上腕骨胴部の骨折：原因、症状、診断、治療

ICD-10コード

S42.3. 上腕骨骨幹部の骨折。

上腕骨骨幹部骨折の疫学

上腕骨骨幹部の骨折は、全骨格骨折の 2.2 ～ 2.9% を占めます。

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上腕骨幹部骨折の原因は何ですか?

損傷のメカニズムは直接的なものと間接的なものがあり得ます。前者の場合、肩への打撃、または硬い物体による肩への衝撃、後者の場合、外転した腕の手首または肘関節への落下、軸に沿った過度の回転などが挙げられます。

上腕骨幹部骨折の症状

症状は、長い管状の骨の骨折の場合とまったく同じで、痛みや機能障害などです。

病歴

病歴には、対応する傷害が示されています。

検査と身体検査

特徴的な症状としては、四肢の変形や短縮、病的な可動性、捻髪音、骨の音伝導性の低下、軸荷重の陽性症状などがあります。

肩関節の損傷は神経血管束の損傷を伴う場合があり、橈骨神経は上腕骨骨幹部骨折によって最も頻繁に損傷を受けます。そのため、橈骨神経、尺骨神経、正中神経の神経支配領域における皮膚感覚と運動機能を評価する必要があります。

実験室および機器による研究

骨折の形状、骨片の存在、骨片の変位の程度を明らかにするには、肩のX線検査を2方向から行う必要があります。

上腕骨骨幹部骨折では、損傷の程度に応じて、骨片の典型的な変位が 3 種類に分けられます。

• 第一のタイプ。骨折線が大胸筋の付着部上を通過する。大結節に付着する棘上筋、棘下筋、小円筋の収縮により、中心骨片は外転前屈位をとり、外側に回旋する。末梢骨片は大胸筋の力によって内側に引き込まれ、引き上げられ、上腕二頭筋と上腕三頭筋の作用により、四肢の生理的姿勢（回内）の影響を受けて（肘関節伸展状態で）内側に回旋する。
• タイプ2：骨折線は大胸筋の付着部より下方、三角筋（肩の中央3分の1）より上方を通過します。中心骨片は大胸筋の力によって内転し、中等度に内側に回転します。
• 末梢骨片は、三角筋と肩の筋鞘全体の収縮により、適度に外側に外転し、上方に引っ張られます。
• タイプIII：骨折線が三角筋付着部の下を通過し、三角筋が中心骨片に最大の影響を与え、外側前方に偏向させます。末梢骨片は肩甲筋鞘の収縮によって上方に引っ張られます。

上腕骨体部骨折の治療

治療法には保存的治療法と外科的治療法があり、それぞれに適応があります。

入院の適応

上腕骨骨幹部骨折の治療は病院で行われます。

上腕骨骨幹部骨折の保存的治療

骨片の変位を伴わない骨折の場合、治療は骨折部位を1%プロカイン溶液で麻酔し、機能的に有利な位置にギプス包帯を貼付することで行われます。3日目からは、UHF療法、指と手関節の運動療法が処方されます。その後、再生に最適な状態を作り出すことを目的とした薬物療法と理学療法が行われます。永久固定期間は6～8週間、断続固定期間は2～3週間です。固定が解除された後、X線検査を行い、複合的な修復治療を開始します。就労は9～11週間後に許可されます。

骨片のずれを伴う骨折の場合、保存的治療には一段階整復法と牽引法の 2 つの方法があります。

閉鎖性一段階徒手整復術は、骨折線が骨幹端に近い位置にあり、断面を有し、骨片を整復した後に二次的な転位が生じないことが保証されている場合に行われます。整復操作は局所麻酔または全身麻酔下で行われ、骨片の転位を考慮し、整復の基本法則を遵守します。整復された骨片はギプス包帯で固定し、その後の処置は骨片の転位を伴わない上腕骨骨折患者の治療と変わりません。

上腕骨の斜骨折および螺旋骨折では、骨片が容易に整列する一方で、整復力を止めると容易にずれてしまう場合、牽引が適応となります。牽引は、骨格牽引、癒着牽引、コールドウェル・イリン法など、様々な方法で行うことができます。

• 骨格牽引では、肘頭の長軸に対して垂直に針を刺入し、ブラケットで固定します。患肢は外転固定用の副木に固定します。ブラケットに紐を結び、副木ブロックの上に通してバネ式またはゴム製の牽引装置に固定し、3～4kgの張力をかけます。骨格牽引は3～4週間（初期の軟骨が形成されるまで）継続し、その後、固定期間が終了するまでギプス包帯を装着します。
• 何らかの理由で編み針を通すことが不可能な場合に、糊伸ばしを使います。
• コールドウェル・イリン牽引法は、前述の2つの方法と同じ適応症を有しますが、かさばる外転固定具や石膏胸腕包帯を使用しないため、胸部、呼吸器、血液循環系の損傷または疾患のある患者に適しています。この方法は、多発外傷の治療の一環として、災害医療のセクションに含める必要があります。肩関節から中手骨頭まで、肘頭と手首の橈骨面に石膏ワイヤーリングを装着した円形の石膏包帯を巻きます。腋窩部に綿ガーゼローラーを当て、四肢を30～40°外転させます。この方法は、持続牽引に基づいています。

骨片の変位を伴う上腕骨体の骨折の永久固定は 8 ～ 10 週間続き、取り外し可能な場合は 4 週間続きます。

作業能力は12～14週間以内に回復します。

上腕骨体骨折の外科的治療

上腕骨骨幹部骨折の外科的治療は、神経血管束の損傷、軟部組織の介在、開放性骨折、粉砕骨折、または制御不能な骨片を伴う分節骨折の場合に適応となります。後者には、筋付着部を欠く骨片も含まれます。

外科的治療は、骨内、骨外、複合、または局所外のいずれかの方法で骨片を開放的に整復および固定することから成ります。

軟部組織を切開し、骨折部位を露出させます。釘を中央骨片に打ち込み、大結節上部の皮膚の下に釘が露出するまで押し込みます。上端上部の皮膚を切開し、釘を中央骨片に完全に打ち込みますが、0.5～1cmの余裕を残します。骨片を整列させ、上から下へ逆行的に釘を末梢骨片に打ち込みます。

ピンは上腕骨の他の部位からも挿入できます。例えば、大結節部付近の切開、あるいは肘頭突起上部の肘頭窩から挿入します。肘頭窩では、骨を長軸に対して斜めかつ平行に穿孔し、髄管と繋げます。これらの孔の位置を調整した後、金属釘を打ち込みます。釘は両骨片の髄管を通過し、骨片をしっかりと固定します。

近年、適切な機器を備えた外傷病院では、肩関節の閉鎖式髄内骨接合術（静的または動的）が実施されています。ロッドは近位端または遠位端から骨に挿入できます。

近位端から開始する場合は、2～3cmの切開を行い、大結節を露出させます。その後、カニューレ付き錐を用いて、先に挿入したキルシュナー鋼管に沿って、さらに内側に6cmの深さまで髄管を開きます。髄管の準備（計測等）後、ロッドをガイドに固定し、ターゲットガイドを装着してプッシャーを用いて髄管に挿入します。遠位固定スクリュー、次に近位固定スクリュー（またはスクリュー）を装着します。ロッドをガイドから取り外します。圧迫スクリューまたはブラインドスクリューを装着します。固定は不要です。

骨片の固定は、セルクラージュと各種プレートを用いて行われます。セルクラージュは、骨折線が鋭角で骨片間の接触面積が大きい斜骨折や螺旋骨折に適しています。しかし、この方法は環状の「絞扼」を形成し、骨栄養を阻害するため、広くは使用されていません。プレートは、平面部のある横骨折に最も適しており、固定具と骨が密着します。

プレートを用いて骨片を固定する手法はシンプルです。骨片を一列に並べ、骨固定具で固定します。骨折線を覆うようにプレートを骨に置き、プレートの穴を通して骨にチャンネルを穿孔します。この際、両皮質層を貫通させる必要があります。プレートを骨にねじ込み、骨固定具を外します。

プレートを用いた骨接合は必ずしも望ましい結果をもたらすとは限らなかったため、1950年代初頭からその改良が試みられました。その後数年間で、様々な形状の自己圧縮プレートが開発され、あらゆる骨部位の骨片を固定できるようになりました。さらに、数センチメートル程度の最小限の切開で設置し、特殊なガイドに沿って点状の穿刺を行い、ネジで固定する低侵襲プレートも登場しました。一部のプレートはダイナミックネジで接続され、角度安定性が向上し、従来のプレート、ビーム、セルクラージュなどを外傷専門医の日常業務から完全に排除しました。

現代のプレートを使用した骨接合では、追加の外部固定は必要ありません。

しかしながら、斜骨折や螺旋骨折を伴う長い骨折線、多断片化骨折、分節骨折など、上腕骨骨幹部骨折の場合、プレート固定に6本以上のスクリューを使用せざるを得ない場合、外科的外傷や合併症のリスクが増大します。したがって、外固定器具を用いた髄内骨接合が不可能な症例では、肩関節プレートを使用すべきであると考える外科医の意見に賛同すべきです。スポークおよびロッド外固定器具は、肩関節骨折の治療における先進的な方法の一つとして依然として認められています。