同一性障害と性転換：原因、症状、診断、治療

性同一性障害とは、異性の性別を自己同一視し続ける状態であり、生物学的な欠陥の犠牲者であり、主観的な性別認識と相容れない身体に残酷に閉じ込められていると信じています。重度の性同一性障害を持つ人は、性転換者と呼ばれます。

性自認とは、特定の性別に属するという主観的な感覚、つまり「私は男性だ」または「私は女性だ」という意識のことです。性自認とは、男性らしさまたは女性らしさという内的な感覚です。性役割とは、人が男性、女性、またはその両方であるという事実の客観的で外的な表現です。この場合、人は自分がどの程度男性または女性であるかを他人または自分自身に示すような話し方や行動をとります。ほとんどの人にとって、性自認と性役割は一致しています。しかし、性同一性障害では、解剖学的な性別と性自認の間にある程度の矛盾があります。この矛盾は、性転換者にとって通常、困難で、深刻で、心を乱し、長く続くものとして経験されます。この状態を「障害」と呼ぶのは、それがしばしば引き起こす苦痛によるものであり、この用語を表面的に解釈すべきではありません。治療の目標は、患者の適応を助けることであり、性自認を捨て去ろうとすることではありません。

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同一性障害と性転換症の原因と病態生理

遺伝的構成や出生前のホルモンレベルなどの生物学的要因が性自認を主に決定しますが、確実で一貫した性自認と性別役割の発達は、両親間の感情的な絆の性質や、それぞれの親と子どもの関係などの社会的要因の影響を受けます。

性別のラベル付けや養育が曖昧な場合（例えば、性器の形態が不明瞭な場合、またはアンドロゲン不応症など、性器の外観を変化させる遺伝性症候群がある場合）、子どもは自身の性自認や性役割について確信を持てないことがあります。ただし、外的要因がどの程度影響するかについては議論があります。しかし、性別のラベル付けや養育が明確であれば、性器の形態が不明瞭であっても、子どもの性自認が揺らぐことはありません。性転換症者は通常、幼少期に性自認の問題を抱えます。しかし、性自認に問題を抱える子どものほとんどは、成人になっても性転換症を発症しません。

小児の性同一性の問題は、通常 2 歳頃に始まります。しかし、思春期まで性同一性障害を発症しない人もいます。性同一性の問題を抱える小児は、多くの場合、反対の性の服を着ることを好み、自分が反対の性であると主張し、異性の典型的な遊びや活動に強く執拗に参加したいと望み、自分の性器に対して否定的な態度をとります。例えば、小さな女の子は、自分にはペニスが生えて男の子になると主張し、立ったまま排尿することがあります。男の子は、座ったまま排尿し、自分のペニスと睾丸を取り除きたいと望むことがあります。ほとんどの小児は、障害が慢性化する 6 ～ 9 歳になるまで、この障害と診断されません。

同一性障害および性転換症の診断

小児の診断には、異性同一性（反対の性になりたいという願望、または自分が反対の性に属しているという信念）と、自分の性別に対する不快感または性役割との重大な不一致の両方がなければなりません。異性同一性は、反対の性の文化的利点を得たいという願望であってはなりません。例えば、妹から特別な関心を寄せられるために女の子になりたいと言う男の子は、性同一性障害である可能性は低いです。性役割行動は、伝統的な男らしさまたは女らしさの連続体上にあり、伝統的な男性と女性の二分法に従わない人々に対する文化的圧力は増大します。西洋文化では、男の子の女々しく女性的な行動よりも、女の子のおてんばな行動（通常は性同一性障害とはみなされません）に対してより寛容です。多くの男の子は、母親や姉妹の服を着てみるなど、女の子や母親のロールプレイングに興じます。通常、このような行動は正常な発達の一部です。極端なケースでのみ、この行動とそれに伴う異性になりたいという願望が持続します。小児期に性同一性障害を患った男児の多くは、成人後には障害を発症しませんが、同性愛者または両性愛者になる者も多くいます。

成人の場合、評価は、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域における重大な苦痛または障害の有無を判断することに重点を置きます。異性装などの異性間行動は、心理的苦痛や機能障害を伴わずに行われる場合、または個人が両性の身体的特徴（先天性副腎過形成、両性器、アンドロゲン不応症など）を有する場合、治療を必要としない場合があります。

まれに、性転換症は両利きの性器や遺伝子異常（ターナー症候群やクラインフェルター症候群など）と関連していることがあります。治療を求める性転換者の多くは、女性の性自認を受け入れ、自身の性器や男らしさに嫌悪感を抱いている男性です。彼らは主に心理的な助けを求めるのではなく、外見を自身の性自認に近づけるためのホルモン療法や性器手術を求めています。心理療法、ホルモン療法、性別適合手術を組み合わせることで、多くの場合、患者は治癒します。

男性から女性への性転換症は、幼少期に女の子のゲームに参加したり、女性になるという空想にふけったり、権力や競争的なゲームを避けたり、思春期の身体的変化に悩んだり、青年期に女性化のための身体的治療を希望したりするなど、最初に現れることが多い。多くの性転換者は、公的な女性の役割を納得いくまで受け入れている。中には、女性らしい容姿を手に入れ、女性であることを示す書類（運転免許証など）を取得し、女性として働き、社会生活を送ることに満足感を覚える人もいる。一方、うつ病や自殺行為などの問題を経験する人もいる。中等度の女性化ホルモン（エチニルエストラジオール 0.1 mg を 1 日 1 回投与など）、電気分解、その他の女性化治療によって、より安定した適応が可能になる可能性が高まる可能性がある。多くの性転換者は性別適合手術を希望する。手術を受けるという決断は、患者にとって重大な社会的問題を引き起こすことが多い。前向き研究では、性器手術が特定の性転換者にとってより幸せで生産的な生活を送るのに役立つことが示されています。これは、強い意欲を持ち、適切な診断と治療を受け、異性としての役割を1～2年間実生活で経験している性転換者に当てはまります。手術前には、身振りや声の調子など、社会的な自己表現についてのサポートが必要になる場合が多くあります。ほとんどの主要都市で利用可能な適切な支援グループへの参加は、多くの場合、効果があります。

女性から男性への性転換症は、医療および精神医学の現場で治療可能とみなされるようになってきています。患者はまず乳房切除術を希望し、その後子宮摘出術と卵巣摘出術が行われます。アンドロゲンホルモン（例：エステル化テストステロン300～400 mgの筋肉内投与、または同等のアンドロゲン用量の経皮投与またはゲル剤）を持続投与することで、声変わり、男性型の皮下脂肪分布と筋肉増強、顔毛と体毛の成長が起こります。患者は、前腕から移植した皮膚による人工陰茎（新陰茎）の形成（陰茎形成術）、またはテストステロンによって肥大した陰核から採取した脂肪組織による小陰茎の形成を希望する場合があります。外科的治療は、一部の患者にとって、より良好な適応と人生への満足感を得るのに役立つ場合があります。男性から女性への性転換者と同様に、このような患者はハリー・ベンジャミン国際性同一性障害協会（Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association）の基準を満たし、少なくとも1年間男性の性役割で生活している必要があります。男性から女性への性転換者の場合、新陰茎手術の解剖学的結果は、膣手術よりも満足のいくものではないのが一般的です。特に新陰茎における尿道延長手術では、合併症がよく見られます。

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