輸液療法

輸液療法は、水分、電解質、栄養素、薬剤を非経口的に体に供給する方法です。

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輸液療法：目標と目的

輸液療法の目的は、VEO によって決定される身体機能（輸送、代謝、体温調節、排泄など）を維持することです。

点滴療法の目的は次のとおりです。

• 水分空間および水分セクターの正常な量の確保（再水和、脱水）、正常な血漿量の回復および維持（体積再構築、血液希釈）。
• VEOの修復と維持。
• 正常な血液特性（流動性、凝固性、酸素化など）の回復。
• 強制利尿を含む解毒;
• 薬剤の長期かつ均一な投与。
• 経腸栄養（PP）の実施
• 免疫の正常化。

輸液療法の種類

輸液療法には、骨内（限定的、骨髄炎の可能性あり）、静脈内（主）、動脈内（補助的、炎症部位に薬剤を送達するため）など、いくつかの種類が知られています。

静脈アクセスのオプション:

• 静脈穿刺 - 短期間の注入（数時間から 1 日）に使用されます。
• 瀉血 - 数日間（37）にわたって薬剤を継続的に投与する必要がある場合。
• 大静脈（大腿静脈、頸静脈、鎖骨下静脈、門脈）へのカテーテル挿入 - 適切なケアと無菌操作を行えば、1週間から数ヶ月にわたる輸液療法が可能です。使い捨てのプラスチック製カテーテルは、3サイズ（外径0、6、1、1.4mm）、長さ16～24cmです。

輸液療法の方法としては、溶液の間欠的（ジェット）投与と持続的（点滴）投与が考えられます。

薬剤のジェット注入には、ガラスまたはプラスチック製の注射器（ルアーまたはレコード）が使用されます。使い捨て注射器が優先されます（子供がウイルス感染症、特にHIVやウイルス性肝炎に感染する可能性が減ります）。

現在、点滴療法システムは不活性プラスチック製で、使い捨てです。溶液の投与速度は1分あたりの滴数で測定されます。1mlの溶液に含まれる滴数は、システム内のスポイトのサイズと溶液自体の表面張力に依存することに留意してください。例えば、水1mlには平均20滴、脂肪乳剤1mlには最大30滴、アルコール1mlには最大60滴の滴が含まれます。

容積式ペリスタルティックポンプおよびシリンジポンプは、溶液投与において高精度かつ均一な性能を実現します。ポンプには機械式または電子式の速度コントローラーが備わっており、流量はミリリットル/時（ml/h）単位で測定されます。

輸液療法のためのソリューション

輸液療法のソリューションには、体積補充（ボリューム補充）、基本、必須、矯正、非経口栄養の準備など、いくつかのグループが含まれます。

容積補充薬は、人工血漿代替物（40％および60％デキストラン溶液、デンプン溶液、ヘモデスなど）、天然（自家）血漿代替物（天然、新鮮凍結 - FFPまたは乾燥血漿、5％、10％および20％ヒトアルブミン溶液、クリオプレシピテート、タンパク質など）、血液そのもの、赤血球塊、または洗浄赤血球懸濁液に分類されます。

これらの薬剤は、循環血漿量（VCP）の補充、赤血球やその他の血漿成分の不足の補填、毒素の吸収、血液のレオロジー機能の確保、浸透圧利尿効果の獲得に使用されます。

このグループの薬物の作用の主な特徴は、分子量が大きいほど血管床内を循環する時間が長くなることです。

ヒドロキシエチルスターチは、生理食塩水（HAES-ステリル、インフコール、スタビゾールなど）に溶解した6%または10%溶液として製造され、分子量（200～400 kD）が高いため、血管床を長期間（最長8日間）循環します。抗ショック薬として使用されます。

ポリグルシン（デキストラン60）は、分子量約60,000 Dの6%デキストラン溶液です。0.9%塩化ナトリウム溶液で調製されます。半減期（T|/2）は24時間で、最大7日間循環血中に留まります。小児にはほとんど使用されません。抗ショック薬です。

レオポリグルシン（デキストラン40）は、分子量40,000 Dのデキストラン10%溶液と、0.9%塩化ナトリウム溶液または5%グルコース溶液（ボトルに表示）を含有しています。T1/2は6～12時間、作用持続時間は最大24時間です。乾燥デキストラン40 1g（溶液10ml）は、間質から血管に流入する20～25mlの液体と結合します。抗ショック薬であり、最高のレオプロテクターです。

ヘモデズは、ポリビニルアルコール（ポリビニルピロリドン）6%溶液、塩化ナトリウム0.64%、炭酸水素ナトリウム0.23%、塩化カリウム0.15%を含有しています。分子量は8000～12000 Dです。T1/2は2～4時間で、作用持続時間は最大12時間です。吸着性があり、中程度の解毒作用、浸透圧作用、利尿作用を有します。

近年、いわゆるデキストラン症候群が特定されています。これは、肺、腎臓、血管内皮の上皮細胞がデキストランに対して特異的な感受性を示すことで、一部の患者に発症するものです。さらに、人工血漿代替物（特に血液凝固補助剤）の長期使用により、マクロファージ阻害が生じる可能性があることが知られています。したがって、輸液療法におけるこれらの薬剤の使用には、慎重な注意と厳格な適応が必要です。

アルブミン（5%または10%溶液）は、特にショックに対する輸液療法において、ほぼ理想的な体液補充剤です。さらに、アルブミンは疎水性毒素に対する最も強力な天然吸着剤でもあり、それらを肝細胞へと輸送します。肝細胞のミクロソームにおいて、実際の解毒が行われます。現在、血漿、血液、およびそれらの成分は、主に補充目的の厳格な適応症に使用されています。

塩基性溶液は、医薬品や栄養剤の投与に用いられます。5%および10%のブドウ糖溶液の浸透圧はそれぞれ278 mosm/lおよび555 mosm/lで、pHは3.5～5.5です。溶液の浸透圧は糖によって供給されますが、インスリンの作用により糖がグリコーゲンに代謝されると、投与液の浸透圧が急激に低下し、結果として低浸透圧症候群を発症するリスクがあることに留意する必要があります。

リンゲル液、リンゲルロック液、ハルトマン液、ラクタゾール液、アセゾール液、ジゾール液、トリゾール液などの溶液は、ヒト血漿の液体成分に最も近い組成で、小児の治療に適しており、ナトリウム、カリウム、カルシウム、塩素、乳酸イオンを含みます。リンゲルロック液には5%のブドウ糖も含まれています。浸透圧は261～329 mosm/l、pHは6.0～7.0です。等浸透圧です。

イオン不均衡および血液量減少性ショックの場合は、是正溶液が使用されます。

生理食塩水0.85%は塩素含有量が多すぎるため生理食塩水には適しておらず、幼児にはほとんど使用されません。酸味があり、等張性です。

純粋な塩化ナトリウム（5.6%および10%）の高張液は、重度のナトリウム欠乏（120 mmol/l未満）または重度の腸管麻痺の場合にのみ使用されます。7.5%塩化カリウム溶液は、低カリウム血症の輸液療法にのみ使用され、最終濃度が1%以下になるようにブドウ糖溶液に添加されます。純粋な状態では投与できません（心停止の危険があります！）。

重曹溶液（4.2%および8.4%）は、アシドーシスの改善に使用されます。リンゲル液、生理食塩水、そして稀にブドウ糖液に添加されます。

輸液療法プログラム

点滴療法プログラムを作成する際には、特定の一連のアクションが必要です。

1. VEO 障害の診断を確立するには、血液量、心血管系、泌尿器系、中枢神経系 (CNS) の状態に注意し、水分とイオンの欠乏または過剰の程度と特徴を判断します。
2. 診断を考慮して、以下を決定します。
   1. 輸液療法の目的と目標（解毒、水分補給、ショックの治療、水分バランスの維持、微小循環の回復、利尿、薬剤の投与など）。
   2. 方法（ジェット、ドリップ）
   3. 血管床へのアクセス（穿刺、カテーテル挿入）
3. 輸液治療機器（点滴、シリンジポンプ等）。
4. 息切れ、高体温、嘔吐、下痢などの重症度の定性的および定量的評価を考慮して、一定期間（4、6、12、24 時間）の現在の病理学的損失を前向きに計算します。
5. 以前の同様の期間に発生した細胞外水分および電解質の不足または過剰を判定します。
6. お子様の水分と電解質の生理的必要量を計算します。
7. 生理学的所要量 (PR)、既存の不足量、水と電解質 (主にカリウムイオンとナトリウムイオン) の予測される損失をまとめます。
8. 特定された悪化状況（心臓、呼吸器または腎不全、脳浮腫など）と経腸および非経口投与経路の比率を考慮して、一定期間内に子供に投与できる水分と電解質の計算量の割合を決定します。
9. 計算された水分と電解質の必要量と、輸液療法用の溶液中の水分と電解質の量を相関させます。
10. 開始溶液（主要な症候群に応じて）と基礎溶液（通常は 10% のブドウ糖溶液）を選択します。
11. 確定した症候群診断に基づいて、血液、血漿、血漿代替物、レオプロテクターなどの特殊用途の薬剤を投与する必要性を判断します。
12. 薬剤の種類、投与量、投与期間、投与頻度、他の薬剤との適合性などを考慮して、ジェット注入と点滴注入の回数を決定します。
13. 点滴療法プログラムを詳細に記述し、薬剤投与の時間、速度、順序を考慮して、投与の順序を（蘇生カードに）書き出します。

輸液療法の計算

過去6時間、12時間、24時間の水分損失量（おむつの重量測定、尿・便の採取、嘔吐物など）を正確に測定することにより、輸液療法による水分損失量と現在の病的損失量（CPL）を予測的に計算し、今後の水分損失量を算出することができます。この計算は、既存の基準に従って概算することも可能です。

過去12～24時間の輸液療法の動態が分かれば、体内の水分不足または過剰を予測することは容易です。多くの場合、細胞外液量（ECV）の不足（過剰）は、脱水（過水和）の程度と、同時に観察されるメタモルフォーゼ（MT）の不足（過剰）の臨床評価に基づいて決定されます。脱水レベル1では20～50 ml/kg、脱水レベル2では50～90 ml/kg、脱水レベル3では90～120 ml/kgです。

水分補給を目的とした輸液療法では、過去 1 ～ 2 日間に発生した MT 不足のみが考慮されます。

正常成長および低成長の小児における輸液療法の計算は、実際の体脂肪量に基づいて行われます。しかし、肥大（肥満）の小児では、体脂肪量がやせた小児に比べて15～20%少なく、同じ体脂肪量の減少はより重度の脱水症状に相当します。

例えば、生後7ヶ月の「肥満」児の体重は10kgで、過去24時間で500g減少しています。これは体重減少量の5%に相当し、脱水症状の第1段階に相当します。しかし、体重の20%が脂肪によるものであることを考慮すると、「脂肪のない」体重は8kgとなり、脱水症状による体重減少量は6.2%となり、これはすでに第2段階に相当します。

輸液療法における水分必要量の計算には、カロリー法、または子供の体表面積に基づく方法を用いることができます。1歳未満の子供の場合：150 ml/100 kcal、1歳以上の場合：100 ml/100 kcal、または1歳未満の子供の場合：体表面積1 m ²あたり1500 ml、1歳以上の場合：体表面積1 m ²あたり2000 ml 。子供の体表面積は、身長とMTの指標が分かれば、ノモグラムを用いて決定できます。

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輸液療法の量

現在の日の輸液療法の総量は、次の式を使用して計算されます。

• 水分バランスを維持するために：OB = FP（FPは生理的な水分必要量、OBは体液量）
• 脱水症の場合：OC = DVO + TPP（積極的水分補給の最初の6、12、24時間）で、DVOは細胞外液量の不足、TPPは現在の（予測される）病的な水分損失です。DVOがなくなると（通常は治療2日目から）、式は次のようになります：OC = FP + TPP。
• 解毒の場合：OD = FP + OVD（OVDは加齢に伴う1日あたりの利尿量）
• 急性腎不全および乏尿の場合：OD = FD + OP（FDは前日の実際の利尿量、OPは1日あたりの発汗量）
• グレード I AHF: 冷却剤 = 2/3 AF、II 度: 冷却剤 = 1/3 AF、III 度: 冷却剤 = 0。

点滴療法アルゴリズムを作成するための一般的なルール:

1. コロイド製剤はナトリウム塩を含み、生理食塩水に分類されるため、生理食塩水の容量を決定する際には、コロイド製剤の容量を考慮する必要があります。コロイド製剤の総量は、オレンジジュースの1/3を超えないようにしてください。
2. 幼い小児では、ブドウ糖溶液と食塩水の比率は 2:1 または 1:1 ですが、年齢が上がるにつれて、食塩水が優勢になります (1:1 または 1:2)。
3. すべての溶液は数回に分けて投与する必要があり、その量は通常、グルコースの場合は 10 ～ 15 ml/kg、生理食塩水およびコロイド溶液の場合は 7 ～ 10 ml/kg を超えないようにしてください。

開始液の選択は、VEO障害の診断、血液量増加、および輸液療法の初期段階の課題によって決定されます。したがって、ショックの場合は最初の2時間は主に血液量増加薬を投与する必要があり、高ナトリウム血症の場合はブドウ糖液などを投与する必要があります。

輸液療法のいくつかの原則

脱水症を目的とした輸液療法は4段階に分かれています。

1. 耐衝撃対策（1～3時間）
2. DVOの補充（4〜24時間、重度の脱水症状の場合は最大2〜3日間）。
3. 病的な体液喪失が継続している状態（2～4日間以上）でVEOを維持する。
4. PP（完全または部分）または経腸治療栄養。

無水性ショックは、グレードII～IIIの脱水が急速に（数時間から数日で）進行することで発生します。ショック状態においては、骨髄液の約3～5%に相当する量の輸液を投与することで、2～4時間以内に中心血行動態パラメータを回復させる必要があります。最初の数分間は、ジェット気流または点滴で速やかに輸液を投与できますが、平均投与速度は15 ml/(kg*h)を超えてはなりません。血液循環を分散させるため、輸液は重炭酸ナトリウム溶液の投与から始まります。次に、5%アルブミン溶液または血漿代替物（レオポリグルシン、ヒドロキシエチルスターチ）を投与し、その後、または生理食塩水と同時に投与します。重大な微小循環障害がない場合は、アルブミンの代わりにバランス生理食塩水を使用することができます。無水性ショックにおいては必須低浸透圧症候群が存在することを考慮すると、電解質を含まない輸液（ブドウ糖液）を輸液療法に導入するのは、中心血行動態パラメータが十分に回復した後に限られます。

第2段階の持続時間は通常4～24時間です（脱水の種類と子供の体の適応能力によって異なります）。水分は静脈内または（または）経口（OJ = DVO + TPP）で4～6 ml / (kg/h)の速度で投与されます。第1段階の脱水では、すべての水分を経口投与することが望ましいです。

高張性脱水症では、5％ブドウ糖溶液と低張性NaCl溶液（0.45％）を1：1の比率で投与します。その他のタイプの脱水症（等張性、低張性）では、10％ブドウ糖溶液と生理的濃度のNaCl（0.9％）を含む平衡塩類溶液を同じ比率で使用します。利尿作用を回復させるために、塩化カリウム溶液（2～3mmol /（kg /日））、およびカルシウムとマグネシウム（0.2～0.5mmol /（kg /日））を使用します。最後の2つのイオンの塩溶液は、1つのボトルに混ぜずに、点滴で静脈内投与するのが最適です。

注意！カリウムイオン欠乏症はゆっくりと（数日、時には数週間かけて）解消されます。カリウムイオンはブドウ糖溶液に添加され、40 mmol/l（ブドウ糖100 mlあたり7.5% KCl溶液4 ml）の濃度で静脈に注入されます。カリウム溶液を急速、特にジェット状に静脈に注入することは禁止されています。

この段階は、子供の BW の増加で終了しますが、これは初期 (治療前) と比較して 5 ～ 7% 以内です。

第3段階は1日以上続き、病的な水分喪失（便、嘔吐など）の持続または継続性に依存します。計算式：OB = FP + TPP。この期間中、小児の水分量は安定し、1日あたり20gを超えて増加することはありません。点滴療法は1日を通して均等に行う必要があります。点滴速度は通常3～5 ml / (kg/h) を超えません。

輸液療法による解毒は、腎機能が温存された状態でのみ行われ、以下の内容が含まれます。

1. 血液および細胞外液中の毒素濃度の希釈;
2. 糸球体濾過率および利尿の増加;
3. 肝臓を含む網内系（RES）の血液循環を改善します。

血液の希釈は、コロイド溶液および生理食塩水を使用して、正常または中程度の血液量過多の血液希釈（NC 0.30 l/l、BCC > 正常の 10%）モードで確実に行われます。

術後、感染症、外傷、その他のストレス下にある小児の利尿は、年齢基準を下回ってはなりません。利尿薬で排尿を促し、水分を投与すると、利尿は2倍（稀にそれ以上）増加する可能性がありますが、同時にイオングラムの乱れが増加する可能性があります。小児のMTは変化してはなりません（これは、中枢神経系や糖尿病に損傷のある小児では特に重要です）。注入速度は平均10 ml / kg * hですが、短時間に少量を投与する場合は、より高くなることがあります。

点滴療法による解毒が不十分な場合は、水分量や利尿薬の量を増やすのではなく、むしろ流出解毒法と体外血液浄化法を治療複合体に含める必要があります。

過水分症の治療は、その程度に応じて行われます：I：水分量（MT）の5%以内の増加、II：5～10%以内の増加、III：10%を超える増加。以下の方法が用いられます。

• 水分と塩分の摂取制限（中止ではない）
• 循環血液量の回復（アルブミン、血漿代替物）
• 利尿剤（マンニトール、ラシックス）の使用;
• 急性腎不全における血液透析、血液透析濾過、限外濾過または低流量限外濾過、腹膜透析の実施。

低張性高水分症では、ブドウ糖、塩化ナトリウムまたは重炭酸ナトリウム、およびアルブミン（低タンパク血症がある場合）の濃縮溶液（20～40%）を少量、予備的に投与することが有効な場合があります。浸透圧利尿薬の方がより効果的です。急性腎不全の場合は、緊急透析が適応となります。

高張性高水腫の場合、5% ブドウ糖溶液を慎重に静脈内投与した上で利尿薬 (ラシックス) を使用すると効果的です。

等張性高水和症の場合、水分と食塩の摂取が制限され、ラシックスで利尿が刺激されます。

点滴療法中は次のことが必要です:

1. 中枢血行動態（脈拍）および微小循環（皮膚、爪、唇の色）、腎機能（利尿）、呼吸器系（呼吸数）、中枢神経系（意識、行動）の状態の変化、および脱水または過水和の臨床徴候の変化に基づいて、その有効性を継続的に評価します。
2. 患者の機能状態を機器および検査室でモニタリングすることが必須です。

• 心拍数、呼吸数、利尿作用、嘔吐、下痢、息切れなどによる体液損失量を1時間ごとに測定し、必要に応じて血圧を測定します。
• 1 日中 3 ～ 4 回 (場合によってはそれ以上)、体温、血圧、中心静脈圧を記録します。
• 点滴療法の開始前、初期段階の後、そして毎日、NaCl 指標、総タンパク質含有量、尿素、カルシウム、グルコース、浸透圧、イオノグラム、酸塩基平衡および血管生態学のパラメータ、プロトロンビン レベル、血液凝固時間 (BCT)、および相対尿密度 (RUD) を測定します。

3. 輸液量とそのアルゴリズムは、輸液療法の結果に応じて強制的に修正されます。患者の状態が悪化した場合は、輸液療法は中止されます。
4. VEO の大幅な変化を修正する場合、小児の血漿中のナトリウム濃度は 1 mmol/lh (1 日あたり 20 mmol/l) 以上増加または減少してはならず、浸透圧指数は 1 mosm/lh (1 日あたり 20 mosm/l) 以上増加または減少してはなりません。
5. 脱水症または過水症を治療する場合、子供の体重は1日あたり初期体重の5%以上変化してはなりません。

点滴容器には、オレンジジュースの1日あたりの計算量の%を超える量を一度に入れてはなりません。

輸液療法を実施する場合、次のようなエラーが発生する可能性があります: 戦術的 (OJ、OI、IT コンポーネントの計算が不正確、輸液療法プログラムが不正確、IT 速度の決定、血圧、中心静脈圧などのパラメータの測定が不正確、分析に欠陥、IT の非体系的かつ不正確な制御または IT の欠如) または技術的 (アクセスの誤った選択、低品質の薬剤の使用、輸液システムの管理の欠陥、溶液の誤った混合)。

点滴療法の合併症

1. 局所的な血腫および組織壊死、隣接する臓器および組織への損傷（穿刺、カテーテル挿入中）、静脈炎および静脈血栓症（溶液の高浸透圧、低温、低pHによる）、塞栓症。
2. 水中毒、塩熱、浮腫、希釈性アシドーシス、低浸透圧および高浸透圧症候群。
3. 点滴療法に対する反応：高体温、アナフィラキシーショック、悪寒、循環障害。
4. 薬物（カリウム、カルシウムなど）の過剰摂取
5. 輸血に伴う合併症、輸血反応（30 分～ 2 時間）、溶血反応（10 ～ 15 分以上）、大量輸血症候群（1 日あたりの BCC の 50% 以上）
6. 投与した溶液の過剰、それらの投与の高速化による循環器系の過負荷（頸静脈の腫れ、徐脈、心縁の拡張、チアノーゼ、心停止の可能性、肺水腫）
7. 血漿中の膠質浸透圧の低下と毛細血管内の静水圧の上昇（BCC の 15% を超える水による血液希釈）により肺水腫が発生します。

輸液療法などの処置が広く医療現場に導入されたことで、小児の死亡率は大幅に低下しましたが、同時に、VEO疾患の不正確な診断、ひいては適応の決定、輸液量計算、輸液アルゴリズムの作成といった多くの問題も生じています。輸液療法を適切に実施することで、こうしたエラーを大幅に減らすことができます。

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