経遮断薬：クロタピン、ハロペリドール、オランザピン、チオキサンテン、フェノチアジド。その他：カフェイン、テオフィリン、タクリン、ベラパミル、アセトアミノフェン

2C

• 抗うつ薬：アミトリプチリン、イミプラミン、クロミプラミン、モクロベミド、シタロプラム。その他：ヘキソバルビタール、ジアゼパム、フェニトイン、トルブタミド

2D6

• 抗うつ薬：アミトリプチリン、デシプラミン、イミプラミン、クロミプラミン、ノルトリプチリン、トラゾドン、セルトラリン、フルオキセチン、パロキセチン、ベンラファキシン
• 神経遮断薬：クロルプロマジン、クロザピン、ペルフェナジン、ハロペリドール、リスペルドン、ギオリダジン、オランザピン
• 抗不整脈薬：エンカイニド、フレカイニド、プロパフェノン、メキシレチン
• ベータ遮断薬：ラベタロール、メトプロロール、プロプラノロール、チモロール
• オピオイド：コデイン、ヒドロコドン、オキシコドン
• プロテアーゼ阻害剤：リトナビル
• その他：デキストロメトルファン、アンフェタミン、ジフェンヒドラミン、ロラタジン
• ベンゾジアゼピン系薬剤：アルプラゾラム、クロナゼパム、ミダゾラム、トリアゾラム、ジアゼパム
• 抗ヒスタミン薬：アステミゾール、テルフェナジン、ロラタジン
• カルシウム拮抗薬：ジルチアゼム、フェロジピン、ニフェジピン、ベラパミル
• 抗うつ薬：第三級三環系抗うつ薬、ネファゾドン、セルトラリン、ベンラファキシン
• 抗不整脈薬、アミオダロン、ジソピラミド、リドカイン、キニジン
• プロテアーゼ阻害剤：リトナビル、インジナビル、サキナビル
• その他：クロザピン、カルバマゼピン、シサプリド、デキサメタゾン、シクロスポリン、コカイン、タモキシフェン、エストラジオール、マクロライド系抗生物質

三級三環系抗うつ薬やクロザピンなどの一部の薬物は、複数の経路を通じて代謝されます。

双極性感情障害は、躁病、軽躁病、うつ状態という異なる段階が存在する点で単極性感情障害とは異なります。躁病エピソードの臨床像としては、気分の高揚、言語的興奮、思考の加速、身体的・精神的活動の増加、エネルギーの急増（睡眠欲求の低下を伴う）、易怒性、感覚の鮮明さ、妄想的思考、性欲亢進、衝動性が挙げられます。

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躁病（躁病エピソード）

躁病エピソードとは、1週間以上持続する高揚した、制御不能な、または易怒的な気分に、3つ以上の追加症状（過剰な自尊心または誇大妄想、睡眠欲求の低下、多弁、持続的な高揚した気分、観念の飛躍または思考の加速、注意散漫の増加、目標指向的な活動の増加、望ましくない結果（例：怪我、浪費）のリスクが高い楽しい活動への過剰な没頭など）を伴うことと定義されます。これらの症状は、生活機能を阻害します。

典型的には、躁状態の患者は明るく、派手で、カラフルな服装をし、権威主義的な態度をとり、早口になる。患者は協和音によって連想を確立する。つまり、新しい考えは言葉の意味ではなく、音によって呼び起こされる。注意散漫な患者は、話題や活動を絶えず切り替えることがある。しかし、彼らは自分が非常に良好な精神状態にあると信じている傾向がある。批判が減り活動が活発になると、しばしば押し付けがましい行動につながり、危険な組み合わせになり得る。対人関係での意見の不一致が生じ、不当な扱いや迫害についての妄想につながる可能性がある。精神活動の加速は、患者には思考の加速として知覚される。医師は思考の競争を観察することがあり、極端な症状では統合失調症における連想の混乱と区別することが困難である。双極性I型障害の患者の中には、精神病症状を呈する人もいる。睡眠の必要性は減少する。躁病患者は、さまざまな活動に内在する社会的危険性を認識することなく、尽きることなく、過剰に、衝動的にさまざまな活動に従事します。

躁病エピソードの診断基準

• 少なくとも 1 週間続く、明確に定義された過度または持続的な気分の高揚、拡張性、または易怒性の期間（または期間に関わらず入院を必要とする）
• 気分障害の期間中、以下の症状のうち少なくとも 3 つ (気分の変化が易刺激性に限定される場合は少なくとも 4 つ) が持続的に存在し、その重症度がかなりの程度に達します。
• 過剰な自尊心、自分の重要性を誇張した感覚
• 睡眠の必要性が減る（3時間の睡眠で十分に休めたと感じる）
• 異常なおしゃべり、または常に話したいという欲求
• アイデアが次々と湧き出てくる、または考えに圧倒されるという主観的な感覚
• 注意散漫（注意が無関係な、またはランダムな外部刺激に簡単に切り替わる）
• 目標指向的な活動（社会的、職場または学校、性的）または精神運動興奮の増加
• 不快な結果を招く可能性が高いにもかかわらず、楽しい活動に過度に熱中する（例：大酒、乱れた性行為、不適切な金融投資など）
• 症状は混合エピソードの基準を満たさない
• 情動障害が非常に重度であるため、患者の職業活動、通常の社会活動、または他の人々との関係が著しく妨げられ、または患者の行動が自身または他者に危険を及ぼすため入院が必要となり、または精神病の症状が明らかになる。
• 現症状は、外因性物質（依存性物質や薬物を含む）または一般的な疾患（例：甲状腺中毒症）の直接的な生理学的作用によって引き起こされたものではない。

DSM-IVによれば、双極性障害は臨床的特徴によってさらに分類されます。すなわち、DSM-IVによれば、単発（最近または現在）の躁病（軽躁病、混合性、抑うつ、または特定不能）エピソードを伴う双極性障害I型、現在または最近の軽躁病または抑うつエピソードを伴う双極性障害II型、そして循環性気分障害に分類されます。さらにDSM-IVでは、障害の経過に関連する2つの側面、すなわちエピソード間の完全な回復の有無、および抑うつエピソードの発現に季節性パターンや急速な相変化があるかどうかを明確にする必要があります。

躁病の重症度は大きく異なります。

カールソンとグッドウィン（1973）は、躁病の段階（重症度）を次のように特定しました。

• ステージ I: 精神運動活動の増加、感情の不安定さ、抑制の欠如、自己重要感の誇張、自信過剰、性的関心、批判の保持。
• ステージ II。言語および精神運動の興奮、顕著な抑うつまたは不快な症状、あからさまな敵意、観念の飛躍、偏執性妄想または誇大妄想。
• ステージ III。絶望、パニック発作、無力感、暴力的かつ不適切な行動、断片的で支離滅裂な思考、幻覚。

他の用語法によれば、ステージIは軽躁病、ステージIIは躁病、ステージIIIはせん妄性躁病に相当するというバリエーションがあります。患者に関する追加情報がない場合、双極性障害のステージIIIと統合失調症の鑑別診断はしばしば困難です。

混合型または不快型の躁病

混合性躁病または不快躁病は比較的よく見られますが、他の双極性障害に比べると理解が進んでいません。混合性躁病は、入院中の双極性障害患者の40～50%に認められます。DSM-IVによると、混合性躁病は、感情の不安定さと、躁症状と抑うつ症状の併存が少なくとも1週間にわたりほぼ毎日起こることを特徴としています。混合性エピソードは、時間的に抑うつエピソードと密接に関連している場合があります。混合性躁病の予後は「純粋」躁病よりも不良であるため、治療法を決定する上でその認識が重要です。このタイプの双極性障害の治療では、リチウムよりも抗てんかん薬の方が効果的です。

混合エピソードは、うつ病と躁病または軽躁病の特徴が組み合わさったものです。最も典型的な例は、躁病のピーク時に一時的に涙もろくなること、またはうつ病期に観念の飛躍が起こることです。双極性障害患者の少なくとも3分の1では、エピソード全体が混合性です。最も一般的な症状は、不快な高揚感、涙もろさ、睡眠時間の短縮、観念の飛躍、誇大妄想、精神運動性の落ち着きのなさ、自殺念慮、被害妄想、幻聴、優柔不断、混乱などです。この状態は不快躁病と呼ばれます（つまり、躁精神病に顕著なうつ病症状が重なる状態です）。

短期周期性双極性障害

躁病、うつ病、または軽躁病の各エピソードは、それぞれ独立したエピソードとみなされます。双極性障害の患者の1～20%に短い（急速な）サイクルが見られ、20%の症例では病気の初期段階からこの経過が見られ、80%の症例では後から発症します。短いサイクルは女性に多く見られ、ほとんどの場合、うつ病エピソードから始まります。患者によっては、短いサイクルと長いサイクルが交互に現れることがあります。混合躁病の場合と同様に、この形態を認識することは治療法を選択する上で重要です。

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双極性II障害

双極性II型障害は、軽躁病と抑うつ症状の出現を特徴とします。診断は、軽躁病エピソード中に患者が明るく、活力があり、楽観的な気分になり、それが抑うつ状態に変化した場合にのみ医療機関を受診するという事実に加え、重複する性格特性によって複雑になることがよくあります。さらに、これらの患者が抑うつ期に医療機関を受診する場合、先行する軽躁病エピソード中の状態を正確に説明できないことがよくあります。

躁病と軽躁病の違いは、精神障害の程度のみです。軽躁病の障害は非常に軽微であるため、患者はそれを病理とは考えないことがよくあります。この点で、追加の情報源から患者に関する情報を得ることが重要です。しかし、多くの患者は軽躁病エピソード中に批判の変化に気づき、それが深刻な結果をもたらす可能性があります。双極性感情障害 II 型の発症平均年齢は約 32 歳です。したがって、双極性感情障害 I 型と単極性うつ病の中間の位置を占めます。双極性感情障害 II 型の感情障害のエピソード数は単極性うつ病よりも多く、周期の持続時間 (つまり、1 つのエピソードの開始から次のエピソードの開始までの時間) は双極性感情障害 II 型の方が双極性感情障害 I 型よりも長くなります。

患者がうつ病段階にある場合、以下の要因が双極性感情障害 II 型の診断を裏付けます：病気の発症年齢が若いこと、近親者に双極性障害の患者がいること、以前のエピソードでリチウム製剤が有効であること、エピソードの頻度が高いこと、軽躁病の薬物誘発。

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軽躁病

軽躁病エピソードとは、4日間以上持続する、患者の通常の気分とは明らかに異なる個別のエピソードです。このエピソードは、躁病エピソード中に現れる症状のうち4つ以上が現れることを特徴とするものの、症状の強度が比較的弱いため、機能に著しい障害は生じません。

軽躁病エピソードの診断基準

• 患者の通常の正常な（非抑うつ的な）気分とは明らかに異なり、少なくとも4日間続く、持続的に高揚した気分、拡張性、または易怒性の明確な期間。
• 気分障害の期間中、以下に挙げる症状のうち少なくとも 3 つ (気分の変化が易刺激性に限定される場合は少なくとも 4 つ) が持続的に存在し、その重症度がかなりの程度に達します。
• 過剰な自尊心、自分の重要性を誇張した感覚
• 睡眠の必要性が減る（3時間の睡眠で十分に休めたと感じる）
• 異常なおしゃべり、または常に話したいという欲求
• アイデアが次々と湧き出てくる、または考えに圧倒されるという主観的な感覚
• 注意散漫（注意が無関係な、またはランダムな外部刺激に簡単に切り替わる）
• 目標指向的な活動（社会的、職場または学校、性的）または精神運動興奮の増加
• 不快な結果を招く可能性が高いにもかかわらず、楽しい活動に過度に熱中する（例：大酒、乱れた性行為、不適切な金融投資など）
• このエピソードは、患者の生活活動の明らかな変化を伴いますが、これは症状がない場合には典型的ではありません。気分障害と患者の生活活動の変化は、他人にも顕著に表れます。
• この障害は、患者の職業活動や社会活動を著しく妨げるほど重篤ではなく、入院を必要とせず、精神病症状を伴います。
• 現症状は、外因性物質（依存性物質や薬物を含む）または一般的な疾患（例：甲状腺中毒症）の直接的な生理学的作用によって引き起こされたものではない。

気分循環性

気分循環性障害は、双極性障害 I 型に比べ、気分の変動や精神障害がはるかに軽度である双極性障害です。しかし、気分循環性障害は、気分変調性障害と同様に、重度の精神障害や障害を引き起こす可能性があります。

気分循環性障害の診断基準

• 精神躁症状の期間と抑うつ症状の期間（大うつ病エピソードの基準を満たさない）が、少なくとも2年間にわたり何度も繰り返される。注：小児および青年の場合、症状の持続期間は少なくとも1年間である必要がある。
• 2年間（小児および青少年の場合は1年間）、上記の症状が2か月以上連続して現れなかった。
• 発症後最初の 2 年間は、重度のうつ病エピソード、躁病エピソード、混合エピソードは見られませんでした。

注: 発症後 2 年 (小児および青年の場合は 1 年後) には、躁病または混合性の不快感エピソード (この場合、双極性障害 I 型と気分循環性障害が同時に診断されます)、あるいは重度のうつ病エピソード (この場合、双極性障害 II 型と気分循環性障害が同時に診断されます) の発生が許容されます。

• 最初の基準に記載されている症状は、統合失調感情障害ではうまく説明できず、統合失調症、統合失調症、統合失調症様障害、妄想性障害、または詳細不明の精神病性障害の状況では発生しません。
• 現症状は、外因性物質（依存性物質や薬物を含む）の直接的な生理作用や一般的な疾患（甲状腺中毒症など）によって引き起こされたものではありません。

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併存疾患および治療に影響を与えるその他の要因

病気の経過、患者のコンプライアンス、薬剤の選択は、併存疾患やその他の多くの要因によって大きく影響されます。

薬物乱用

疫学研究によると、双極性障害の患者は他の主要な精神疾患よりも薬物乱用や依存症を併発する可能性が高いことが分かっています。双極性障害は、特別なプログラムで治療を受けているアルコール依存症患者の2～4％、コカイン依存症の治療を受けている患者の4～30％に見られます。一般的に、双極性障害と気分循環性障害は、オピオイドや鎮静剤、睡眠薬に依存している人よりも、精神刺激薬を乱用している人に多く見られます。一方、双極性障害で入院している患者の21～58％に薬物乱用が見られます。双極性障害と薬物乱用が併発すると、服薬遵守率が低下し、入院期間が長くなります。精神刺激薬の乱用は軽躁病や躁病に類似することがあり、また精神刺激薬の離脱はうつ病の多くの症状に類似することがあるため、診断が困難になることも珍しくありません。

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その他の障害

疫学調査によると、双極性障害患者の8～13％に強迫性障害、7～16％にパニック障害、2～15％に過食症がみられます。

双極性障害患者において、これら3つの症状すべてを抗うつ薬で治療することは困難です。双極性障害患者にパニック障害が併存している場合、ベンゾジアゼピン系薬剤の使用は、向精神薬への依存リスクが高いため制限されます。片頭痛は、双極性障害患者において一般人口よりも多く見られます。一方、ある研究では、片頭痛患者における双極性障害の発症率は一般人口の2.9倍であることが示されています。この点で特に興味深いのは、バルプロ酸が両方の症状に有効であることが示されていることです。

二次性躁病

二次性躁病は、身体疾患または神経疾患、薬物の影響、あるいは物質乱用によって引き起こされる症状です。二次性躁病は通常、家族歴がなく、高齢になってから発症します。二次性躁病の原因の一つとして外傷性脳損傷が挙げられ、最も多く見られるのは右側皮質下構造（視床、尾状核）または大脳辺縁系と密接に関連する皮質領域（基底側頭葉皮質、眼窩前頭皮質）の損傷です。

二次性躁病の症例は、多発性硬化症、血液透析、低カルシウム血症の是正、低酸素症、ダニ媒介性ボレリア症（ライム病）、赤血球増多症、脳血管疾患、神経サルコイドーシス、腫瘍、エイズ、神経梅毒、およびコルチコステロイド、アンフェタミン、バクロフェン、臭化物、ブロモクリプチン、カプトプリル、シメチジン、コカイン、シクロスポリン、ジスルフィラム、幻覚剤、ヒドララジン、イソニアジド、レボドパ、メチルフェニデート、メトリザミド、オピオイド、プロカルバジン、プロシクリジン、ヨヒンビンの使用に関連して報告されています。二次性躁病の性質は、発症が遅いこと、家族歴に精神疾患がないこと、身体的または神経学的病理に関連する生理学的変化、最近の新しい薬剤の処方によって示唆される場合があります。

双極性障害（他に分類されないもの）

双極性障害は、他に分類されないもので、他の双極性障害の基準を満たさない、明確な双極性の特徴を持つ障害を指します。

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