外傷：一般情報

外傷を適切に治療すると、治癒が早まり、感染合併症のリスクが最小限に抑えられ、美容上の結果が最適化されます。

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傷害の生理学

治癒過程は、受傷直後から血液凝固と白血球機能の開始とともに始まります。好中球と単球は、異物（非生存組織を含む）と細菌を除去します。単球はまた、線維芽細胞の複製と血管再生を刺激します。線維芽細胞はコラーゲンを蓄積しますが、通常は受傷後48時間で始まり、7日目にピークに達します。コラーゲンの蓄積は1ヶ月以内にほぼ完了しますが、コラーゲン繊維間の架橋が必要となるため、強度の回復には時間がかかります。術後瘢痕の引張強度は、3週間目には20%、4ヶ月目には60%に低下し、1年末にはピークに達します。瘢痕の強度は、受傷前と同じになることは決してありません。

受傷直後、上皮細胞は創傷の縁から中心へと移動します。創傷の外科的治療（一次治癒）後、上皮細胞は受傷後24～48時間以内に水と細菌に対する効果的な保護バリアを形成し、5日以内に正常な表皮を形成します。外科的治療が行われていない創傷（二次治癒）では、上皮化は欠損の大きさに比例して遅くなります。

皮膚には、皮膚自体とその下の筋肉の自然な弾力性によって生じる静的な力が存在します。瘢痕組織は周囲の健全な皮膚よりも弱いため、これらの力によって瘢痕が引き伸ばされ、一見すると創傷が適切に閉鎖された後でも、美容上の観点から容認できない状態になることがあります。特に、伸張力が創縁に対して垂直に作用する場合、瘢痕が広がりやすくなります。この傾向（瘢痕の強度を決定づける要因）は、特に新鮮な創傷において顕著に観察されます。垂直方向の張力下では創縁が大きく開きますが、平行方向の張力下では創縁が適切に適応します。

受傷後最初の8週間は、傷跡は赤くなります。コラーゲンのリモデリングが徐々に進むと、傷跡は縮小し、白っぽくなります。

患者の中には、あらゆる努力にもかかわらず、周囲の皮膚から突出する肥厚性の醜い瘢痕を発症する人もいます。ケロイドとは、元の傷の縁を越えて広がる肥厚性瘢痕のことです。

治癒過程に悪影響を与える主な要因としては、組織の虚血、感染、またはその両方の組み合わせが挙げられます。これらはさまざまな理由で発生する可能性があります。多くの疾患における循環障害（糖尿病、動脈不全など）、損傷の性質（微小循環を損傷するクラッシュ症候群など）、および創傷矯正中に生じる要因（きつすぎる縫合糸や、場合によっては血管収縮薬と局所麻酔薬の併用など）が挙げられます。下肢では循環障害のリスクが通常より高くなります。創傷部の血腫、異物（縫合材を含む）の存在、処置の遅れ（下肢では6時間以上、顔面および頭皮では12～18時間以上）、および著しい微生物汚染は、細菌増殖の原因となります。挫傷創は通常、微生物で重度に汚染されています。

検査

臨床医は、時に恐ろしい外観を呈する皮膚病変に集中する前に、まず最も重篤な損傷を特定し、その状態を安定させる必要があります。創傷からの出血が活発な場合は、診察を進める前に止血する必要があります。出血部位に直接圧迫を加え、可能であれば挙上することで、最も効果的に止血できます。出血している血管を器具で圧迫することは、隣接する神経を圧迫するリスクがあるため、避けるべきです。

次に創傷を検査し、神経、腱、血管、骨などの隣接構造への損傷、異物、体腔（腹腔や胸腔など）への穿通の有無を確認します。これらの合併症の検出を怠ることは、創傷治療における最も深刻なミスです。

創傷より遠位の感覚消失は神経損傷の可能性を示唆し、主要神経幹に沿った皮膚損傷は神経損傷の可能性を高めます。診察には、感覚と運動機能の検査を含める必要があります。手や指の損傷の場合、2点閾値の測定が有用です。検者は、例えば広げたペーパークリップなどを用いて皮膚の2点に触れ、点間の距離を徐々に縮めることで、患者が損傷部を見ずに認識できる最小距離を測定します。基準値は個々の患者や手の部位によって異なりますが、最も良い基準は、健側の肢の同一部位に触れることです。

腱の走行に沿った損傷は、損傷を示唆します。腱の完全断裂は通常、拮抗筋間の筋力バランスの乱れにより、安静時変形（例：アキレス腱断裂による足下垂、足趾屈筋損傷による正常な屈曲の喪失）を引き起こします。腱の部分断裂は安静時変形には至りません。負荷試験において疼痛または機能喪失としてのみ発現する場合もあれば、創傷検索で発見される場合もあります。損傷部位より遠位の皮膚蒼白、脈拍低下、そしておそらく毛細血管再充満量の低下（すべて健側と比較して）は、血管構造の重篤な損傷の可能性を示唆します。

骨損傷の可能性がある場合もあります。特に穿通性外傷（例：ナイフによる傷、咬傷）や皮膚に近接した部位では、骨損傷が疑われます。損傷のメカニズムや創傷部位から疑義がある場合は、骨折を除外するためにレントゲン検査を実施します。

受傷機転によっては、創傷部に異物が存在する可能性があります。ガラス創傷の場合、ガラス片が存在する可能性が非常に高いのに対し、鋭利金属創傷の場合、異物の存在は稀で、他の物体による受傷リスクは中程度です。異物感に関する患者の訴えは無視すべきではありません。これらの症状は非常に特異的ですが、感度は高くありません。受傷機転から異物が疑われ、何らかの理由で創傷部を全深度まで検査することが不可能な場合は、ガラス創傷だけでなく他の異物についても、視診による検査が推奨されます。ガラスまたは無機物（石、金属片）の場合は、概観X線撮影を行い、1mm未満のガラス片が観察されることがあります。有機物（木片、プラスチックなど）は、X線写真ではほとんど検出されません（ただし、大きな異物は周囲の正常組織を変位させることで輪郭を観察できます）。その他の検査方法としては、電子放射線検査、超音波検査、CT検査、MRIなどがあります。これらの方法はどれも100%の感度ではありませんが、CTは精度と実用性のバランスが最も優れています。いずれの場合も、強い疑いを持ち、すべての傷を注意深く検査することが推奨されます。

創傷の底部にアクセスできず、創傷が上記の空洞の投影内に位置している場合は、創傷が腹腔または胸腔に穿通している可能性を考慮する必要があります。盲検プローブを使用して創傷の深さを決定しようとしてはいけません。プローブによる検査は診断的に信頼性が低く、追加の外傷を引き起こす可能性があります。胸部の穿通創の疑いがある患者は、最初にレントゲン検査を受け、6時間の観察後に再度検査を受ける必要があります。この間に、気胸がゆっくりと進行している場合でも視覚化されます。腹部の創傷患者の場合、創傷の検査は局所麻酔によって容易になります（必要に応じて創傷を水平方向に拡張できます）。筋膜を穿通する創傷の患者は、動的観察と治療のために入院する必要があります。場合によっては、CT が腹腔内出血の特定に役立ちます。