手術における失血の矯正

外科手術での失血は外科的介入の必然的な側面です。同時に、外科的介入だけでなく、容積、診断、付随する病理の存在、血液指標の初期状態を特定することも重要である。従って、推定失血量、出血の危険性、生物の代償可能性の量を予測することが必要である。上記の全てが、この患者の予後および予後に影響する。したがって、周術期における血液状態の適時かつ正確な是正戦略の重要性は高い。

失血の増加を特徴とする多くの手術領域。特に、これは神経外科手術、心臓外科手術、腫瘍学、泌尿器科、産科、外傷学である。したがって、外科的介入中に血液の恒常性を払い戻して補正する際に考慮する必要がある特定の側面がある。

この問題の成功した溶液は、このような状況でキー位置の数に配向するための必要性によって決定される - それは血管および血管外チャネルの量との間の膠質の平衡を維持するためにプラズマと状血球組成物の生理学的比の遵守からの血液損失のタイムリーな補償、血管壁への損傷の防止、予防及び治療であります凝固障害。各病院単位には独自の特徴や損傷の仕組みがあり、輸血専門医の戦術を選択する際に考慮する必要があります。

最もアクセスしやすく一般的な手順の1つは、冷凍自家赤血球の使用である。品質輸血メディアの増加要件を持つ患者に計画された手術の結果を向上させることが可能な凍結保存自家赤血球の長期保管。輸血療法の構成要素の原理は、自家輸血に適用可能である。自家濃縮赤血球を取得するために採取した自己血（自動EM）と新鮮凍結autoplasma（オートFFP）の分別は大幅に手術失血を補充での使用の治療効果を高めます。部門の収穫（またはオフィス）新鮮凍結病院autoplasmaの血漿交換法の輸血が必要な量で、それを保存したときに血管内ボリューム補償として使用され、血漿凝固因子の欠乏を補うためにすることができます。自家新鮮凍結血漿の1-3用量可用性は、追加機能補正急性凝固障害が発生したときに実現し、大規模な術中失血および/または術中の赤血球のリターン。解凍し、洗浄した赤血球は、血漿タンパク質、白血球、及び血小板を奪わareaktogennyので、それらは特に輸血反応alloimmunizirovannym患者を示しています。

勧告ESMO（腫瘍内科欧州協会）輸血赤血球：還元ヘモグロビン未満80グラム/リットル、ASCO（米国臨床腫瘍学会） - 貧血の臨床心臓の症状の有無（頻脈）、およびヘモグロビンの低金利への適応（80グラム/リットル）頻脈は、ここでは推定基準値ではなく、患者の状態と推定されることはできません。

エリスロポエチンの臨床使用は、血液保存戦略に薬理作用物質を含めることで輸血医療の新しい時代の始まりを告げた。組換えヒトエリスロポエチンは、複雑な改訂および両側全関節形成術を含む顕著な失血を伴って日常的な手術において重要な役割を果たすことができる。エリスロポエチン（エポエチンアルファ）の術前使用は、自己血液および術前赤血球の術前採取の可能性を増加させる。

エリスロポエチンを操作するための臨床ガイドラインは、導入その後seritromassoyを導入し、赤血球が破壊されるエリスロポエチンおよび貧血の患者戻ると赤血球の輸血を事前に低い速度で、90〜110グラム/リットルのヘモグロビンレベルでそれらを使用することの利点を示しています。そこ戦術早期介入、すなわち、早く（90〜110グラム/リットルのヘモグロビンとき）エリスロポエチンを投与し、特に心血管疾患で、またはの存在下で80〜90 g / Lにヘモグロビンの削減率を待たずに、より良い、開始貧血の心臓症状（頻脈）。静脈エリスロポエチンは、貧血の治療において有効性を増加させるだけでなく、血栓症の頻度を低減するだけでなく。血栓症と貧血の関係があります。低酸素体は、血栓症の頻度を増加させます。しかし、エポエチン一つだけによる治療は、血栓症の開発の要因です。治療エポエチンの7-10日は、静脈内鉄を接続することがあるため、必要です 鉄は、血液中にデポから出てくるまでの時間を持っていない、と血液中の独自の鉄がすでに費やしてきたので、機能的鉄欠乏があります。形成された高原 - ヘモグロビンがフリーズとして、それは治療失敗エリスロポエチンとみなし、治療が中止されます。エリスロポエチンの主な目的は - ヘモグロビンのレベル、および貧血の他の原因の排除を復元しません。インジケータは、内因性エリスロポエチン1 IUのレベルに達すると、その外側の導入は、それの欠如によって、この問題を解決しないその投与のための絶対的な指標です。貧血の問題 - それだけでヘモグロビンが低下するという問題が、また、赤血球の生存はありません。これは特に腫瘍学の患者に当てはまります。エリスロポエチンはこのために、基板と表情豊かな受容体に対するエリスロポエチンの不足のため、不当に、proonkogenamiであるという事実についての潜在的な懸念。

したがって、3人の謝罪者は、周術期の失血の治療において正当化される：エリスロマ - ス、エリスロポエチンおよび静脈内の鉄。

それにもかかわらず、急性等容性血液希釈（IVHD）は最も簡単に実現され、安価で有効な血液保存方法の1つである。isovolemic血液希釈法が現在広くと正常神経外科を含む外科手術の様々な分野で使用され、複雑な臨床的および放射線学的データに基づいて、ここで投影大量失血 - 大腫瘍体積、大型船舶に近接（造影剤の蓄積をマークコンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法）、それ自身の腫瘍血管（脳血管造影）、脳室内腫瘍の存在、およびobshi有する患者 政府kranioplasticheskimi再構成。この方法により、実際の手術による失血の量を大幅に減らすことができ、したがって患者に必要な輸血負荷を大幅に削減することができます。

この問題は、BCCの絶対値が低く、失血に対する耐性、循環代償不全の急速な進展、全身の血行動態および代謝障害など、小児における神経外科的介入において特に重要である。小児では、大量の失血のために、等体積血液希釈と自己自己増殖細胞（Cell Saver Fresenius CATS）のハードウェア再注入の方法の組み合わせが用いられた。この方法により、実際の手術による失血の量を大幅に減らすことができ、したがって患者に必要な輸血負荷を大幅に削減することができます。

今日、血液透析と今日は、ヘモグロビンを含む唯一の輸血媒体であるため、血管の縁の治療の主要な方法の1つとして残っています。

4つの主要なオプションgemotpansfuzii（pepelivanie konsepvipovannoy kpovi、p.pyamoのpepelivanie、peinfuziyaとautogemotpansfuziya）のp.pyamo pepelivanie kpovi今ロシア連邦の健康のため省によると363が禁止されている№。血液の再注入は、輸血の合併症のリスクを低減患者の感染血液媒介感染症のリスクを排除し、大手術を実施する可能性を拡大します。近年で収穫Autogemotpansfuziyaまたはob.patno pepelivanie zapanee kpoviはますますppiznanieでakushepskoy ppaktikeです。バリエーションbepemennosti前に銀行autokpoviを作成することによって、このppedusmatpivaetsyaプリフォームautoplasma（zabopは通常、腹部podopazpesheniya法plazmafepeza前に1〜2ヶ月を開始します）とkpiokonsepvatsiyaのepitpotsitov。

3~4％ - ドナー赤血球の投与量が10g / Lのヘモグロビンを増加させ、およびヘマトクリット前記天然血液ガス輸送は、赤血球と赤血球懸濁液が挙げられます。ヘモグロムの以下の値は、有効な酸素輸送を提供する循環赤血球の十分に満たされた容量を示す：ヘマトクリット-27％、ヘモグロビン-80g / l。

現在eritrovzvesi好ましいためときepitpomassy変動difosfoglitsepata 2,3- NDレベルは、その中に大幅低下hpaneniya 2~3番目の日に適用される治療ostpoyのkpovopotepi。非代償ショックで起こる一般化内皮損傷の状態では、それは間質の空間にあることが非常に迅速に分かる。大量の血管の場合に全血と比較して急性肺傷害症候群（SSSL）が発症する危険性は、2〜3倍に増加する。

プラズマとアルブミンはbccの交換に特別な場所を占めています。血漿のメリットには、それが血液凝固の普遍的なツールであるという事実が含まれる。陰性の点詰まりしたmikrogosgustkamiを有する血漿患者、血球およびその断片の凝集体、標的器官の微小循環および機能不全の遮断を増加させる; 集中的な抗凝固療法の背景に対してさえ、凝固促進活性を有する凝固活性リン脂質マトリックスの血漿中の濃度の増加; ならびに抗プラスミンおよび組織活性化因子プラスミノーゲンのレベルの増加が含まれる。

アルブミンは、高血行動態効果ppepapataの原因となる高腫脹活動hoposho poddepzhivayaコロイド浸透圧を、持っています。そのt.panspo.ptno関数から決定され、除去chuzhepodnyh物質及び製品送出減衰、20％pastvopaアルブミン100mlのに対応ppichem作用のために不可欠作るされ、（この点に関して特に有効アルブミン増加sopbtsionnoy容量で）bilipubinを含む様々な物質に結合ppepapata能力オンkoticheskomu血漿約400mlの効果。vypazhennoyのgipoppoteinemiiiを得反射角の変化による急激サック藍晶石pponitsaemostiは肺水腫を引き起こす起因流体移動、intepstitsyに血液量減少を悪化させる可能性障害のことアルブミンを適用し忘れてはなりません。

Stpomyなしkpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda最も重要pastvopyヘモグロビン（epigem）とftopuglepody（pepftopan、pepfukol）から。現在のところ、それらの使用は、低酸素容量、短時間の循環中の微生物、および反応原性のような実用的な欠点によって制約を受ける。エイズの伝染病が増えたことに加えて、保存された血液の多くの欠点、酸素運搬体の背後にある輸血の未来に直面しています。

コロイドまたはクリスタロイドの血液量減少症を治療する場合、以下の規則に従うことが推奨されます。コロイド溶液は、注入された体積の少なくとも25％でなければなりません。

追加の血行動態および変力サポートドーパミンアゴニスト及びドーパミンは、腎臓の血流に正の効果を提供し、適応症にグルココルチコイドの短期コース含める必要はまた、微小循環障害を最小限に抑える - 線維素溶解阻害剤、組換え凝固因子（Novosevenを）。

考慮に入れ、連続動的応答する機能である業務における貧血の患者の治療のための最適な方法の個々の細かい組み合わせ、の必要性を取ることが重要です。干渉することなく、一定の古典haemotransfusiologyを維持し、かつ有機的に創造的な実験の自由度を兼ね備えながら、麻酔医がしばしばあるとしてこのように、周術期における血液損失の補正は、輸血医療の可能手の中にかなりのジュエリースコアが、あります。

医学博士、Zyatdinov Kamil Shagarovich教授。手術における失血の訂正//実技医。8（64）2012年12月/第1巻

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]