腕神経叢とその枝の病変の症状

腕神経叢（腕神経叢）。この神経叢は、脊髄神経CIV-CV-CVIIIおよびTIの前枝によって形成されます。前横隔膜筋と後横隔膜筋の間を通過した神経幹は互いに合流し、腕神経叢の3つの主要な束を形成します。上部（上束、CVとCVIの接合部）、中部（中束、CVIIの延長）、下部（下束、CVIIIとTIの接合部）です。

腕神経叢の一次束は、前斜角筋と中斜角筋の間を通過し、鎖骨下動脈の上後方に位置する鎖骨上窩へと導かれます。その後、神経叢は鎖骨と腋窩の下を通過します。ここで、それぞれの一次束は前方と後方の2つの枝に分岐します。これらは互いに接続して、外側、後方、上方から腋窩動脈を囲む3つの二次束を形成します。外側二次束は、CV - CVI - CVIIの前枝によって形成され、腋窩動脈の外側に位置します。筋皮神経と正中神経の一部（大腿神経 - CVIIから）はこの束から生じます。

後二次束は3つの一次束の後枝から形成され、腋窩神経の後方に位置します。橈骨神経と腋窩神経はここから起始します。

内二次束は、腋窩神経（a. axillaris）の内側に位置する下一次束の前枝から形成されます。そこから尺骨神経、腕内側皮神経、前腕内側皮神経、そして正中神経（内脚神経、CVIII-TI）の一部が分岐します。

腕神経叢は交感神経幹（中部または下部の頸部神経節）と交感神経交感神経枝を介してつながっています。この神経叢は鎖骨上と鎖骨下の2つの部分に分かれています。腕神経叢の鎖骨上の部分のさまざまな場所から短い枝が伸びて、頸部と肩甲帯の筋肉（僧帽筋を除く）に至ります。長い枝は神経叢の鎖骨下部分から出て、上肢の筋肉と皮膚を神経支配します。短い頸部運動枝は横隔膜間筋、頸長筋（片側収縮で頸椎を側方に傾け、両側収縮で屈曲させ、首を回すのに関与する）を神経支配します。前斜角筋、中斜角筋、後斜角筋（首を固定すると第 1 肋骨と第 2 肋骨が上がり、胸を固定すると頸椎が側方に傾き、両側収縮すると前方に傾きます）。

肩甲帯の短い神経は、鎖骨下神経（名詞 subclavius、CV から）- 鎖骨下筋に供給し、鎖骨を下方内側に引っ張ります。前胸神経（名詞 thoracales anteriores、CV、CVIII、TI）- 胸筋に供給します。大胸筋（肩を内転させて内側に回転させる - 回内）と小胸筋（肩甲骨を前方下方に引っ張る）です。

胸筋の強さを判定するテスト：

1. 患者は立位または座位で、上肢を下げ、水平線より上に上げるように指示される。検査者はこの動きに抵抗し、筋肉の収縮した鎖骨部分を触診する。
2. 彼らは上肢を水平面まで上げることを提案し、検査者はこの動きに抵抗し、筋肉の収縮した胸肋部分を触診します。

これらの検査は、上肢を水平線より上に挙上した状態で行います。この筋肉を検査する別の方法として、上肢を水平線より下に挙上する方法もあります。被験者は上肢を外転させ、肘関節を軽く曲げた状態で固定するよう指示されます。検者は上肢を可能な限り外転させるように努めます。

Mm. thoracales anteriores の単独病変はまれです。大胸筋の麻痺により、上肢を胸まで挙上することが困難であり、患側上肢を健側肩に載せることができません。挙上した上肢を下ろすことも困難です（例えば、薪割り動作など）。前胸筋の緊張低下、萎縮、または萎縮が認められます。

胸郭後神経（名詞：thoracales posteriores）には、肩甲骨背神経と胸郭長神経の 2 つの幹が含まれます。

肩甲背神経は菱形筋と肩甲挙筋を支配します。菱形筋は肩甲骨を脊柱に近づけ、わずかに持ち上げる働きをします。

菱形筋の筋力を測定する検査：患者は立位で両手を腰に当て、肩甲骨を寄せ、後ろから肘をできるだけ近づけるように指示されます。検者はこの動きに抵抗し、肩甲骨椎縁に沿って収縮した筋を触診します。この筋が麻痺すると、肩甲骨は下方に移動し、下角は外側に移動し、胸郭よりわずかに後方に移動します。

肩甲挙筋は肩甲骨の上内側角を持ち上げます。

その作用を判断するための検査：肩甲帯を持ち上げて内側に動かすように指示し、検査官が収縮した筋肉を触診します。

長胸神経は、腕神経叢上部主幹の鎖骨上窩部の後束から形成される。この神経は、腕神経叢の後方にある中斜角筋の前面を走行し、胸郭の側壁に沿って前鋸筋に接近する。前鋸筋が収縮すると（菱形筋と僧帽筋の関与により）、肩甲骨は胸郭に接近する。前鋸筋の下部は肩甲骨を矢状軸を中心に回転させ、上肢を水平面より上に挙上させる。

この筋の働きを判定する検査：被験者は座位または立位で、上肢を水平面より上に挙上するよう指示されます。通常、この動作では、肩甲骨は矢状軸を中心に回転し、脊柱から外転し、下角は前方および外側に回転して胸郭に接します。この筋が麻痺すると、肩甲骨は脊柱に近づき、下角は胸郭から遠ざかり（「翼状肩甲骨」）、肩甲帯と肩甲骨は健側と比較して挙上します。上肢を外転または水平レベルまで前方挙上すると、肩甲骨の翼状の突出が急激に増大し、上肢を水平面より上に挙上することが困難になります。この動作に抵抗しながら上肢を前方に動かすと、肩甲骨の翼状の突出が急激に増大します。

長胸神経損傷の主な症状は、上肢を水平より上に挙上することが困難になること、肩甲骨内縁が脊柱に近づくこと、肩甲骨下角が胸郭から離れること、筋萎縮です。この神経は浅部に位置し、リュックサックなどの重い物による圧迫、打撲、虚血、外傷などによって損傷を受けやすいため、単独損傷は比較的よく見られます。

肩甲上神経（n. suprascapularis）は、脊髄神経CV-CVIから形成されます。腕神経叢一次索上部幹後部から分岐したこの神経は、神経叢の外縁に沿って鎖骨上窩まで下行し、鎖骨の高さで折り返して肩甲骨窩を貫通し、僧帽筋の下を通過します。その後、神経は枝に分岐し、その感覚部は肩関節の靭帯と関節包、運動部である棘上筋と棘下筋に支配されます。

棘上筋は肩を15°の角度で外転させる働きをします。

棘上筋の強度を判定するテスト：被験者は立った状態で肩を 15 度の角度で外転するように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、棘上筋窩の収縮した筋肉を触診します。

棘下筋は肩を外側に回転させます。

棘下筋の強度を判定するテスト：被験者は上肢を肘で曲げて外側に向けるように指示され、検査者はこの動きに抵抗し、棘下筋窩の収縮した筋肉を触診します。

これらの筋肉の機能喪失は通常、かなり良好に補償されます。肩の回外困難は、肩を頻繁に外旋させる動作、特に前腕を曲げた状態（裁縫など）でのみ発生する可能性があります。典型的には、これらの筋肉の萎縮により、棘上窩と棘下窩が陥凹します。

肩甲骨上縁のU字型の切痕の幅は、慢性神経障害の病態生理学的に重要な意味を持ちます。その幅は2cmから数mmの範囲です。肩甲骨横靭帯は、切痕の上に屋根のように覆いかぶさっています。

肩甲下神経が障害されると、まず肩甲骨上縁上部と肩関節外側部に「深部」の痛みを訴える症状が現れます。これらの痛みは主に、体が垂直な姿勢の時、および患側を下にして横になっている時に生じます。運動時には、引っ張られるような痛みが生じ、特に上肢を体側から外側へ外転させると、鋭い痛みへと変化します。痛みは頸部に放散することがあります。棘下筋につながる運動線維の損傷は、肩関節における上肢外転の筋力低下、特に外転開始時（最大15°）の筋力低下につながります。棘下筋の機能喪失は、肩の外旋運動の顕著な筋力低下につながり、その結果、上肢は回内位となります。肩の外旋運動は、三角筋と小円筋もこの運動に関与するため、完全に障害されるわけではありません。しかし、肩の外旋運動量は減少します。第一段階では、上肢を前方に挙げる動作にも筋力低下が認められます。肩関節の可動域制限により、スプーンを口に運ぶのが困難になり、髪を梳かすことも困難になります。右側麻痺の場合、素早く書こうとすると紙を左にずらさざるを得なくなります。棘上筋と棘下筋の萎縮がみられることがあります（棘下筋の方が顕著です）。これらの筋の麻痺の末梢症状は、筋電図検査で確認できます。

肩甲下神経（名詞：subscapulares）は、肩甲下筋と大円筋を支配します。肩甲下筋は肩を内側に回旋させます（CV-CVII脊髄神経支配）。大円筋は肩を内側に回旋させ（回内）、肩を後方に引き寄せて体幹に近づけます。

肩甲下筋と大円筋の筋力を測定する検査：被験者は上肢を肘で屈曲させた状態で肩を内側に回旋させ、検者はこの動きに抵抗します。この検査を行った際に健側と比較して筋力が低下している場合は、肩甲下神経の損傷が示唆されます。この場合、上肢は過度に外側に回旋しており、正常な位置に戻すのに困難を伴います。

胸背神経（背胸神経、n. thoraco-dorsalis）は、肩を体に近づけ、腕を正中線まで引き寄せ、内側に回旋させる（回内）広背筋（神経支配：CVII - CVIII）に栄養を与えます。

広背筋の筋力を測定するためのテスト：

1. 被験者は立った状態または座った状態で、上げた肩を水平まで下げるように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。
2. 被験者は、挙上した上肢を下方かつ後方に下げ、内側に回旋させるように指示されます。検者はこの動きに抵抗し、肩甲骨下角の収縮筋を触診します。この筋が麻痺している場合、上肢を後方に動かすことは困難です。

腕神経叢の鎖骨下部分からは、1 本の短い神経と 6 本の長い神経が上肢に向かって伸びています。

腋窩神経（n. axillaris）は、腕神経叢の短枝の中で最も太い神経で、脊髄神経CV-CVIの神経線維から形成されます。腋窩神経は上腕骨回旋枝（a. circumflexa humeri posterior）と共に四辺形孔を通過し、上腕骨外科頸部後面まで貫通し、三角筋と小円筋、そして肩関節へと枝分かれします。

三角筋の前部が収縮すると、上げた上肢を前方に引っ張り、中間部は肩を水平面まで引っ張り、後部は上げた肩を後方に引っ張ります。

三角筋の強さを判定するテスト：被験者は、立った状態または座った状態で上肢を水平面まで上げるように求められます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。

小円筋は肩を外側に回転させるのに役立ちます。

三角筋の後縁に沿って、腋窩神経から皮枝（n. cutaneus brachii lateralis superior）が分岐します。腋窩神経は、三角筋領域の皮膚と肩の上部3分の1の後外側表面を支配しています。神経損傷は、三角筋の縁にある四角形の開口部の領域、または皮下組織への出口で発生する可能性があります。このような患者は肩関節の痛みを訴え、この関節の動き（上肢の側方外転、外旋）によって痛みが増強します。三角筋の筋力低下と萎縮が加わり、機械的興奮性が高まります。この筋が麻痺すると、上肢を側方外転させたり、前後に挙げたりすることができなくなり、上肢は「鞭のように」垂れ下がります。三角筋領域では感覚鈍麻が認められます。この神経の感受性枝が皮膚の下に出ている部位の圧迫症状は陽性です。鑑別診断は、肩関節周囲炎（肩関節の可動性と受動運動が制限され、肩関節面付近の靭帯や筋肉の付着部を触診すると痛みを伴うが、知覚障害はない）および椎間板性頸椎神経根炎（この場合、脊髄神経根の緊張の陽性症状、椎間孔の圧迫が増加する症状、スピレーヌ症状、スタインブロッカー症状など）と行われます。

筋皮神経（n. muscutocutaneus）は、腕神経叢の外側索から始まり、腋窩神経節の外側に位置し、下行して烏口腕筋を貫通し、上腕二頭筋と腕筋の間の肘関節部に達する。この神経は、上腕二頭筋（CV-CVI節支配）、烏口腕筋（CVI-CVII節支配）、および腕筋（CV-CVII節支配）に神経を分布する。

上腕二頭筋は肘関節で上肢を屈曲させ、前腕を回外させます。

上腕二頭筋の強さを判定するテスト：被験者は肘関節で上肢を屈曲し、回内した前腕を回外するように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。

烏口腕筋は肩を前に上げるのに役立ちます。

上腕筋は肘関節で上肢を曲げます。

肩の筋肉の強さを判定するテストです。被験者は肘関節で上肢を曲げ、わずかに回内した前腕を回外するように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。

上腕二頭筋腱の外側端では、筋皮神経が前腕の筋膜を貫通し、前腕外皮神経という名前で下方に進み、前方と後方の 2 つの枝に分かれます。

前枝は前腕の外側半分の皮膚から親指の筋肉の隆起（母指球）まで神経を支配します。

後枝は前腕の橈骨縁の皮膚を手首関節まで供給します。

したがって、筋皮神経は主に前腕の屈筋として働く。この神経が遮断されると、腕橈骨筋（正中神経支配）の収縮と、筋皮神経と正中神経の2つの神経による上腕二頭筋の支配により、肘関節の部分的な屈曲が回内位で維持される。

筋皮神経が損傷すると、前腕屈筋の筋力低下、上腕二頭筋からの反射の減弱または消失、肩前部の筋群の低血圧および萎縮、神経の分岐部位の知覚低下が起こります。この神経は、肩関節の脱臼、肩の骨折、睡眠中または麻酔中の圧迫、外傷、感染症、長時間の運動（仰向けでの水泳、テニスなど）によって損傷を受けます。

腕内側皮神経（n. cutaneus brachii mediales）は、腕神経叢の内側索から形成され、脊髄神経CVIII～TIの感覚線維で構成されています。腋窩滑液包内をa. axillarisから内側に通過し、皮下に位置し、腕の内側表面から肘関節へと神経を供給します。

この神経は、腋窩レベルで第2胸神経（肋間腕神経）の穿通枝としばしば結合します。これらの神経の一方または両方は、松葉杖歩行時、腋窩動脈瘤、および外傷後の肩の上部3分の1（内側表面に沿って）の瘢痕突起によって圧迫されることがあります。臨床症状は、肩の内側表面に沿った知覚異常と疼痛、知覚異常領域における疼痛の減少、触覚および温度感覚の鈍化です。診断は、タッピング、指圧迫、挙上テストによって容易になります。

前腕内側皮神経（n. cutaneus antebrachii medialis）は、脊髄神経CVIII-TIの感覚線維によって形成され、腕神経叢の内側束から出発し、第1尺骨神経の近くの腋窩を通過します。肩の上部レベルでは、v. basilica近くの上腕動脈の内側に位置し、上腕動脈とともに筋膜を貫通して皮下になります。したがって、前腕の内側表面に下降し、肘から手首の関節まで前腕の内側表面のほぼ全体の皮膚を神経支配します。この神経は、肩の上部3分の1の筋膜穿孔部位、または肩の中部と下部3分の1の内側表面に沿った瘢痕突起（創傷、火傷、手術後）で損傷を受ける可能性があります。臨床像は、前腕の内側表面に沿った痛み、しびれ、チクチク感の増加、同じ領域の痛覚過敏を特徴とします。

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