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手術における出血補正

 
アレクセイ・クリヴェンコ、医療評論家
最後に見直したもの: 07.07.2025
 
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手術中の出血は、外科的介入において避けられない側面です。この場合、外科的介入の部位だけでなく、出血量、診断、併存疾患の有無、そして血液パラメータの初期状態も重要です。したがって、予想される出血量、出血リスク、そして身体の代償能力を予測する必要があります。これらすべてが、特定の患者の予後と転帰に影響を与えます。したがって、周術期における血液状態のタイムリーかつ正確な是正戦略は非常に重要です。

出血量の増加は、多くの外科領域で典型的に見られます。特に、脳神経外科、心臓外科、腫瘍学、泌尿器科、産科、外傷学などが含まれます。したがって、外科的介入中に血液恒常性を補償および修正する際には、考慮すべき特定の側面があります。

この課題の成功は、いくつかの重要な点に焦点を当てる必要があるかどうかによって決まります。具体的には、血液中の血漿と形成された細胞組成の生理学的比率を遵守しながら、血管床と血管外床の容積間の膠質浸透圧バランスを維持しながら、適切なタイミングで失血を補填すること、血管壁の損傷を防ぐこと、そして凝固障害を予防・治療することです。それぞれの病態学的単位には、輸血専門医が適切な処置を選択する際に考慮すべき、独自の特性と損傷メカニズムがあります。

最も利用しやすく広く普及している治療法の1つは、凍結自己赤血球の使用です。凍結保存した自己赤血球を長期保存できるため、輸血液の品質に対する要件が高い患者における計画的な外科的介入の結果を改善できます。輸血療法の成分原理は、自己血輸血にも完全に適用できます。調製した自己血を分画して自己赤血球塊(自己EM)と新鮮凍結自己血漿(自己FFP)を得ることで、外科的失血の補充における治療効果が大幅に向上します。医療機関の輸血部門(または輸血事務所)で血漿交換法を用いて新鮮凍結自己血漿を調製することで、必要量を蓄積し、血管内容量の補充と血漿凝固因子の欠乏の補充の両方に使用することができます。術中大量出血および/または術中赤血球逆流症の場合、1~3回分の自家新鮮凍結血漿を輸血することで、急性凝固障害の是正の可能性が高まります。解凍・洗浄された赤血球は反応性が高く、血漿タンパク質、白血球、血小板が欠落しているため、特に反応性が高く同種免疫のある患者には輸血が適応となります。

ESMO(欧州臨床腫瘍学会)の赤血球輸血に関する推奨事項:ヘモグロビンが80 g/l未満に減少、ASCO(米国臨床腫瘍学会)- 貧血の臨床心臓兆候(頻脈)の存在、低ヘモグロビンレベル(80 g/l)に適応すると頻脈がなくなる可能性があります。ここで評価されるのは確立された基準値ではなく、患者の状態です。

エリスロポエチンの臨床使用は、血液保全戦略に薬剤を組み込むことで、輸血医学の新たな時代を切り開きました。遺伝子組換えヒトエリスロポエチンは、複雑な再置換術や両側人工関節全置換術など、大量出血を伴う待機手術において重要な役割を果たす可能性があります。エリスロポエチン(エポエチンアルファ)の術前使用は、術前自己血採取および周術期赤血球量の増加の可能性を高めます。

エリスロポエチンを扱うための臨床推奨事項では、ヘモグロビンレベルが90〜110 g / lで使用する利点が示されています。値が低い場合は、赤血球塊の予備輸血とそれに続くエリスロポエチンの投与が必要です。赤血球塊とともに導入された赤血球は破壊され、患者は再び貧血に戻るためです。早期介入の戦術があります。つまり、特に心血管病変の場合、または貧血の心臓症状(頻脈)がある場合は、ヘモグロビン指標が80〜90 g / lに低下するのを待たずに、エリスロポエチンの導入を早期(ヘモグロビン90〜110 g / l)に開始するほど良いです。エリスロポエチンの静脈内投与は、貧血治療の有効性を高めるのに役立つだけでなく、血栓症の発生率も低下させます。血栓症と貧血の間には関係があります。臓器低酸素症は血栓症の発生率を高めます。しかし、エリスロポエチン単独による治療は血栓症発症の要因となります。エリスロポエチンによる治療開始から7~10日目には、鉄が貯蔵庫から血液中に放出される時間がなく、患者自身の血液中の鉄が既に消費されているため、機能的鉄欠乏症が発生するため、静脈内鉄剤を投与する必要があります。プラトーが形成され、ヘモグロビンが凍結しているように見えるため、エリスロポエチンによる治療は無効とみなされ、治療は中止されます。エリスロポエチンの主な目的は、ヘモグロビンレベルを回復することではなく、貧血の他の考えられる原因を排除することです。内因性エリスロポエチンのレベルが1 IUに達した場合、外部からの導入では問題は解決しません。エリスロポエチンが欠乏しているため、これは導入の絶対的な適応です。貧血の問題は、ヘモグロビンの減少だけでなく、赤血球の生存にも影響を及ぼします。これは特に癌患者に当てはまります。エリスロポエチンが癌誘発遺伝子であるという懸念は、エリスロポエチンには基質がなく、その発現受容体も存在しないことから、根拠がありません。

したがって、周術期の失血の治療には、赤血球塊、エリスロポエチン、静脈内鉄という 3 つの弁護者が立証されます。

しかし、最も簡便で安価かつ効果的な血液保全法の一つは、急性等容量血液希釈法(AIHD)です。等容量血液希釈法は現在、脳神経外科を含む様々な外科分野で広く用いられ、成功を収めています。脳神経外科では、臨床データと放射線学的データ(腫瘍容積の大きさ、大血管への近接性、造影剤の顕著な蓄積(コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法)、腫瘍自身の血管網の存在(脳血管造影)、脳室内腫瘍、そして広範囲の頭蓋形成術を受けた患者など)に基づいて、大幅な失血が予測されます。この方法は、実際の外科的失血量を大幅に削減し、ひいては患者への輸血負荷を軽減することを可能にします。

この問題は、特に小児の脳神経外科手術において顕著です。BCCの絶対値が低く、出血に対する耐性が低いこと、循環代償不全の急速な進行、全身血行動態および代謝障害などが挙げられます。小児では出血量が多いため、等容量血液希釈法と自己赤血球のハードウェア再輸血法(Cell Saver Fresenius CATS)を組み合わせて用いました。この方法により、実際の外科的出血量を大幅に削減し、患者への必要な輸血負荷を軽減することができます。

輸血はヘモグロビンを含む唯一の輸血媒体であるため、現在でも急性失血の主な治療法の一つとなっています。

輸血には主に4つの種類(保存血輸血、直接輸血、再輸血、自己血輸血)がありますが、ロシア保健省令第363号により、直接輸血は現在禁止されています。再輸血は、輸血合併症のリスクを低減し、患者が血液媒介感染症に罹患するリスクを排除し、広範囲にわたる外科的介入を行う可能性を高めます。自己血輸血、つまり事前に調製された血液の逆輸血は、近年、産科医療においてますます認知されるようになっています。これには、自己血漿の採取(通常は腹腔分娩の1~2か月前から血漿交換法を用いて採取を開始する)と、妊娠前に自己血バンクを作成して赤血球を凍結保存することが含まれます。

血液ガスの天然担体には、赤血球塊と赤血球懸濁液が含まれます。ドナー赤血球1回投与で、ヘモグロビンは10g/l、ヘマトクリットは3~4%増加します。以下のヘモグラム値は、循環赤血球量が十分に補充され、効果的な酸素運搬が確保されていることを示しています:ヘマトクリット:27%、ヘモグロビン:80g/l。

現在、赤血球懸濁液が好まれています。急性失血の治療に赤血球懸濁液を使用すると、保存後2~3日目までに2,3-ジホスホグリセリン酸のレベルが急激に低下するためです。代償不全ショックで起こる全身性内皮損傷の状況下では、間質腔に非常に急速に現れます。大量失血の場合に赤血球懸濁液を使用すると、急性肺損傷症候群(ALIS)を発症するリスクが全血に比べて2~3倍増加します。

血漿とアルブミンは、BCCの補充において特別な役割を果たします。血漿の利点は、万能の血液凝固補正剤であることです。欠点は、患者の血漿が微小血栓、血球凝集体、およびその断片に汚染され、微小循環の閉塞や標的臓器の機能不全が悪化することです。また、血漿中の凝固活性リン脂質マトリックスの濃度が上昇し、強力な抗凝固療法を受けているにもかかわらず、過凝固状態が維持されます。さらに、抗プラスミンおよび組織プラスミノーゲン活性化因子のレベルも上昇します。

アルブミンは高い膠質浸透圧活性を有し、膠質浸透圧を良好に維持することで、薬剤の高い血行動態効果を決定します。ビリルビンを含む様々な物質に結合する薬剤の能力(この点で、吸着能を高めたアルブミンは特に効果的です)は、その輸送機能を決定し、異物や崩壊生成物の除去に不可欠なものとなっています。20%アルブミン溶液100 mlの効果は、約400 mlの血漿の膠質浸透圧効果に相当します。重度の低タンパク血症の結果として反射角の変化により血管透過性が著しく損なわれている場合、アルブミンの使用は肺水腫や間質への体液移動による血液量減少の悪化につながる可能性があることを覚えておく必要があります。

血液代替物である酸素運搬体の中で最も重要なのは、間質を含まないヘモグロビン溶液(エリゲム)とフルオロカーボン(ペルフトラン、ペルフコール)です。これらの使用は、酸素容量の低さ、体内での循環時間の短さ、反応原性といった実用上の欠点によって依然として制限されています。エイズの脅威がますます高まる状況、そして保存血液の数々の欠点を考えると、輸血学における未来は酸素運搬体にあります。

コロイドまたは晶質液を使用して血液量減少症を治療する場合は、コロイド溶液が注入量の少なくとも 25% を占める必要があるという規則に従うことをお勧めします。

副腎皮質刺激薬ドーパミンおよびドーパミンによる追加の血行動態および変力作用のサポートは、腎血流にプラスの効果をもたらし、微小循環障害を最小限に抑えます。また、グルココルチコイドの短期コース、および適応がある場合は線溶阻害剤、組み換え血液凝固因子(ノボセブン)を含めることも必要です。

手術中の貧血治療には、患者一人ひとりに最適な方法を的確に組み合わせる必要があることを念頭に置くことが重要です。これは、患者が常に動的に反応できる能力にかかっています。したがって、周術期における失血の補正は、輸血専門医(多くの場合、麻酔科医兼蘇生医)の熟練した手腕に委ねられる、非常に繊細な作業です。同時に、古典的な輸血の原則を守りつつ、創造的な実験の自由を妨げることなく、有機的に融合させていく必要があります。

医学博士、ジヤトディノフ教授、カミル・シャガロヴィッチ。手術中の出血の修正 // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻

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