上顎骨折

上顎骨の骨折は、通常、ル・フォールによって記述された抵抗が最も少ない3つの典型的な線（上顎、中顎、下顎）のいずれかに沿って発生します。これらは一般にル・フォール線と呼ばれます（Le Fort, 1901）。

• ルフォールI（下側の線）は、梨状孔の底から水平に進み、蝶形骨の翼状突起に戻る方向を向いています。このタイプの骨折はゲランによって初めて記載され、ルフォールも自身の研究の中で言及しているため、下側の線に沿った骨折はゲラン・ルフォール骨折と呼ばれるべきです。
• 正中線であるルフォール II は、鼻骨、眼窩底、眼窩下縁を横切って、頬骨上顎縫合と蝶形骨の翼状突起に沿って下方に伸びます。
• ルフォールIIIは、最も強度が低い上部の線で、鼻骨の基部、眼窩底、眼窩外縁、頬骨弓、および蝶形骨の翼状突起を横切って通ります。

ルフォールI骨折の場合、上顎歯列弓と口蓋突起のみが可動性を示します。ルフォールII骨折の場合、上顎全体と鼻が可動性を示します。ルフォールIII骨折の場合、上顎全体と鼻および頬骨が可動性を示します。可動性は片側または両側の場合があります。片側性上顎骨折の場合、骨片の可動性は両側性骨折の場合よりも顕著ではありません。

上顎骨折、特にルフォールIII線に沿った骨折は、頭蓋底損傷、脳震盪、打撲、または脳の圧迫を伴うことがよくあります。顎と脳への同時損傷は、重い物による顔面への打撃、圧迫、高所からの転落など、重篤な外傷の結果であることがよくあります。上顎骨折患者の状態は、副鼻腔の壁、咽頭の鼻部分、中耳、髄膜、鼻骨が押し込まれた前頭蓋窩、および前頭洞の壁の損傷によって著しく悪化します。この副鼻腔の壁または篩骨迷路の骨折の結果として、眼窩、額、頬の皮下組織の気腫が発生する可能性があり、これは捻髪音の特徴的な症状として現れます。顔面の軟部組織の圧迫や破裂がよく見られます。

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上顎骨折の症状

頭蓋底骨折は、「血眼鏡」、結膜下血腫（血液が滲み出る）、耳介後血腫（中頭蓋窩骨折の場合）、耳や鼻からの出血、特に鼻水、脳神経の機能障害、そして全身の神経障害といった症状を伴います。最も多く見られるのは、三叉神経、顔面神経、動眼神経の枝の損傷です（知覚の喪失、表情の異常、眼球を上方または横に動かす際の痛みなど）。

血腫の発達速度は診断上非常に重要です。血腫の発達速度が速い場合は局所的な原因が考えられ、遅い場合（1～2 日以上）は間接的な深部出血、つまり頭蓋底骨折の典型です。

上顎の骨折の診断は、下顎の損傷に比べて、軟部組織（まぶた、頬）の急激な腫れや組織内出血を伴うことが多いため、より複雑な作業となります。

上顎骨折の最も典型的な症状：

1. 裂けた顎が下方または内側（後方）に移動することにより、顔の中央部分が長くなったり平らになったりする。
2. 歯を閉じようとすると痛みがある。
3. 不正咬合;
4. 鼻と口からの出血。

後者は、ルフォールIII線に沿った骨折で特に顕著です。さらに、上顎骨折はしばしば埋伏骨折となるため、骨の骨折における主要症状である骨片の変位と病的な可動性の検出が困難です。このような症例では、顔面中央3分の1の平坦化、不正咬合、および眼窩縁、頬骨弓、頬骨歯槽隆起（上顎の頬骨突起と頬骨の上顎突起が接合する領域）の触診で明らかになる段状症状が診断を補助します。これらの症状は、これらの骨構造の完全性の侵害によって引き起こされます。

上顎骨折の診断精度を高めるには、骨の伸展性と圧迫性が高まっている領域に対応する以下の点を触診する際の痛みを考慮する必要があります。

1. 上鼻 - 鼻の根元の基部。
2. 下鼻 - 鼻中隔の基部;
3. 眼窩上 - 眼窩の上端に沿って;
4. 眼窩外 - 眼窩の外側の縁にある。
5. 眼窩下 - 眼窩の下端に沿って;
6. 頬骨;
7. アーチ型 - 頬骨弓上;
8. 結節性 - 上顎の結節上;
9. 頬骨歯槽骨 - 上顎の7番目の歯の領域の上;
10. 犬歯;
11. 口蓋（口腔の側面から触診する）。

上顎骨片の可動性および「浮口蓋」の症状は、以下のようにして確認することができます。医師は右手の指で前歯群と口蓋を掴み、左手を外側から頬に当て、軽く前後に揺らします。埋伏骨折の場合、この方法では骨片の可動性を確認できません。このような場合は、蝶形骨の翼状突起を触診する必要があります。この場合、特にルフォール線IIおよびIIIに沿った骨折では、患者は通常痛みを感じ、頭蓋底、篩骨迷路、鼻骨、眼窩下壁、頬骨の骨折に伴う前述の症状のいくつかを伴うことがあります。

上顎および前頭骨の損傷を受けた患者では、上顎洞壁、下顎骨、頬骨、篩骨迷路、鼻中隔の骨折が起こる可能性があります。そのため、頭蓋底、上顎、頬骨、鼻中隔、涙骨の複合骨折では、激しい流涙や鼻や耳からの鼻水、耳だれが生じる可能性があります。

上顎骨折と他の部位の外傷性損傷の併発は、ほとんどの場合、臨床的には特に重篤な相互悪化症候群および重複症候群として現れます。このような併発を有する患者は、顎顔面領域だけでなく、顎、口腔、顔面と直接的な解剖学的接続を持たない閉鎖性損傷を含む、遠隔部位の損傷病巣（感染転移の結果）においても、全身性敗血症性合併症を発症するリスクが高い患者と分類されるべきです。

上顎を骨折した患者の多くは、三叉神経の眼窩下枝の外傷性神経炎をある程度経験します。また、負傷者の中には、損傷側の歯の電気的興奮性が長期間低下する人もいます。

診断上、特に重要なことは、触診により眼窩縁の凹凸（階段状の突起）、頬骨歯槽隆起、鼻唇溝の縫合、および軸方向および正面方向の放射線撮影中に上顎の縁の変化を検出することです。

顎骨折の結果

顎骨折の結果は、多くの要因に左右されます。被害者の年齢や負傷前の全身状態、相互悪化症候群の有無、被害者の居住地の環境状況、特に水と食物におけるミネラル元素の不均衡の有無などです（G.P.ルージン、1995年）。G.P.ルージンによると、イヴァーノ＝フランキーウシク州の様々な地域の住民において、骨折の経過と研究対象の代謝プロセスの性質はほぼ同じであり、最適と見なすことができますが、アムール川流域では骨組織の再生と代謝反応のプロセスが遅いことが示されています。合併症の頻度と性質は、この地域における個人の適応期間によって異なります。彼が使用した指標、すなわち炎症反応指数（IRI）、代謝指数（MI）、再生指数（RI）は、それぞれの変化が生理学的基準を超えない場合であっても、研究対象の指標の変化全体を分析することを可能にします。したがって、IVR、MI、RI指標を用いることで、骨折の経過や炎症性感染性合併症の発症を予測し、患者の特性や外部条件を考慮した上で、代謝プロセスの最適化、合併症の予防、治療の質のモニタリングを目的とした治療計画を立てることが可能です。例えば、イヴァーノ＝フランキーウシク地方では、これらの指標の臨界値はIVR - 0.650、MI - 0.400、RI - 0.400です。これらの数値が低い場合は、矯正治療が必要です。IVR > 0.6755、MI > 0.528、RI > 0.550の場合、代謝の最適化は必要ありません。著者は、地域によって指標値が医学地理学的および生物地球化学的条件によって異なる場合があり、分析時にはこれらの条件を考慮する必要があることを明らかにしました。そのため、アムール川流域ではこれらの値はイヴァーノ＝フランキーウシク州よりも低くなっています。そのため、受傷後2～4日目には、再生能力の初期レベルを特定し、必要な矯正治療を処方するために、臨床検査および放射線学的検査と併せてIVR、MI、RIの評価を実施することをお勧めします。10～12日目には、実施中の治療を明確にし、20～22日目には、治療結果を分析し、リハビリテーションの特徴を予測します。

ルジン医師によると、低栄養状態や不快感のある部位、あるいは適応期におけるミネラル成分やタンパク質のアミノ酸組成の不均衡が存在する場合、治療にアナボリックステロイドやアダプトゲンを組み込む必要があるとのことです。彼が用いたあらゆる物理的因子の中で、レーザー照射が最も顕著な効果を発揮しました。

著者は自身の研究に基づいて、実践的な推奨事項を次のように要約しています。

1. 炎症反応指数 (IRI)、代謝指数 (MI)、再生指数 (RI) など、代謝と修復プロセスの状態を特徴付けるテストを使用することをお勧めします。
2. IVR が 0.675 未満の場合は、骨向性抗生物質を使用する必要があります。一方、IVR が 0.675 を超える場合は、適切なタイミングで適切な固定を行えば、抗生物質療法は適応になりません。
3. MI 値と RI 値が 0.400 未満の場合、タンパク質とミネラルの代謝を刺激する薬物と薬剤の複合体を含む治療が必要です。
4. IVR 値が低い場合、炎症病巣が解消または排出されるまで、局所温熱療法 (UHF) の使用は禁忌となります。
5. 不利な医学的および地理的条件下で下顎骨折の患者を治療する場合、特に適応期間中は、アダプトゲン、同化剤、抗酸化剤を処方する必要があります。
6. 浸潤を素早く解消し、痛みの持続期間を短縮するために、負傷後の最初の 5 ～ 7 日以内にレーザー照射を行うことをお勧めします。
7. 下顎骨折患者の治療を最適化し、入院期間を短縮するには、リハビリテーション室を整備し、治療の全段階で継続性を確保する必要があります。

適切な入院前ケア、医療ケア、専門的なケアを受ければ、成人の顎骨折の転帰は良好です。例えば、V.F.チスティヤコワ（1980年）は、下顎の単純骨折の治療に抗酸化物質複合体を用いたところ、患者の入院期間を7.3ベッド日短縮しました。また、V.V.リセンコ（1993年）は、口腔内細菌叢に明らかに感染している開放骨折の治療に口腔内ニタゾールフォームエアロゾルを用いたところ、外傷性骨髄炎の発生率を3.87分の1に減少させ、抗生物質の使用期間も短縮しました。 KS マリコフ (1983) によると、下顎の修復再生過程のレントゲン写真をオートラジオグラフィーの指標と比較すると、骨のミネラル代謝に特定のパターンが確立されました。損傷した下顎の再生骨への放射性同位元素³² P および⁴⁵ Ca の封入強度の増加は、骨片の末端部分の石灰化のレントゲン写真領域の出現を伴います。放射性医薬品の吸収ダイナミクスは、損傷領域で標識化合物³² P および^{45 Ca の最大濃度の 2 つの位相の形で発生します。下顎の骨折で骨片が治癒するにつれて、損傷領域への同位元素32} P、⁴⁵ Caの封入強度が増加します。骨片の末端部分における骨向性放射性化合物の最大濃度は、顎の損傷後 25 日目に観察されます。下顎骨片の末端部におけるマクロおよびミクロ元素の蓄積は段階的な特徴を示す。ミネラル濃度の最初の上昇は10～25日目に観察され、2番目の上昇は40～60日目に観察される。修復再生の後期段階（120日目）では、骨折部のミネラル代謝は徐々に正常範囲に近づき始め、360日目には完全に正常化する。これは、下顎骨片を繋いでいた骨仮骨の最終的な再組織化のプロセスに対応する。著者は、骨片を適時に正しく解剖学的に整列させ、確実な外科的固定（骨縫合など）を行うことで、下顎骨片の骨癒合が早期に（25日後）に起こり、新たに形成された骨組織の正常な構造が（4か月後に）回復することを発見しました。また、生化学的およびスペクトル研究方法による研究と形態学的およびオートラジオグラフィーデータとの比較により、骨組織の成熟が進むにつれて、仮骨微細構造におけるミネラルの飽和度が徐々に高まることが示されました。

複合治療を時期尚早に行うと、上記のような炎症性合併症（副鼻腔炎、関節炎、遊走性肉芽腫など）が発生したり、偽関節が形成されたり、顔の美容上の損傷が発生したり、咀嚼障害や言語障害が発生したり、複雑で長期の治療を必要とするその他の非炎症性疾患を発症したりする可能性があります。

高齢者や老齢者の多発性顎骨折では、癒合遅延、偽関節、骨髄炎などがよく見られます。

場合によっては、外傷後合併症の治療には、機能的および解剖学的・美容的障害の性質に応じた複雑な整形外科構造の使用、および再建手術（骨形成術、再骨折および骨接合術、関節形成術など）が必要になります。

上顎骨折の診断

上顎骨骨折のX線診断は、側面投影X線写真では2つの上顎骨が重なり合って見えるため、非常に困難な場合が多い。そのため、上顎のX線写真は通常、片面（矢状面）投影（サーベイX線写真）で撮影され、頬骨歯槽骨、眼窩下縁、および上顎洞の境界の輪郭に注意を払う必要がある。これらの境界（折れ曲がりやジグザグ）は、上顎骨骨折を示唆する。

頭蓋顔面分離症（ルフォールIII線に沿った骨折）の場合、顔面骨格の軸位X線撮影は診断を確定する上で非常に役立ちます。近年では、断層撮影法やパノラマX線撮影法も効果的に用いられるようになりました。

近年、顔面頭蓋骨と頭蓋骨の両方の損傷を同時に診断できる診断技術（コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法）が登場しました。Y. Ravehら（1992年）、T. Vellemin、I. Mario（1994年）は、前頭骨、上顎骨、篩骨、眼窩の骨折を2つのタイプと1つのサブタイプ（1a）に分類しました。タイプIには、頭蓋底骨の損傷を伴わない前頭鼻篩骨骨折と内側眼窩骨折が含まれます。サブタイプ1aでは、これに視神経管の内側壁の損傷と視神経の圧迫が加わります。

タイプIIには、頭蓋底に及ぶ前頭鼻篩骨骨折および内側眼窩骨折が含まれます。この場合、顔面頭蓋および頭蓋骨の内側および外側が損傷を受け、前頭洞後壁、頭蓋底前部、眼窩上壁、側頭骨および蝶形骨、トルコ鞍部が頭蓋内に変位し、硬膜破裂が起こります。このタイプの損傷は、脳脊髄液漏、骨折部からの脳組織のヘルニア突出、眼窩間領域の拡大を伴う両側遠位眼角形成、および視神経の圧迫と損傷を特徴とします。

複雑な頭蓋顔面外傷のこのような詳細な診断により、負傷後 10 ～ 20 日で頭蓋底と顔面の骨片を同時に比較することが可能となり、被害者の入院期間の短縮と合併症の数の削減が可能になります。

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顎顔面外傷の被害者への支援

顎骨折患者の治療は、失われた形態と機能をできるだけ早く回復させることです。この問題の解決策には、主に以下の段階があります。

1. ずれた破片の整列、
2. 正しい位置に固定する。
3. 骨折部位における骨組織の再生の促進;
4. さまざまな合併症（骨髄炎、偽関節、外傷性副鼻腔炎、顎周囲蜂窩織炎または膿瘍など）の予防。

顎骨折の専門的な治療は、できるだけ早く（負傷後の最初の数時間）提供する必要があります。これは、適切なタイミングで骨片を整復して固定することで、骨の再生と口腔内の損傷した軟組織の治癒に好ましい条件が整い、一次出血を止めて炎症性合併症の発症を防ぐのに役立つためです。

顎顔面外傷の被害者への支援体制は、事故現場から医療機関までの被害者の搬送経路全体にわたり、医療措置の継続性を確保し、目的地への強制的な搬送を可能にするものでなければなりません。提供される支援の範囲と性質は、事故現場の状況、医療センターおよび医療機関の所在地に応じて異なる場合があります。

以下の区別があります:

1. 応急処置は、事故現場や医療施設で直接提供され、被害者（自助または相互援助の順序で）、看護助手、または医療指導者によって実行されます。
2. 救急救命士または看護師によって提供され、応急処置を補完することを目的とした事前医療ケア。
3. 応急医療処置は、可能であれば負傷の瞬間から 4 時間以内に提供されるべきであり、専門医以外の医師によって実行されます (地方の病院、医療センター、救急ステーションなど)。
4. 負傷後12～18時間以内に医療機関で提供される必要がある適切な外科治療。
5. 負傷後1日以内に専門機関で提供されるべき専門的なケア。各種ケアを提供するための時間枠は最適です。

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現場での応急処置

顎顔面外傷の治療における良好な結果は、応急処置の質と迅速さに大きく左右されます。適切な応急処置は、特に出血や窒息の場合には、被害者の健康だけでなく、時には命に関わることもあります。顎顔面外傷の大きな特徴の一つとして、被害者の種類と外傷の重症度が必ずしも一致しないことが挙げられます。健康教育活動（赤十字や民間防衛講習など）を通して、この特徴について住民の注意を喚起する必要があります。

医療サービスは、特に負傷の発生率が非常に高い産業（鉱業、農業など）の労働者に対して、応急処置技術の訓練に十分な注意を払う必要があります。

事故現場で顔面損傷の被害者に応急処置を施す際は、まず窒息を防ぐ姿勢、すなわち横向きに寝かせ、頭部を損傷部位に向けるか、顔を下に向けます。その後、無菌包帯を傷口に当てます。顔面の化学火傷（酸またはアルカリ）の場合は、火傷の原因となった物質の残留物を除去するため、直ちに火傷面を冷水で洗い流す必要があります。

事故現場（医療拠点）で応急処置が行われた後、被害者は医療救護所に避難され、そこで中級医療従事者によって応急処置が行われます。

顎顔面損傷の患者の多くは、事故現場近くの医療センター（工場やプラントの保健所など）に自力で到着できます。自力で移動できない患者は、窒息や出血を防ぐための規則に従って医療機関に搬送されます。

顎顔面領域の負傷に対する応急処置は、事故現場に呼ばれた中級医療従事者によって行うことができます。

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応急処置

救急救命と同様に、救命処置は事故現場、医療施設、保健所、救急救命士ステーション、産科救急救命士ステーションなどで行われます。この場合、主な目的は止血、窒息、ショックの予防です。

中級レベルの医療従事者（歯科技工士、救急救命士、助産師、看護師）は、顔面損傷の診断の基礎、応急処置の要素、患者の搬送の詳細を知っておく必要があります。

入院前ケアの量は、負傷の性質、患者の状態、ケアが提供される環境、医療従事者の資格によって異なります。

医療従事者は、負傷の時間、場所、状況を特定し、被害者を診察した後、予備診断を行い、さまざまな治療および予防措置を実施する必要があります。

出血と闘う

顎顔面領域には血管網が豊富に張り巡らされており、顔面外傷による出血に好都合な条件が整えられています。出血は口腔内や外側への出血だけでなく、組織の深部（潜在性）にも起こり得ます。

小血管からの出血の場合は、創傷をタンポンで塞ぎ、圧迫包帯を巻くことができます（窒息の危険や顎骨片のずれが生じない場合）。圧迫包帯は、顎顔面領域のほとんどの損傷において止血に使用できます。外頸動脈の大きな枝（舌側、顔面、上顎、浅側頭）の損傷の場合、救急処置において指圧を行うことで一時的な出血を止めることができます。

窒息の予防と対処法

まず、呼吸の状態と体位に注意を払いながら、患者の状態を正しく評価する必要があります。この場合、窒息が検出される可能性がありますが、そのメカニズムは異なる場合があります。

1. 舌が後方にずれること（脱臼）
2. 血栓による気管腔の閉塞（閉塞性）
3. 血腫または浮腫組織による気管の圧迫（狭窄）
4. 口蓋または舌から垂れ下がった軟部組織の弁によって喉頭の入り口が閉鎖される（弁膜）。
5. 血液、嘔吐物、土、水などの誤飲（誤嚥）。

窒息を防ぐため、患者は軽く前屈みになり、頭を下にして座らせます。重度の多発外傷や意識喪失の場合は、仰向けに寝かせ、頭を損傷部または横に向けます。損傷の状態が許せば、患者をうつ伏せに寝かせても構いません。

窒息の最も一般的な原因は舌の陥没です。これは、下顎、特に顎が圧迫され、二重のオトガイ骨折を起こすことで起こります。この（脱臼による）窒息に対処する効果的な方法の一つは、舌を絹糸で結紮するか、安全ピンやヘアピンで穴を開けることです。閉塞性窒息を予防するためには、口腔内を注意深く検査し、血餅、異物、粘液、食物残渣、嘔吐物などを除去する必要があります。

耐衝撃対策

上記の措置には、主に、出血を適時に止め、窒息を除去し、輸送中の固定を実施することが含まれます。

顎顔面領域の損傷によるショックへの対策には、身体の他の部位の損傷によってショックが発生した場合に実行されるさまざまな対策が含まれます。

創傷部のさらなる感染を防ぐため、無菌（保護）ガーゼ包帯（例えば、個包装）を貼付する必要があります。顔面骨骨折の場合、特に下顎骨骨折の場合は、骨片のずれを防ぐため、包帯をきつく締めすぎないように注意してください。

中級医療従事者は、顔面外傷の場合、軟部組織創傷の縫合を禁じられています。顎顔面領域の開放創（歯列弓内のあらゆる顎骨折を含む）の場合、援助提供のこの段階でベズレドコ破傷風血清3000AEの投与が必須です。

輸送中の固定には、固定包帯が使用されます。これには、通常のガーゼ包帯、スリングのような包帯、円形包帯、硬い顎包帯、または顎包帯と柔らかいヘッドキャップで構成される標準的な輸送包帯が含まれます。

医師がこれらの標準的な手段を持っていない場合、通常のガーゼ（包帯）ヒポクラテス帽をスリングタイプのガーゼ包帯と組み合わせて使用できますが、患者を専門機関まで長距離搬送する場合は、石膏スリングタイプの包帯を適用する方が適切です。

医療機関への紹介状には、患者に対して行われたすべての処置を明確に記入し、正しい搬送方法を確実に記載する必要があります。

患者の病歴に意識喪失の兆候がある場合は、横臥位でのみ検査、介助、搬送を行う必要があります。

救急ステーションの設備には、患者に食事を与えたり喉の渇きを癒したりするためのもの（コップなど）を含め、顔面損傷の際に応急処置を行うために必要なものがすべて含まれていなければなりません。

事故や災害などにより大量の被害者が流入した場合、適切な避難と搬送の仕分け（救急救命士または看護師による）が非常に重要です。つまり、避難の順序を確定し、搬送中の被害者の位置を決定します。

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応急処置

応急医療援助は、地域、地区、農村地区の病院、中央、地区、市の医療保健センターなどの医師によって提供されます。

この場合の主な任務は、救命処置を提供することです。つまり、出血、窒息、ショックに対処し、以前に巻かれた包帯を確認し、必要に応じて修正または交換します。

出血を抑えるには、創傷部の血管を結紮するか、しっかりとタンポナーデで塞ぐ必要があります。「口腔」からの大量出血が従来の方法で止血できない場合は、緊急気管切開を行い、口腔と咽頭をしっかりとタンポナーデで塞ぐ必要があります。

窒息の兆候が現れた場合、原因に応じて適切な治療法が選択されます。脱臼性窒息の場合は、舌を縫合します。口腔内の徹底的な検査と血栓や異物の除去により、閉塞性窒息の危険性は排除されます。これらの処置を行っても窒息が再発する場合は、緊急気管切開が必要となります。

抗ショック処置は緊急手術の一般規則に従って行われます。

そして、顎骨折の場合は、固定包帯を巻いて搬送（一時的）固定を行い、通常の方法、または飲み口にゴムチューブが付いたコップを使用して患者に飲み物を与える必要があります。

顎骨片の一時固定方法

現在、顎骨片を一時的に（輸送中に）固定する方法として、次のようなものがあります。

1. チンスリング;
2. 三角巾のような石膏または絆創膏包帯。
3. ワイヤーまたはプラスチック糸による顎間結紮。
4. 標準セットとその他。たとえば、連続8の字結紮糸、舌唇結紮糸、Y. Galmosh結紮糸、Stout、Ridson、Obwegeser、Elenkに準拠した連続ワイヤー結紮糸は、Y. Galmosh (1975)によって非常によく説明されています。

破片を一時的に固定する方法の選択は、骨折の位置、数、被害者の全身状態、副木や包帯を固定するのに十分なほど安定した歯の存在によって決まります。

上顎または下顎の歯槽突起が骨折した場合は、破片を整列させた後、通常はガーゼのスリングのような外部包帯を使用して、下顎を上顎に押さえます。

上顎体のすべての骨折では、骨片を整復した後、AA リンベルグの金属製の副木スプーンを上顎に置くか、スリングのような包帯を下顎に適用します。

上顎に歯がない場合には、歯茎の上にステンまたはワックスの裏地が置かれます。

患者が入れ歯を装着している場合は、入れ歯を歯列間のスペーサーとして用い、さらにスリング状の包帯を装着します。患者が食事をとれるように、プラスチック製の歯列の前部に、コップ、排水チューブ、またはティースプーンの注ぎ口を差し込むための穴をカッターで開ける必要があります。

両顎に歯がある場合、下顎体の骨折の際には、顎間結紮包帯、硬質標準スリング、または下顎に当てて頭蓋に固定する石膏スプリントで骨片を強化します。

下顎顆頭突起部の骨折の場合、口腔内結紮糸または弾性牽引力のある硬質包帯を患者の頭頂部に使用します。不正咬合（開放性）を伴う顆頭突起骨折の場合は、最後の対合大臼歯の間にスペーサーを挿入して下顎を固定します。損傷した下顎に歯がない場合、義歯と硬質スリングを併用できます。義歯がない場合は、硬質スリングまたは円形ガーゼ包帯を使用します。

上顎と下顎の複合骨折の場合、上記の骨片を個別に固定する方法が用いられます。例えば、ラウアー・ウルバンスカヤ・スプーンスプリントと、下顎骨片の端部の歯を結紮固定する方法があります。結紮は、各骨片の2本の歯を8の字型に覆う必要があります。口腔内出血、舌の後退、嘔吐などの恐れがない場合は、硬性スリングを使用することができます。

応急処置を行う段階では、負傷者の搬送時期と搬送方法を適切に決定し、可能であれば搬送目的を明確にする必要があります。顔面骨の複雑骨折や多発骨折の場合は、「搬送段階」の数を最小限に抑え、患者を共和国、地方、州（市）の病院の入院顎顔面科に直接搬送することが推奨されます。

複合外傷（特に頭蓋外傷）の場合、患者の搬送は慎重に、思慮深く、関係する専門医と協議して決定する必要があります。このような場合、脳震盪や脳挫傷の患者を地方の地域病院に搬送するよりも、地域または都市の医療機関の専門医を地方の地域病院に呼び、診察を受ける方が適切です。

地元の病院に歯科医がいる場合は、一次形成外科手術を必要としない顔面の軟部組織の非貫通性損傷、歯の骨折、上顎および下顎の歯槽突起の骨折、転位のない下顎の単純な単独骨折、整復を必要としない鼻骨の骨折、正常に整復された下顎の脱臼、顔面の第 1 度および第 2 度の火傷などの症状に対する応急処置を、専門的なケアの要素で補うことができます。

複合顔面外傷の患者、特に脳震盪を伴う患者は、地域病院に入院する必要があります。受傷後数時間以内の専門科への搬送を決定する際には、患者の全身状態、搬送方法、道路状況、医療機関までの距離を考慮する必要があります。これらの患者にとって最適な搬送方法はヘリコプターであり、道路状況が良好であれば専門の救急車が考えられます。

地区病院で応急処置を行った後、上下顎骨折、顔面骨の多発外傷（局所性外傷を伴う場合もあり）、軟部組織の穿通性かつ広範囲の損傷（一次形成外科手術を要する）を患う患者は、地区病院、市立病院、または地域病院の専門科に搬送されます。患者を地区病院（歯科医がいる場合）に搬送するか、最寄りの病院の顎顔面科に搬送するかは、地域の状況に応じて決定されます。

適切な外科治療

質の高い外科治療は、外来診療所、外傷センター、市立病院または地域病院の外科または外傷科において、外科医および外傷専門医によって提供されます。まず第一に、生命維持のために治療を必要とする患者に提供されるべきです。これには、ショック、出血、急性失血、窒息の兆候を示す患者が含まれます。例えば、顎顔面領域の大血管からの出血が止まらない場合、または以前の段階で出血が起こった場合、出血している血管を確実に結紮することが不可能な場合は、対応する側の外頸動脈を結紮します。この段階では、顎顔面領域の損傷を受けたすべての患者は3つのグループに分けられます。

最初のグループは、外科的処置のみを必要とする患者（真の欠陥のない軟部組織損傷、第 1 度および第 2 度の火傷、顔面凍傷）です。彼らにとって、この段階の治療は最終段階となります。

2 番目のグループは、専門的な治療を必要とする患者（整形手術を必要とする軟部組織の損傷、顔面骨の損傷、外科的治療を必要とする顔面の第 3 度および第 4 度の火傷および凍傷）で、緊急外科治療の後に顎顔面病院に搬送されます。

3 番目のグループには、搬送不可能な被害者や、身体の他の部位にも複合的な傷害（特に外傷性脳損傷）を負った個人が含まれ、重症度では上位にランクされています。

創傷に対する外科的治療が繰り返される理由の一つは、事前のX線検査なしに介入が行われることです。顔面骨骨折の疑いがある場合は、必ず検査を受けてください。顔面組織の再生能力が高まっているため、組織を最大限に温存しながら外科的介入を行うことができます。

専門医療機関に搬送されるグループ II の被害者に適切な外科治療を提供する場合 (搬送の禁忌がない場合)、外科医は次のことを行わなければなりません。

1. 骨折部位に長時間麻酔をかける、あるいはさらに良い方法としては、P. Yu. Stolyarenko (1987) の方法を使用して顔の半分全体に長時間麻酔をかける: 頬骨の側頭突起と側頭骨の頬骨突起の接合部にある頬骨弓の下端の骨棚の下に針を注射する;
2. 傷口に抗生物質を注射し、内部から抗生物質を投与する。
3. 最も簡単な輸送固定を実行します。たとえば、標準的な輸送用包帯を適用します。
4. 輸送中に傷口からの出血、窒息または窒息の危険がないことを確認する。
5. 抗破傷風血清の投与を監視する。
6. 医療従事者の同伴のもと専門の医療施設への適切な搬送を確保する（搬送の種類、患者の体位を決定する）。
7. 患者に対して行われたすべてのことを添付文書に明確に記載します。

被害者を他の医療機関に送ることが禁忌である場合（グループIII）、病院または診療所の歯科医の協力を得て外科部門で資格のある援助が提供される。歯科医は、

一方、一般外科医と外傷専門医は、顎顔面領域の外傷の場合の援助の基本を熟知し、顔面創傷の外科的治療の原則を遵守し、骨折の搬送固定の基本的な方法を知っておく必要があります。

顔面およびその他の部位に複合創傷を負った被害者を外科（外傷学）病院で治療する場合は、顎顔面外科医の協力のもとで行う必要があります。

地域病院に顎顔面科または歯科医院がある場合、その科長（歯科医師）は、当該地域における外傷歯科医療の現状と組織について責任を負う必要があります。顎顔面外傷の正確な記録のために、歯科医師はフェルドシャー・ステーションおよび地域病院と連絡を取り合う必要があります。さらに、地域および地域医療機関に入院した顔面外傷患者の治療結果の分析を実施する必要があります。

複雑で重篤な顔面損傷を負った患者は、一次軟部組織形成外科手術が必要な場合には顎顔面科に紹介され、一次骨移植を含む顔面骨骨折の最新の治療法が使用されます。

上顎骨骨折に対する専門的な救急治療と経過観察

このタイプのケアは、共和国、地方、州、市立病院の入院患者用顎顔面科、医科大学の外科歯科クリニック、歯科研究機関、外傷学および整形外科研究機関の顎顔面科で提供されます。

被害者が病院の入院部門に入院する場合、3 つの分類グループを識別することが推奨されます (VI Lukyanenko によると)。

第一グループ：緊急処置、または更衣室または手術室における専門的ケアまたは専門的なケアを必要とする患者：顔面創傷で包帯の下または口腔内からの出血が続いている患者、口腔および咽頭の緊密なタンポナーデを伴う気管切開後に窒息状態または外呼吸が不安定な患者、意識不明の患者。これらの患者はまず担架で手術室または更衣室に搬送されます。

2つ目のグループは、診断の明確化と負傷の重症度の判定を必要とする患者です。これには、顎や顔面、耳鼻咽喉器、頭蓋骨、視覚器官などに複合損傷を負った負傷者が含まれます。

3番目のグループ - 第二優先で当局に紹介される対象となる人々。このグループには、最初の2つのグループに含まれなかったすべての被害者が含まれます。

外科的治療を開始する前に、患者は臨床的および放射線学的に検査されなければなりません。得られたデータに基づいて、介入の範囲が決定されます。

外科的治療は、早期か、遅れているか、または後期かに関係なく、直ちに、そして可能であれば、軟部組織の局所形成手術や下顎の骨移植も含めて完全に行う必要があります。

AA SkagerとTM Lurye（1982）が指摘するように、再生芽の性質（骨芽性、軟骨性、線維性、混合性）は骨折部組織の酸素産生活性によって決定され、これに関連して、あらゆる外傷性および治療性因子が、主に局所的な血液供給を通じて修復骨形成の速度と質に影響を与えます。損傷の結果、局所的（創傷および骨折部）、局所的（顎顔面部）、または全身的（外傷性ショック）な循環障害が常に発生します。局所的および局所的な循環障害は、特に骨片の固定が不十分で炎症性合併症が発生している場合は、通常、より長期にわたります。その結果、組織の修復反応が歪められます。

損傷部位への十分な血液供給と骨片の安定性が保たれた状態では、いわゆる血管新生による一次骨組織形成が起こります。血管再生が不利な状態、主に骨片接合部の安定性が欠如している状態では、結合組織または軟骨組織が再生し、「修復性骨接合」が起こります。特に骨片が適時に正しく整列していない場合はなおさらです。この修復再生過程には、より多くの組織資源と時間が必要です。骨折の二次的な骨癒合で終わる場合もありますが、その場合、慢性炎症巣を伴う瘢痕性結合組織が長期間、あるいは永久に骨折部位に残存することがあり、臨床的には外傷性骨髄炎の増悪という形で現れることがあります。

血管再生複合体を最適化するという観点から、顔面骨片の閉鎖的整復固定は、骨片の端部が広く露出する開放的骨接合よりも利点がある。

したがって、以下の原則が現代の骨折治療の基礎となります。

1. 断片の完全に正確な比較。
2. 破片を破砕面全体にわたって密着させる（ぶつかり合わせる）
3. 再配置された骨片とその接触面を強力に固定し、骨折の完全な治癒に必要な全期間にわたって骨片間の目に見える動きを排除またはほぼ排除します。
4. 外科医が下顎骨片を口腔外で再配置し固定するための装置を有している場合、顎関節の可動性を維持する。

これにより、骨片の癒合が早まります。これらの原則に従うことで、骨折の一次癒合が確実に行われ、患者の治療期間が短縮されます。

炎症を伴う新鮮骨折に対する追加の一般的および局所的な治療措置

顎顔面外傷に対する専門的なケアには、合併症の予防と骨組織の再生促進を目的とした様々な対策（理学療法、運動療法、ビタミン療法など）が含まれます。また、すべての患者に必要な栄養と適切な口腔ケアを提供する必要があります。大規模な診療科では、外傷患者専用の病棟を設けることが推奨されます。

あらゆる種類の援助において、医療文書を明確かつ正確に記入する必要があります。

合併症予防策としては、抗破傷風血清の投与、術前期間における抗生物質の局所投与、口腔内衛生管理、（可能な限り）歯片の一時的な固定などが挙げられます。歯列弓内の骨折における感染は、粘膜の破裂や皮膚の損傷だけでなく、骨折部またはその近傍に根尖炎症巣が存在する場合にも発生する可能性があることを覚えておくことが重要です。

必要に応じて、標準的な輸送用包帯を適用することに加えて、歯の結紮による顎間固定が行われます。

麻酔方法は、状況と入院患者数に応じて選択されます。患者の全身状態に加えて、骨折の位置と性質、および整形外科的固定または骨接合に費やすと予想される時間を考慮する必要があります。顎体および顎枝の骨折のほとんどの場合（下顎頭の脱臼を伴う顆頭突起の高位骨折を除く）、局所伝導麻酔と浸潤麻酔を使用できます。伝導麻酔は、下顎神経の感覚枝だけでなく運動枝も遮断するために、楕円開口部の領域（必要に応じて両側）で最もよく行われます。増強された局所麻酔の方が効果的です。拡張伝導ブロックと、麻薬濃度未満のカリプソールの使用との併用も使用されます。

骨折部間隙に直接位置する歯の処置を決定するには、その歯根と骨折面との関係を明らかにする必要があります。考えられる位置は以下の3つです。

1. 破折隙間は歯根の側面全体（歯根頸部から歯根尖の開口部まで）に沿って伸びている。
2. 歯の頂点が骨折部隙間に位置している;
3. 破折隙間は歯の垂直軸に対して斜めに、しかし歯槽の外側を通るため、歯周組織および歯槽壁は損傷しません。

歯の3番目の位置は、癒合予後（臨床的に顕著な炎症性合併症の発症なし）の点で最も良好であり、最初の位置は最も好ましくありません。この場合、歯頸部の歯肉粘膜が破裂し、骨折の隙間が大きくなり、顎の破片が口腔の病原性微生物叢に不可避的に感染するためです。したがって、固定する前であっても、最初の位置にある歯だけでなく、破損、脱臼、粉砕、う蝕による破壊、歯髄炎または慢性歯周炎を合併した歯も除去する必要があります。抜歯後、ヨードホルムガーゼでソケットをタンポンで挟んで骨折部を隔離することが推奨されます。NM Gordiyuk et al. (1990) は、保存した（2％クロラミン溶液で）羊膜でソケットをタンポンで挟むことを推奨しています。

骨折部の細菌叢の性質を特定し、抗生物質に対する感受性を調べることは非常に重要です。第2、第3歯位の健全な歯は、条件付きで骨折部間隙内に残すことができますが、その場合は抗生物質と理学療法を含む複合的な治療が必要です。このような治療中に、骨折部に最初の炎症の臨床兆候が現れた場合は、残存歯は保存的に治療し、根管充填を行い、閉塞している場合は抜歯します。

歯原基、未形成の歯根および萌出前の歯（特に第三大臼歯）は、周囲に炎症がなく、条件付きで骨折部に残されることもあります。これは、当研究室の経験および他の研究者の観察が示すように、患者の退院日に臨床的に判定した骨折部歯の残存歯域の健康状態が、特に受傷後3～9か月間は欺瞞的で不安定であることが多いためです。これは、骨折部に位置する2根歯の歯髄が下顎血管神経束の損傷を伴い、深刻な炎症性ジストロフィー性変化を起こして壊死に至ることがあるという事実によって説明されます。単根歯の血管神経束が損傷すると、ほとんどの場合、歯髄の壊死性変化が観察されます。

複数の研究者のデータによると、骨折部歯の保存は患者の46.3%にしか不可能で、残りの患者は歯周炎、骨吸収、骨髄炎を発症します。一方、炎症の兆候がない限り保存された歯原基や歯根形成不全の歯は、高い生存率を示します。歯片を確実に固定した後、歯は正常に発達を続け（97%）、適切な時期に萌出するとともに、歯髄の電気的興奮性は長期的に正常化します。骨折部歯の再植歯は、平均して患者の半数で死滅します。

顎顔面領域の損傷に加えて、脳震盪や脳損傷、循環器系、呼吸器系、消化器系の機能障害などがある場合は、必要な措置が講じられ、適切な治療が処方されます。多くの場合、様々な専門医の診察が必要になります。

頭蓋骨と顔面骨の解剖学的連結により、顎顔面領域への外傷は、頭蓋骨の頭蓋部全体の構造に損傷を与えます。作用因子の力は通常、個々の顔面骨の弾性および強度の限界を超えます。このような場合、顔面の隣接部や深部、さらには頭蓋骨の頭蓋部までも損傷を受けます。

顔面外傷と脳外傷の複合的な特徴は、頭蓋骨の脳部分への打撃がなくても脳損傷が発生する可能性があることです。顔面骨骨折を引き起こした外傷性外力は隣接する脳に直接伝達され、様々な程度の神経動態的、病態生理学的、および構造的変化を引き起こします。したがって、顎顔面領域と脳への複合的な損傷は、外傷因子が頭蓋骨の顔面部分のみに衝突した場合、または顔面部分と脳部分に同時に衝突した場合によって引き起こされる可能性があります。

臨床的には、閉鎖性頭蓋脳損傷は、脳全体の症状と局所症状を呈します。脳全体の症状には、意識喪失、頭痛、めまい、吐き気、嘔吐、健忘などが含まれ、局所症状には脳神経の機能不全が含まれます。脳震盪の既往歴のある患者は、脳神経外科医または神経内科医による複合的な治療が必要です。残念ながら、顔面骨外傷を伴う脳震盪は、通常、顕著な神経症状が認められる場合にのみ診断されます。

顎骨折の合併症、予防と治療

顎骨折によって生じるすべての合併症は、全般的と局所的、炎症性と非炎症性に分類でき、時間によって早期と遠隔（後期）に分類されます。

一般的な早期合併症には、心理・感情・神経学的状態の障害、循環器系およびその他の器官系の変化などがあります。これらの合併症の予防と治療は、顎顔面外科医が関連専門医と協力して行います。

局所的な早期合併症の中で最も頻繁に観察されるのは、咀嚼器官（顎関節を含む）の機能不全、外傷性骨髄炎（被害者の11.7％）、血腫の化膿、リンパ節炎、関節炎、膿瘍、蜂窩織炎、副鼻腔炎、骨片の癒合遅延などです。

起こりうる一般的な合併症や局所的な合併症を防ぐために、ノボカインによる三叉神経交感神経ブロックと頸動脈洞ブロックを実施することをお勧めします。これにより、脳外反射ゾーンを遮断することができ、脳脊髄液の動態、呼吸、脳循環が正常化されます。

三叉神経交感神経ブロックは、MP・ジャコフのよく知られた方法に従って実施します。頸動脈洞ブロックは、以下の手順で行います。仰向けに寝た患者の背中の下に、肩甲骨の高さでクッションを置き、頭を少し後ろに倒して反対方向に向けます。針を胸鎖乳突筋の内側縁に沿って、甲状軟骨（頸動脈洞の突起）の上縁の高さから1cm下に刺入します。針を進めると同時に、ノボカインを注入します。血管神経束の筋膜を穿刺すると、ある程度の抵抗が克服され、頸動脈洞の拍動が感じられます。0.5%ノボカイン溶液を15～20ml注入します。

顎顔面領域、脳、および体の他の部位に損傷のある患者では敗血症性合併症を発症するリスクが増大することを考慮すると、入院後の最初の日に、（個々の耐性を調べるための皮内テストを行った後）大量の抗生物質を処方する必要があります。

呼吸器系の合併症（多くの場合、このような患者の死因となる）が発生した場合は、ホルモン療法と動態X線観察（適切な専門医の介入が必要）が適応となります。このような患者に対する専門的な治療は、ショック状態から回復した直後、遅くとも受傷後24～36時間以内に、顎顔面外科医による治療を行う必要があります。

様々な局所的および全身的悪影響（口腔内の感染や虫歯、軟部組織の圧迫、血腫、不十分な固定、正常な栄養状態の阻害による患者の疲労、精神的ストレス、神経系の機能不全など）が炎症プロセスの発生に寄与します。したがって、患者の治療における主要なポイントの一つは、患者の体の再生能力を高め、損傷部位の炎症層の形成を防ぐことで、顎骨折の治癒プロセスを促進することです。

近年、ブドウ球菌感染症の抗生物質耐性の高まりにより、顔面骨損傷における炎症性合併症が増加しています。炎症過程を介した合併症は、下顎角部に限局する骨折で最も多く発生します。これは、骨折部の両側に位置する咀嚼筋が反射的に収縮し、骨片の隙間に入り込み、骨片に挟まれることで発生します。下顎角部における歯肉粘膜は歯槽骨の骨膜と強固に癒着しており、骨片がわずかにずれただけでも破裂するため、常に口を開けた感染の入り口が形成され、そこから病原性微生物、唾液、剥離した上皮細胞、食物塊が骨の隙間に侵入します。嚥下運動時には、骨片に挟まれた筋線維が収縮し、その結果、唾液が骨の隙間の奥深くまで活発に流入します。

骨や軟部組織の炎症が増加している証拠として、通常、皮膚の充血、痛み、浸潤などが急速に現れます。

合併症の発症は、歯周炎（患者の14.4％）、入院の遅れや専門治療の時期尚早な提供、患者の高齢、慢性の併存疾患の存在、悪い習慣（アルコール依存症）、体の反応性の低下、誤った診断と治療法の選択、骨折に起因する末梢神経系の機能不全（三叉神経の枝の損傷）などの要因によって促進されます。

顎骨片の癒合を遅らせる重要な要因は外傷性骨髄炎であり、これは他の炎症プロセスとともに、後の段階で骨片の再配置と固定が行われた場合に特に頻繁に発生します。

あらゆる損傷は創傷周囲に炎症反応を引き起こすことを考慮する必要があります。損傷因子の種類（物理的、化学的、生物学的）に関係なく、炎症プロセスの発症メカニズムは同じであり、微小循環の状態の悪化、酸化還元プロセス、および損傷組織における微生物の作用によって特徴付けられます。損傷の場合、創傷の細菌汚染は避けられません。化膿性炎症プロセスの重症度は、感染因子の特性、病原体導入時の患者の体の免疫生物学的状態、損傷部位の組織の血管および代謝障害の程度に依存します。損傷した組織の化膿性感染に対する抵抗力は大幅に低下し、病原体の増殖とその病原性特性の発現のための条件が作成され、炎症反応を引き起こし、組織に破壊的な影響を及ぼします。

損傷因子の作用部位では、微生物、病変組織、白血球から放出されるタンパク質分解酵素の活性化、そして炎症刺激メディエーター（ヒスタミン、セロトニン、キニン、ヘパリン、活性化タンパク質など）の形成に最適な条件が整えられ、微小循環、毛細血管透過性交換、血液凝固が阻害されます。微生物の活動によって生成される組織プロテアーゼは、酸化還元プロセスの障害、組織呼吸の阻害に寄与します。

その結果、酸化不足の生成物が蓄積し、組織アシドーシスが発生し、損傷部位の微小血行動態の二次的障害と局所的なビタミン欠乏症が発生します。

ビタミン C 欠乏症が発生すると、組織再生プロセスに特に深刻なダメージが見られ、結合組織のコラーゲン合成と創傷治癒の阻害につながります。この場合、感染した創傷の弛緩性顆粒中のビタミン C 含有量が大幅に減少します。

いかなる傷害においても、炎症プロセスを制限する上で止血反応が重要な役割を果たします。これは、フィブリン層の形成とその表面への毒性物質および微生物の沈着が、病理学的プロセスのさらなる拡大を防ぐためです。

このように、外傷の化膿性合併症では、感染の拡大を促進し、創傷治癒を阻害する病理学的プロセスの閉鎖連鎖が発生します。したがって、化膿性合併症を軽減し、複合治療の有効性を高めるために、抗炎症作用、抗菌作用、抗低酸素作用、修復プロセス促進作用を有する様々な生理活性薬剤を早期に使用することは、病態学的に正当化されます。

ウクライナ保健省キエフ整形外科研究所は、生物活性物質の作用機序に関する研究を実施し、化膿性炎症性疾患にアンベン、ガラスコルビン、カランコエ、プロポリスを使用することを推奨しました。

アンベンは天然のタンパク質分解阻害剤（トラシロール、コントリカル、イニプロール、ツァロール、ゴルドックス、パントリピン）とは異なり、すべての細胞膜を容易に透過するため、1%溶液として250～500mgを6～8時間ごとに静脈内または筋肉内に局所投与することができます。24時間以内に腎臓から未変化体として排泄されます。局所投与すると組織によく浸透し、損傷組織の線維素溶解を10～15分以内に完全に中和します。

顎骨折の化膿性炎症性合併症には、アモキシクラブ（クラブラン酸とアモキシシリンの配合剤）が効果的に用いられます。アモキシクラブは、1.2gを8時間ごとに静脈内投与するか、375mgを1日3回、5日間経口投与します。待機手術を受けた患者には、1.2gを1日1回静脈内投与するか、同用量を経口投与します。

ガラスコルビンの生物学的活性は、アスコルビン酸の活性を大幅に上回ります。これは、製剤中にアスコルビン酸がビタミンP活性物質（ポリフェノール）と組み合わされているためです。ガラスコルビンは、臓器や組織におけるアスコルビン酸の蓄積を促進し、血管壁を肥厚させ、創傷治癒プロセスを促進し、筋肉や骨組織の再生を促進し、酸化還元プロセスを正常化します。ガラスコルビンは、1回1gを1日4回経口投与します。局所投与では、1～5％の新鮮な溶液または5～10％の軟膏として投与します。

プロポリスは、植物樹脂50〜55％、ワックス30％、エッセンシャルオイル10〜18％を含み、さまざまな香油を含み、ケイ皮酸、アルコール、タンニンを含みます。微量元素（銅、鉄、マンガン、亜鉛、コバルトなど）、抗生物質、ビタミンB群、E群、C群、PP群、P群、プロビタミンAが豊富で、鎮痛効果があります。その抗菌効果は最も顕著です。プロポリスの抗菌特性は、多くの病原性グラム陽性およびグラム陰性微生物に関連して確立されており、微生物の抗生物質に対する感受性を高め、さまざまな株の形態学的、文化的、および染色的特性を変える能力が注目されています。プロポリスの影響下では、傷口から化膿性および壊死性の被覆がすぐに除去されます。軟膏（プロポリス 33 g およびラノリン 67 g）の形で、または舌下錠（0.01 g）の形で 1 日 3 回使用します。

炎症性合併症を予防し、骨形成を促進するための他の対策も推奨されています。その一部を以下に示します。

1. 治療初日から、開放骨折部周囲の軟部組織に抗生物質（細菌叢の感受性を考慮した上で）を投与します。抗生物質の局所投与により、合併症の発生数を5分の1以上減少させることができます。抗生物質を後期（6～9日目以降）に投与した場合、合併症の発生数は減少しませんが、既に発生した炎症の消失は促進されます。
2. 適応がある場合（浸潤の増加、体温の上昇など）には、抗生物質を筋肉内投与します。
3. 負傷の瞬間から2日目から12日目までの局所UHF療法（毎日10〜12分）、2日目から3日目までの一般的な石英照射（約20回の処置）、骨折部位での塩化カルシウム電気泳動 - 13日目から14日目から治療終了まで（最大15〜20回の処置）。
4. マルチビタミンと 5% 塩化カルシウム溶液（大さじ 1 杯を 1 日 3 回、牛乳と一緒に）を経口投与します。アスコルビン酸とチアミンは特に有効です。
5. 断片の固化を加速させるために、OD Nemsadze (1991) は、以下の薬剤の追加使用を推奨しています：アナボリックステロイド（例：ネロボルを経口で、1 錠を 1 日 3 回、1 ～ 2 か月間、またはレタボリル 50 mg を週 1 回、筋肉内に 1 か月間）、フッ化ナトリウム 1% 溶液を 1 日 3 回、10 滴を 2 ～ 3 か月間、タンパク質加水分解物（加水分解物、カゼイン加水分解物）を 10 ～ 20 日間。
6. 骨折部の血管のけいれん（A.I. Elyashev（1939）によると、けいれんは1～1.5か月続き、骨の形成を阻害する）を軽減し、骨片の癒合を促進するために、OD. Nemsadze（1985）は、負傷後3日以降10～30日間、抗けいれん薬（ガングレロン、ジバゾール、パパベリン、トレンタールなど）を筋肉内投与することを推奨しています。
7. リゾチーム100～150 mgを1日2回、5～7日間筋肉内投与します。
8. 抗酸化物質複合体（酢酸トコフェロール、フラクミン、アスコルビン酸、システイン、エゾウコギ抽出物、またはアセミン）の使用。
9. AS Komok (1991) が説明した技術に従って局所低体温療法を適用する場合、顎顔面領域の局所低体温療法用の特別な装置を使用することで、下顎骨を含む損傷組織の温度を +30°C ～ +28°C の範囲に維持することができます。外部チャンバーと口腔内チャンバーを使用した組織冷却のバランスにより、循環冷却剤の温度を +16°C まで下げることができるため、処置の忍容性が高まり、長時間の継続が可能になります。 AS Komokは、下顎骨折部の局所組織温度を皮膚+28℃、頬粘膜+29℃、下顎歯槽突起粘膜+29.5℃に下げることで、血流が正常化し、静脈うっ血や腫れが解消され、出血や血腫の発生が予防され、疼痛反応が解消されると指摘しています。両顎固定後10～12時間、薬物療法と併用しながら、+30℃～+28℃の冷却モードで層状で均一な中等度の組織低体温療法を行うと、3日目には組織の血流が正常化し、温度反応や炎症現象が解消され、顕著な鎮痛効果が得られます。

同時に、AS コモック氏はこの方法の複雑さも強調しています。同氏のデータによると、電気温度測定法、レオグラフィー、レオダーマトメトリー、電気痛覚測定法などの電気生理学的手法の複合体によってのみ、損傷した組織の血流、熱交換、神経支配、および治療の影響下でのこれらの指標の変化の動態をかなり客観的に評価できるためです。

VP Korobovら（1989）によると、下顎骨折における血液中の代謝変化の是正は、フェラミド、または（より効果的な）コアミドによって達成でき、コアミドは骨片の癒合を促進する。急性外傷性骨髄炎の場合、膿瘍を切開し、骨折部を洗浄する。また、部分的自己血療法（一般的に受け入れられている計画に従って、紫外線を3～5回照射した血液の再輸血と、活性抗炎症消毒療法）も望ましい。慢性炎症段階では、以下の計画に従って骨再生を活性化することが推奨されます：レバミゾール（150 mgを1日1回経口で3日間、サイクル間の休憩は3〜4日、このようなサイクルは3つあります）、またはT-アクチビンの皮下投与（0.01％、1 mlを5日間）、または顔と首の生物学的に活性な点へのヘリウムネオンレーザーの照射（1点あたり10〜15秒、光束出力4 mW以下、10日間）。骨折部の硬直の発生後、投与された機械療法およびその他の一般的な生物学的効果が処方されました。著者によると、入院治療期間は10〜12日短縮され、一時的な障害は7〜8日短縮されます。

外傷性顎骨骨髄炎の予防または治療には、脱灰骨懸濁液、ニタゾールエアロゾル、自家血によるブドウ球菌毒素、骨折間隙内容物の吸引、1％二酸化ケイ素溶液の流で骨の傷口を加圧洗浄する、免疫矯正療法など、他の多くの手段と方法が提案されています。EA Karasyunok（1992）は、彼と彼の同僚が、合理的な抗生物質療法を背景に、10〜14日間、1日2回20 mlのアセミンの25％溶液を経口投与すること、UPSK-7Nデバイスで連続不安定モードで骨折領域を音波検査すること、および電気泳動によるリンコマイシン塩酸塩の10％溶液の導入の妥当性を実験的に研究し、臨床的に証明したと報告しています。この技術の使用により、合併症が 28% から 3.85% に減少し、一時的な障害が 10.4 日減少しました。

R. 3. Ogonovsky、IM Got、OM Sirii、I. Ya. Lomnitsky (1997) は、長期治癒しない顎骨折の治療に細胞異種骨髄移植を用いることを推奨しています。この目的で、14日齢胎芽の失活骨髄細胞懸濁液を骨折部に注入します。著者らは、12～14日目に骨膜仮骨の肥厚を観察し、20～22日目には、60日間の固定期間中治癒しなかった骨折部の安定した癒合が始まったことを明らかにしました。この方法により、外科的介入を繰り返す必要がなくなります。

国内外の文献には他の提案が数多く掲載されていますが、残念ながら、現在利用できるのは必要な設備と医薬品が充実した診療所で働く医師のみです。しかし、すべての医師は、顔面骨折の治療における合併症を予防するための、より簡便な他の方法があることを覚えておく必要があります。例えば、塩化カルシウム電気泳動（陽極から3～4mAの電流で40％溶液を導入する）のような簡単な手順は、形成中の骨仮骨の急速な圧縮を促進することを忘れてはなりません。炎症を伴う骨折合併症の場合は、抗生物質療法に加えて、アルコール-ノボカイン遮断薬（5％アルコール中の0.5％ノボカイン溶液）の使用が推奨されます。記載されているスキームに従った複合治療により、骨片の固定期間を8～10日短縮でき、炎症過程を伴う骨折の場合は6～8日短縮できます。

骨芽細胞傷害性血清（スティモブラスト）を等張塩化ナトリウム溶液（希釈率1:3）に溶解し、骨折部に0.2ml注入したところ、入院期間が有意に短縮しました。血清は受傷後3日目、7日目、11日目に投与しました。

顎骨片の癒合を早めるために、マイクロ波療法と UHF 療法を一般的な紫外線照射と塩化カルシウム電気泳動と組み合わせて複合治療に組み込むことを推奨する著者もおり、VP Pyurik (1993) は患者の骨髄細胞の骨片間注入 (骨^の骨折面1 cm2 あたり 1 mm3 の細胞^の割合) を使用することを推奨しています。

下顎角骨折の炎症性合併症の発症メカニズムに基づき、その予防には、骨片を可能な限り早期に固定し、標的抗炎症薬療法と組み合わせる必要があります。特に、口腔内をフラシリン溶液（1：5000）で処置した後、骨折部位にノボカイン1％溶液（皮膚側から）で浸潤麻酔を行い、針が骨折部の間隙に入っていることを確認した上で（血液が注射器に入り、麻酔薬が口腔内に入る）、損傷した粘膜（LM Vartanyan）を通して間隙の内容物を（フラシリン溶液で）口腔内に繰り返し洗い流す必要があります。

強固な顎間固定（牽引）またはキルシュナー鋼線を用いた最も外傷性の少ない（経皮的）骨接合法を用いて顎骨片を固定する前に、下顎角骨折部位の軟部組織に広域スペクトルの抗生物質溶液を浸潤させることが推奨されます。より強い外傷（例えば、顎角を露出させて骨縫合を行うなど）を与えることは、既に始まっている炎症過程を悪化させる可能性があるため、望ましくありません。

外傷性骨髄炎が進行している場合は、骨癒合術後、骨折部に金属ピンを経骨癒合法（骨折部から）で挿入して骨折を固定できますが、下顎骨片を外部骨癒合外圧迫固定具で固定する方がより効果的です。これにより、外傷性骨髄炎を合併した骨折（急性期）では、通常の時間枠内（新鮮骨折の治癒期間を超えない）での骨癒合が保証され、圧迫は損傷部への事前介入なしに行われるため、炎症過程の停止に役立ちます。骨片を骨癒合外に固定することで、固定を妨げずに、将来必要な外科的介入（膿瘍、蜂窩織炎の切開、骨癒合の除去など）を行うことができます。

外傷性骨髄炎はほとんどの場合、緩徐な経過をたどり、患者の全身状態に大きな影響を与えません。骨折部の軟部組織の長期的な腫脹は、うっ血、骨膜反応、リンパ節浸潤を伴います。骨折部からの骨片の拒絶反応はゆっくりと進行し、その大きさは通常わずかです（数ミリメートル）。定期的に、骨髄炎、骨膜炎、リンパ節炎が悪化し、顎周囲膿瘍、蜂窩織炎、アデノ蜂窩織炎が生じることがあります。このような場合、組織を剥離して膿を排出し、創傷をドレナージし、抗生物質を投与する必要があります。

骨髄炎の慢性期には、顎骨片の圧迫癒合、ペントキシル0.2～0.3 gを1日3回、10～14日間投与（歯列矯正後および経皮的骨接合後の両方）するか、凍結乾燥した胎児同種骨粉末の懸濁液2～3 mlを骨折部へ注入（デュフール針を使用）することが推奨されます。骨片の位置を変えて固定してから2～3日後、つまり歯肉の傷が治癒して懸濁液が口腔内に漏れない状態になったら、局所麻酔下で懸濁液を1回注入することが推奨されます。この戦術により、単独骨折と重複骨折の両方で、通常より6～7日早く顎間牽引を解除でき、障害期間全体を平均7～8日短縮できます。 0.5%ノボカイン溶液に10%アルコールを5～10ml加えた溶液を骨折部に経口投与すると、骨片の臨床的癒合が5～6日早まり、障害期間が平均6日短縮されます。アロコストウムとペントキシルの使用により、炎症性合併症の発生率を大幅に低減できます。

骨形成を刺激するための他のさまざまな方法と手段を使用する有効性に関するデータがあります（外傷性骨髄炎の領域）：局所線量真空、超音波照射、NA Berezovskaya（1985）による磁気療法、電気刺激、外傷後プロセスの段階を考慮したヘリウムネオンレーザーの低強度放射線、局所酸素療法および0.3〜0.4フェアリーの線量での3倍、4倍のX線照射（急性炎症の顕著な兆候があり、腫れや浸潤を和らげる、または膿瘍形成を促進し、痛みの症状を和らげ、創傷治癒に好ましい条件を作り出す必要がある場合）、チロカルシトニン、アスコルビン酸と組み合わせた殺菌剤、タンパク質加水分解物と組み合わせたネロボル、ホスフレン、ゲモスティミュリン、フッ化物製剤、骨形成細胞傷害性血清、カーボスティミュリン、レタボリル、エゾウコギ。患者の食事にオキアミなどの「オーシャン」ペーストを含めること。壊死切除術後の慢性外傷性骨髄炎の段階では、炎症過程の悪化の局所的兆候を排除し、壊死塊からの創傷洗浄を促進し、患者の睡眠、食欲、および全般的な健康状態を改善するために、0.5～0.7グレイ（5～7回の照射）の線量で放射線療法を行う研究者もいます。下顎の外傷性骨髄炎において良好な結果は、骨切り術と骨創の根治的治療、骨欠損部への骨芽細胞移植、および顎骨片の強固な固定を併用した場合に得られます。

骨折と歯周炎が併発すると、骨折部の軟部組織の炎症現象が特に顕著になります。このような患者は、3～4日目に入院すると、顕著な歯肉炎、歯肉出血、口臭、病変ポケットからの膿の排出などの症状が見られます。歯周炎では骨折部の癒合期間が長くなります。このような場合は、骨折治療と並行して歯周炎の複合治療を行うことが推奨されます。

下顎骨折の治療において、理学療法は非常に重要です。片顎固定または口腔外骨固定装置による固定後1～2日で、咀嚼筋（最小限の可動域）、顔面筋、舌の自動運動を開始できます。顎間牽引を使用する場合は、骨折（固定後）2～3日目からゴム牽引を外すまで、全身の緊張訓練、顔面筋と舌の訓練、咀嚼筋の随意的緊張訓練を行うことができます。骨折の一次癒合および顎間ゴム牽引の除去後、下顎の自動運動が処方されます。

咀嚼筋領域の血流障害は、骨折角部の再生石灰化の強度の低下につながり（VI Vlasova、IA Lukyanchikova）、炎症性合併症の頻繁な原因にもなります。適切なタイミングで処方された身体活動レジメン（治療的運動）は、咀嚼筋機能の筋電図、顎筋力測定、および力測定指標を大幅に改善します。歯列弓内骨折に使用される歯肉スプリント-補綴物を使用した歯槽突起の早期機能負荷も（手動で整復してスプリント-補綴物の底で保持できる1つの無歯顎片がある場合、および骨接合を使用して強固に安定した固定の場合）、平均4～5日の労働不能期間の短縮に役立ちます。機能的な咀嚼負荷を治療手段の複合体に組み込むと、再生物はより速く再構築され、解剖学的形状を維持しながら組織学的構造と機能を回復します。

咀嚼筋および下顎骨折部位の低運動性障害を軽減するために、Myoton-2装置を用いて側頭頭頂筋および咀嚼筋に生体電気刺激を与える方法（一般的な外傷学、スポーツ医学、宇宙医学で広く用いられている）が用いられます。この処置は、固定後1日目から3日目にかけて、15～20日間、毎日5～7分間行います。電気刺激は、顎関節の動きを伴わずに、特定の筋肉の収縮を引き起こします。これにより、顎顔面領域の血液循環と神経反射の回復が早まり、筋緊張が維持されます。これらすべてが、骨折の癒合期間の短縮にも役立ちます。

VI Chirkin (1991) によると、片側外傷患者において、通常のリハビリテーション処置に、側頭筋、咀嚼筋、および下顎下降筋への多チャンネル生体制御比例電気刺激を閾値下および治療モードで組み込むことで、28日目までに組織への血流が完全に回復し、開口量が正常時の84%、M反応の振幅が74%に増加しました。咀嚼機能は正常化され、患者は健常者と同等の時間と回数の咀嚼運動で食品サンプルを咀嚼することができました。

咀嚼筋の両側外科的外傷患者の場合、閾値下、治療、および訓練モードでのマルチチャネル生体制御比例電気刺激の手順を早期段階（手術後 7 ～ 9 日）から開始することができ、これにより、損傷領域への血液供給に好ましい変化が保証されます。このことは、スプリントを除去するまでに正常値に達したレオグラフィック研究の結果からも明らかです。

開口量は74%まで増加し、M反応の振幅も68%まで増加しました。機能的筋電図検査によると、咀嚼機能はほぼ正常化し、その指標は健常者の平均指標レベルに達しました。筆者は、マルチチャンネル筋電図法、咀嚼筋刺激筋電図法、歯根膜筋反射の記録、そして標準食品サンプルを用いたマルチチャンネル機能的筋電図法が、咀嚼系の研究において最も客観的な方法であり、顎骨折および咀嚼筋の外科的（手術的）外傷を有する患者の診察において最適な方法であると考えています。

著者が推奨する方法に従い、咀嚼筋に3つのモードで多チャンネル生体制御比例電気刺激を施すことで、早期から機能回復治療を開始することができます。このタイプの治療は、咀嚼器系の自然な機能に最も適合し、適切な投与量と適切な制御が確保されているため、これまでで最も高い機能回復効果が得られ、患者の全活動不能期間を5～10日短縮することができます。

下顎骨折に伴い下歯槽神経が損傷した患者の治療とリハビリテーションの問題は、特に考慮する必要がある。SN Fedotov（1993）によると、下顎骨折の被害者の82.2％で下歯槽神経の損傷が診断され、そのうち28.3％が軽度、22％が中等度、31.2％が重度だった。軽度の損傷には、骨折側のすべての歯の反応が40～50μA以内で、顎の皮膚と口腔粘膜の領域に軽度の知覚鈍麻が観察されたものが含まれ、中等度のカテゴリーには、最大100μAの歯の反応が含まれる。100μAを超える反応があり、軟部組織の感覚が部分的または完全に失われている場合、損傷は重度であると見なされる。同時に、顔面骨骨折に伴う神経障害とその治療は、これまで臨床医学において十分な注意が払われてきませんでした。S・N・フェドロフ氏によると、骨片を接合する外科的処置によって神経損傷の深さはさらに増します。その結果、長期的な感覚障害、骨組織における神経栄養破壊、骨片癒合の遅延、咀嚼機能の低下、そして激痛が生じます。

著者は、臨床観察（336例）に基づき、三叉神経第3枝の損傷を伴う下顎骨骨折に対し、物理的治療と薬物刺激薬（神経向性薬および血管拡張薬）を用いた合理的な複合的な修復治療法を開発した。骨折の外科的治療中に下歯槽神経およびその枝への二次的損傷を防ぐため、歯だけでなく下歯槽神経枝にも配慮した、金属スポークを用いた骨片の骨接合の新しい方法を提案する。

神経疾患のある一部の患者に対しては、骨片固定後2～3日目にUHF電界またはSolluxランプへの曝露を処方しました。下顎神経に沿った疼痛がある場合は、AP Parfenov (1973) に基づき、アドレナリン添加ノボカイン0.5%溶液を用いた電気泳動法を実施しました。その他の患者には、適応症に応じて超音波検査のみを実施しました。12日後、一次骨仮骨形成段階では、塩化カルシウム5%溶液を用いた電気泳動法を実施しました。

_{理学療法と同時に、2～3日目からは、}ビタミンB6、_B12、ジバゾール0.005、重篤な疾患には処方に従って0.05%プロセリン溶液1mlを投与しました。同時に、血行促進薬（塩酸パパベリン2%溶液2ml、ニコチン酸1%溶液1ml、コンプラミン15%溶液2mlを25～30回注射）も処方しました。

7〜10日間の休止後、神経損傷が持続する場合は、10％ヨウ化カリウム溶液による電気泳動または酵素による電気泳動が10〜12回の手順で処方されました。ガランタミン1％1 mlを使用して、10〜20回の注射、パラフィンおよびオゾケライトの適用コースが行われました。3〜6か月後、神経障害が持続する場合は、完全に回復するまで治療コースを繰り返しました。SNフェドトフが推奨する治療の必須要素は、神経学的研究方法に従ってその有効性を常に監視することです。記載されている修復治療複合体の使用は、下歯槽神経の伝導性のより迅速な回復に貢献しました。軽度の機能障害の場合-1.5〜3か月以内、中等度および重度-6か月以内。従来の方法で治療された患者群では、軽度の障害のある下歯槽神経の伝導性は1.5〜3〜6か月以内に回復し、中等度および重度の障害では6〜12か月以内に回復しました。 SN Fedorovによると、約20％の患者が1年以上持続する深刻な疼痛感受性障害を抱えていました。 下歯槽神経の中等度および重度の損傷は、破片の変位時の神経幹の過剰な伸張、神経線維の断裂を伴う挫傷、部分的または完全な断裂を伴う可能性が最も高くなります。これらすべてが再神経支配を遅らせます。 神経系の栄養機能の早期回復は、破片の固定の質と時期に好ましい効果をもたらしました。 最初の（主要な）患者群では、破片の固定は平均27±0.58日後に発生し、労働不能期間は25±4.11日でした。咀嚼機能と筋収縮力は1.5～3ヶ月で正常値に戻りました。対照群（第2群）では、これらの指標はそれぞれ37.7±0.97日と34±5.6日で、咀嚼機能と筋収縮力は3～6ヶ月後に回復しました。外傷患者のフォローアップ治療に規定された措置は、リハビリテーション室で実施する必要があります。

外傷性骨髄炎、顎骨折に伴う膿瘍、蜂窩織炎に加え、従来の治療法では治癒しない緩徐な骨炎症を背景に、顎下リンパ節炎が発生することがあります。このような患者に対して、X線検査、¹⁹⁸ Auコロイド溶液を用いた間接核種スキャンリンパ造影検査、免疫診断検査を用いた詳細な包括的検査を実施することによってのみ、二次性（外傷後）顎下リンパ節放線菌症の確実な診断を確立することができます。

下顎骨折は、放線菌症と結核を同時に併発する可能性があります（結核患者ではより多くみられます）。また、顎顔面損傷には、ヤンソウル・ルートヴィヒ狭心症、炎症を合併した骨接合術後の晩期出血、顎間牽引後の窒息（舌動脈または頸動脈からの出血時に血液を誤嚥し、死に至る場合もあります）、顔面動脈の仮性動脈瘤、内頸動脈血栓症、二次性顔面神経麻痺（下顎骨折を伴う）、顔面気腫（上顎骨折を伴う）、気胸および縦隔炎（頬骨および上顎の骨折を伴う）など、まれではあるものの重篤な合併症が起こることがあります。

患者の入院期間は、顎顔面領域の損傷の場所、固定期間の経過、合併症の有無によって異なります。

指定された条件は最適ではありません。今後、経済危機が克服され、病床容量が拡大するにつれて、様々な部位の顔面外傷の治療が完全に完了するまで、患者の入院期間を延長することが可能になります。地方出身の顎顔面外傷患者は、通常、遠方のため外来診察や治療のために市内まで来ることができないため、入院期間が長くなります。市内の歯科医療機関には、このような外傷患者のための整備された外傷ケアとリハビリテーションルームが用意されているため、入院期間を若干短縮することができます。

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顎顔面領域の負傷者の外来治療（リハビリテーション）

顎顔面領域の負傷者の治療における外来段階の構成は、多くの場合、患者が顎顔面外傷学の分野で十分な訓練を受けていないさまざまな機関の医師の監督下にあるため、必ずしも十分に明確ではありません。

この点に関しては、ザポリージャ国立高等医学研究所の顎顔面診療所のリハビリテーション室と地域の歯科医院の経験を活用することをお勧めします。これらの診療所では、病院、居住地の診療所、リハビリテーション室での患者の治療に関するすべての情報を含む交換カードを実践しています。

顎顔面損傷患者のリハビリテーションにおいては、これらの損傷が閉鎖性頭蓋脳損傷を併発することが多く、また顎関節（TMJ）の機能不全および構造障害を伴うことを考慮する必要があります。これらの障害の重症度は骨折部位によって異なります。顆頭突起骨折では、関節外骨折よりも両関節の変性が認められることが多いです。これらの障害は初期には機能不全を呈しますが、2～7年後には変性へと進展する可能性があります。単発骨折の場合は損傷側に片側性関節炎が、重複骨折および多発骨折の場合は両側性関節炎が発症します。さらに、下顎骨骨折患者は全員、筋電図データから判断すると、咀嚼筋に顕著な変化が見られます。したがって、歯科医院での外傷患者のフォローアップ治療の継続性を確保するには、あらゆる部位の顔面外傷の患者に包括的な治療を提供する歯科外傷専門医の診察を受ける必要があります。

炎症性の合併症や精神神経疾患（頭痛、髄膜脳炎、くも膜炎、自律神経障害、聴覚障害、視覚障害など）の予防には特に注意を払う必要があります。そのためには、理学療法や運動療法をより積極的に活用する必要があります。口腔内の固定包帯の状態、歯や粘膜の状態を注意深く観察し、適切なタイミングで適切な歯科補綴処置を行う必要があります。固定期間、一時的な障害期間、治療期間を決定する際には、損傷の性質、病状の経過、患者の年齢、職業を考慮し、個々の患者に個別にアプローチする必要があります。

患者はリハビリテーション歯科診療所で治療を完了しなければなりません。そのため、担当保健所の特別命令により、この診療所の医師は、患者の勤務地や居住地にかかわらず、一時就労不能証明書を発行し、その期間を延長する権限を有します。20万～30万人に対して1つの歯科リハビリテーション診療所を設置することが望ましいです。傷害の発生頻度が減少した場合、外来治療のために退院した他の病状の外科患者への支援を提供することで、診療所の業務を拡大することができます。

農村部では、顎顔面領域の負傷者のフォローアップ治療は、地区歯科医の監督の下、地区診療所（病院）で実施する必要があります。

顔面外傷患者の治療システムには、治療の長期的結果を体系的に検査することが含まれるべきである。

地域病院の入院歯科部門および地域（領土）歯科診療所は、顔面外傷の患者を含む、地域内での歯科治療の提供に関して組織的および方法論的ガイドラインを実施する必要があります。

専門歯科医療センターは、医師の高度な研修を行う医科大学や研究所（アカデミー、学部）の顎顔面外科部門の臨床拠点となることがよくあります。高度な資格を持つスタッフを擁することで、顎顔面領域の様々な損傷に対する最新の診断・治療方法を幅広く適用することが可能になり、大幅なコスト削減も実現します。

地域、準州、市の主任歯科医および顎顔面外科医、および顎顔面部門の責任者は、顔面外傷の被害者のケアの状態を改善するために、以下の課題に直面しています。

1. 傷害の予防、特に農業生産における産業傷害の原因の特定と分析、産業、輸送、道路、スポーツにおける傷害の予防のための一般的な予防措置への参加、児童の傷害の予防、家庭内傷害の予防を目的とした、住民、特に労働年齢の若者に対する広範な説明活動の実施。
2. 保健センター、救急救命室、外傷センター、救急ステーションで顔面外傷の患者に応急処置と応急医療を提供するために必要な推奨事項の作成。中級レベルの医療従事者と他の専門分野の医師に顔面外傷の応急処置と応急医療の要素を周知します。
3. 顔面損傷の患者への支援提供に関する問題について、歯科医、外科医、外傷専門医、一般開業医を対象とした継続的な専門化と高度なトレーニングのサイクルを組織し、実施します。
4. 顎骨折を治療する最先端の方法の応用とさらなる開発、特に炎症性の合併症の予防、外傷性顔面損傷を治療する複合的な方法のより広範な応用。
5. 顔面および顎の負傷患者に応急処置を施すための基本的なスキルを身につけた中級医療従事者のトレーニング。

歯科医療機関の品質指標を分析する際には、顔面外傷患者へのケアの状況も考慮に入れる必要があります。特に、ケア提供におけるミスの分析には細心の注意を払う必要があります。診断ミス、治療ミス、組織ミスを区別し、それぞれについて（市区町村ごとに）専用の記録簿を作成することが推奨されます。

陳旧性骨折における顎骨片の整復固定法の選択

上顎または下顎の骨折の時期と骨片の硬直度に応じて、整形外科的または外科的治療が用いられます。例えば、上顎歯槽突起骨折で骨片の脱臼が困難な場合は、骨牽引用の鋼線製副木を使用します。鋼線の弾性により、骨片の水平方向および垂直方向の整復が容易になります。特に、歯槽突起前端部の骨片が後方に転位している場合は、滑らかな副木ブラケットを使用し、通常の方法で骨折線の両側の歯に固定します。骨片の歯は、いわゆる「サスペンション」結紮糸で軽く張力をかけながら、このワイヤーに固定します。結紮ワイヤーを徐々に（骨折の時期に応じて一度に、または数日かけて）、ねじり締め付けることで、歯槽突起の骨片をゆっくりと整復します。同じ目的で、歯の首を覆い、ワイヤーの前面に固定された薄いゴムリングを使用することもできます。この場合、ワイヤーは必ずしもスチールである必要はありません。

上顎歯槽突起の外側部が内側に偏位している場合は、ワイヤースプリントを正常な歯列弓の形状に合わせて曲げます。徐々に、歯槽突起片は下顎歯列弓に対して正しい位置に戻ります。歯槽突起の外側部が外側に偏位している場合は、硬口蓋に装着した弾性牽引装置を用いて内側に調整します。

上顎の歯槽突起の下方変位した断片が硬直している場合は、歯の咬合面を通してゴム輪またはシェルゴルン包帯を当てて牽引することができます。

下顎骨片が硬直している場合は、歯科用スプリントを用いた顎間牽引が行われます。硬直した顎骨片に歯がない場合、骨片の整復固定装置を使用するか、口腔外または口腔内のアクセスにより骨片の整復固定を行うことができます。

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顎骨折時の一時的障害の検査

すべての国民は、老後、病気、労働能力の全部または一部の喪失、および稼ぎ手の喪失の際に、経済的保障を受ける権利を有します。

この権利は、労働者、従業員、農民の社会保険、一時的障害に対する給付、その他多くの社会保障によって保証されています。

傷害後の労働能力喪失とは、健康および生産効率を損なうことなく社会的に有用な労働を遂行することが不可能になった場合を指します。

顎の骨折の場合、一時的または永久的な作業能力の喪失が起こる可能性があり、後者は完全なものと部分的なものとに分けられます。

専門的な業務を妨げる顎の機能障害が治療によって回復し、消失する場合、障害は一時的なものとみなされます。完全な一時的障害の場合、被害者はいかなる業務も遂行できず、医師の指示に従った治療が必要となります。例えば、急性期に顎骨折を負い、激しい疼痛症候群と機能障害を呈している患者は、完全な一時的障害とみなされます。

部分的な一時的障害とは、被害者が専門業務に従事できないものの、健康に害を及ぼすことなく他の業務に従事でき、損傷した臓器への休息または許容できる負荷が確保される場合に該当します。例えば、鉱山で下顎骨を骨折し、骨片の癒合が遅れている鉱夫は、通常1.5～2か月間、専門業務に従事できません。ただし、負傷後1.5か月で急性症状が消失した後、VKKの決定により、労働者はより軽度の業務（最長2か月間）に転属することができます。例えば、ホイストオペレーター、ランプ室の充電器などです。顎骨骨折の影響により他の業務に転属する場合、病気休暇証明書は発行されません。

被害者の専門医による診察は、正しい診断の確定から始めるべきであり、これは就労の見通しを左右します。しかし、医師が正しい診断を下したにもかかわらず、就労の見通しを考慮しない場合もあります。その結果、被害者は予定より早く職場復帰させられたり、就労能力が回復したにもかかわらず病気休暇が不当に延長されたりすることがあります。前者は様々な合併症を引き起こし、健康に悪影響を及ぼし、治療を遅らせます。後者は、病気休暇の費用を不当に浪費することにつながります。

したがって、一時的な作業能力喪失の主な鑑別基準は、良好な臨床的および作業的予後、すなわち損傷による顎機能障害の完全または大幅な回復と、比較的短期間での作業能力の回復を特徴とするものです。顎骨折の場合の作業能力の回復は、損傷した顎の機能の回復度合いによって特徴付けられます。具体的には、骨片が正しい位置に良好に固定されていること、正常な歯列咬合が維持されていること、顎関節の十分な可動性があること、血液およびリンパ循環の顕著な障害、疼痛、および顎顔面領域の末梢神経損傷に関連するその他の障害がないことなどが挙げられます。

顎骨骨折による一時的な労働能力喪失は、仕事中の怪我や家庭内外のトラウマによって引き起こされる可能性があります。顎骨骨折による一時的な労働能力喪失の原因を特定することは、医学的知識だけでなく法的知識も必要とする問題を解決する必要があるため、歯科医師の重要な任務の一つです。

以下の場合、疾病は「労働災害」に関連するものとみなされます。職務遂行中（勤務時間中の出張を含む）、企業または会社の利益のために、たとえその許可なく行動していたとしても、行動中。公的または国家の義務を遂行中、および国家、労働組合、その他の公的機関の特別任務の遂行に関連している場合でも、これらの任務が当該企業または機関に関連しない場合。勤務時間中（定められた休憩時間を含む）、および勤務開始前および勤務終了時に生産ツール、衣服などを整理するために必要な時間中に、企業または機関の敷地内またはその他の職場にいた場合。勤務時間中（定められた休憩時間を含む）、企業または機関の近くで、その場所にいることが定められた日課の規則に反しなかった場合。通勤途中または帰宅途中。法と秩序を守り、人命を救い、国家財産を保護するという国民の義務を遂行中。

一時的障害の原因を究明するためには、事故報告書の提出が求められます。事故が発生した企業の管理者は、速やかに適切な様式で事故報告書を作成する必要があります。報告書には、事故が業務中に発生したこと、事故の性質などを記載する必要があります。集団事故の場合は、被害者ごとに報告書を作成する必要があります。

事故が通勤途中または帰宅途中に発生した場合、訴訟を起こすことはできません。このような場合、運輸局発行の証明書、警察が作成した報告書、被害者が勤務する企業または機関が発行する、当該日における勤務開始時刻と終了時刻を記載した証明書、および住民票が必要となります。

最も大きな困難は、労働能力の喪失の性質（一時的か永続的か）を判断するとき、および各患者ごとに異なる一時的な労働能力の喪失の終了日を確定するときに生じます。

一時的な障害期間が、患者に就労不能証明書が発行される期間と一致しないケース（例えば、家庭内傷害など）があることに留意する必要があります。したがって、平均的な障害期間を特徴付けるには、負傷の時点から被害者が職場復帰するまでの期間を正確に示す必要があります。

顎骨折の患者は、入院治療期間終了後も外来治療を継続し、障害区分が確定するまでは、労働能力喪失は労働能力喪失証明書によって記録されます。しかし、後に障害認定を受けた患者の場合、労働能力喪失証明書の所持期間は、一時的な労働能力喪失の平均期間と同一視することはできません。この期間は、患者が障害に移行する前の期間であり、正しくは「障害前期間」と呼ばれます。

一時的障害期間を決定する際には、傷害の性質だけでなく、患者の職業、労働・生活環境、傷害の種類（業務上傷害か家庭内傷害かなど）を考慮する必要があります。したがって、比較的軽微なスポーツ傷害の場合、労働能力は最も早く回復しますが、産業傷害や交通傷害の場合、一時的障害期間はより長くなります。

悪化の可能性を排除するために、触診、咀嚼、放射線検査、骨測定法などの客観的な調査方法を広く使用する必要があります。

顎骨折の障害期間は、被害者の職業特性によっても異なります。精神疾患を持つ人の場合、一時的な障害期間は肉体労働に従事する人よりも短く、受傷後20～25日で職場復帰が可能で、外来治療を継続できます。一方、顎顔面領域の筋肉の継続的な緊張と運動を伴う職業（芸術家、講師、音楽家、教師など）の患者は、顎機能が完全に回復した後にのみ職場復帰が許可されます。

重労働に従事する患者の場合、一時的な障害期間は特に長くなります。このグループの患者の場合、咀嚼動作が完全に適応するまで、固定用スプリントや装具を外した後も2～3日間、病気休暇が延長されます。早期に職場復帰すると、合併症（骨髄炎、顎骨骨折など）が発生する可能性があります。さらに、このような患者は基本的な作業工程のすべてを遂行できない場合が多くあります。例えば、石炭産業の労働者は、他の職業の労働者よりも一時的な障害期間が長くなります。これは、地下作業の特殊性と、顔面の軟部組織の損傷を伴うことが多い負傷の性質によるものです。

50 歳を超える人の場合、統合の鈍化により、一時的な障害期間が長くなります。

歯周炎のある患者では、下顎骨骨折の癒合期間は1.5～2ヶ月長くなります。歯周炎のない患者では、平均して受傷後3～4ヶ月で癒合します。固定期間と一時的な障害期間を決定する際には、環境要因も考慮する必要があります。

身体への一般的な影響および歯周炎の治療と組み合わせて、顎骨折を治療するための圧迫局所的方法の使用、ならびに顎の破片の位置を変えて固定することを目的とした適時かつ合理的な局所整形外科的処置は、一時的な障害の期間を短縮するのに役立ちます。

損傷の急性期においては、労働能力の検査に関する問題は比較的容易に解決できますが、後期に患者が特定の合併症（骨片の癒合遅延、拘縮、強直など）を発症すると、被害者の労働能力喪失の期間と種類を判断することが困難になります。歯科医師は、骨折の性質、臨床経過、および発生した合併症に基づいて、被害者の一時的な労働能力喪失の期間を少なくとも概算で判断し、一時的または永続的な障害を確定するための基準となる正確な労働予後を予測する必要があります。

労働予後は良好、不良、または疑わしい場合があります。労働予後が良好な場合、労働能力を回復し、被害者を以前のまたは同等の業務に復帰させることが可能です。労働予後は、負傷またはその合併症の結果として、被害者が専門分野で働くことができず、健康状態に対応する別の業務に転属させる必要がある場合、または被害者が一切の業務を遂行できない場合には、不利となります。労働予後が疑わしいとは、検査時点で、顎骨折の結果の問題を解決し、労働能力を回復できるかどうかを決定するために必要なデータがないことを意味します。外傷性骨髄炎を合併した顎骨折の癒合が遅れた場合、予後には特定の困難が伴います。場合によっては、外科手術、理学療法、その他の治療法を使用することで、骨片が正しい位置で癒合し、労働能力が回復しますが、他の場合には、治療にもかかわらず、骨の欠陥が形成され、労働能力の永続的な障害につながります。

分娩予後は臨床予後と密接に関連し、臨床予後に左右されるものの、必ずしも一致するわけではないことに留意すべきです。例えば、顎骨折（咬合不全を伴わない変形癒合、または無歯顎）の臨床転帰が不良であっても、分娩予後は良好となる場合があります。これは、分娩予後は解剖学的変化だけでなく、主に機能回復の程度、代償装置の開発、患者の職業、その他の要因によって決定されるためです。

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下顎骨折時の一時的障害の検査

下顎骨骨折の場合、一時的な障害期間は平均43.4日です。作業能力の回復期間は骨折部位によって異なります。骨片の配列が良好な顆頭突起および顎枝部の骨折の場合、一時的な障害期間は最短（36.6日）です。このような部位の骨折は通常、閉鎖しており、感染も発生しません。

骨癒合の速やかな促進に寄与する主な要因は、骨折部への良好な血流と筋鞘の存在です。筋鞘の存在により、12～14日目に顎間ゴム牽引を外すことができます。早期の機能的治療は、顎骨片の癒合を促進します。

下顎顆頭の骨折や脱臼の患者の治療は非常に困難であり、その結果、肉体労働に従事する人の一時的な障害期間は平均 60 日になります。

顎骨片の癒合度を評価するには、振動周波数120±36 kHzのEOM-01-tsエコー骨測定装置の使用が有用です。例えば、VA Petrenkoら（1987）が顆頭突起骨折の治療に使用したエコー骨測定装置を用いた場合、エコー骨測定装置の指標は90日目にようやくほぼ正常化します。したがって、「方法論的勧告」で以前に設定された60日間という期間は、特に土壌、水、食品の放射性同位元素、産業、化学物質による汚染の分野では、科学的根拠の検証や変更の対象となることは明らかです。

下顎の骨折で骨折部に歯がある場合、一時的な作業能力の喪失期間は、歯列弓の外側の骨折の場合よりも大幅に長くなります。

下顎の中心骨折の場合、作業能力の回復期間は、側方部に限局した骨折の場合とほぼ同じです（44.2日）。

下顎の単独骨折の場合、平均回復期間は41.2日、重複骨折の場合は44.8日です。下顎の多発骨折は、ほとんどの場合、骨片が大きく変位し、口腔内に突出する可能性があるため、最も重症度が高いです。このような骨折は開放性で、感染しやすい状態です。一時的な障害期間は平均59.6日です。

下顎の粉砕骨折の場合、作業能力の回復期間は線状骨折の場合よりもやや長く、平均 45.5 日となります。

脳震盪を併発した下顎骨骨折患者の場合、平均障害期間は47.4日に延長します。このような患者の退院の可否については、神経科医と共同で判断する必要があります。

下顎骨折の治療方法によっても、作業能力の喪失期間は異なります。下顎骨折患者における作業能力の回復期間は、非外科的治療では平均43.7日、外科的治療では平均41.3日です。骨片の移動を伴わない下顎骨折の治療において、自己硬化性プラスチックキャップ（26.3日）およびスリング型包帯ZI Urbanskaya（36.7日）を用いた場合、一時的な作業能力の喪失期間が最も短くなりました。下顎骨折の治療に歯科用両顎アルミニウムスプリントを用いた患者では、作業能力はその後（44.6日後）回復しました。

作業能力の回復期間が長くなる主な理由は、早期の機能的治療を行わないまま長期間顎間固定を行ったこと、破片の相対的可動性、ワイヤースプリントによる歯肉の歯間乳頭への外傷、歯の緩みなどです。

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上顎骨折時の一時的障害の検査

上顎骨折による一時的な障害期間の平均期間は64.9日です。

労働不能期間の平均期間は、上顎の傷害の性質によって異なります。非労働傷害の場合は 62.5 日、労働傷害の場合は 68.3 日です。

外傷による障害期間は、外傷の重症度によってある程度決定されます。上顎歯槽突起骨折による労働能力の回復は平均43.6日で、上顎体骨折の場合は平均69.9日です。ルフォールI型では56.0日、ルフォールII型では65.4日、ルフォールIII型では74.7日です。

上顎の単純骨折の場合、労働不能期間は平均 60.1 日ですが、複雑骨折の場合は 120 ～ 130 日です。

上顎骨骨折の特徴の一つは、顔面部と頭蓋骨の脳部が解剖学的に近接しているため、複合骨折となることです。頭蓋骨や脳への外傷は、歯科医によって必ずしも診断されるわけではなく、患者の治療に悪影響を及ぼします。

上顎骨折単独と複合骨折の一時的障害期間は異なります。例えば、脳震盪を伴う上顎骨折の場合は70.8日、脳震盪を伴う下顎骨折の場合は平均73.3日、頭蓋底骨折の場合は81.0日、頭蓋冠骨折の場合は126.7日、眼窩損傷の場合は120.5日、その他の骨の骨折の場合は89.5日です。

顔面、頭蓋骨、胴体の骨の多重骨折により、最大 87.5 日間の一時的な障害が発生します。

上顎骨折の治療方法によっても、一時的障害の期間は異なります。上顎骨折患者に整形外科的治療を施した場合の平均一時的障害期間は59.2日（単純骨折55.4日、複雑骨折116.0日）で、外科的治療を施した場合の平均一時的障害期間は76.0日（単純骨折69.3日、複雑骨折153.5日）です。

骨折治療における外科的治療による一時的な障害期間が長くなるのは、整形外科的治療が適応とならない、または効果がない場合に、最も重篤な損傷に対して外科的治療が使用されるためです。

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一時的障害の登録

歯科医は、顎骨折の患者に対し、最長6日間の病気休暇証明書を発行する権利を有します。医療管理委員会（MCC）は、病気休暇証明書の延長期間（負傷患者の場合は1回につき最長10日間）を延長する権利を有しますが、通常は負傷日から4か月以内とします。この場合、病気休暇証明書の延長を承認する者は、患者を自ら診察する必要があります。病気の経過が長期にわたる場合は、少なくとも10日に1回、必要に応じて、特に負傷後の最初の時期には、より頻繁に診察を行う必要があります。

労働災害により労働能力を失った場合、医師は労働不能状態を確認し、社会保険給付を受ける権利を与える文書である労働不能証明書を発行します。

家庭内傷害により労働能力を失った場合、医療機関は5日間の労働能力喪失証明書を発行し、6日目からは労働能力喪失証明書を発行します。負傷者が既に就業した日に医師の診察を受けた場合、医師は必要に応じて、申請日を日付とする労働能力喪失証明書を発行しますが、負傷者の就業は翌日からのみ許可されます。

入院治療を受けている顎骨折患者には、退院時に病気休暇証明書が発行されますが、入院期間が長期にわたる場合は、賃金を受け取るために退院前に労働不能証明書が発行されることがあります。

入院治療の結果、患者の労働能力が回復した場合、病気休暇証明書は失効します。骨折の影響により退院後も就労不能状態が続く場合、病院では病気休暇証明書は失効しませんが、外来治療が必要である旨の記載がなされます。その後、患者が治療を継続している医療機関・予防機関の歯科医師によって病気休暇証明書の延長が行われます。ただし、酩酊状態または酩酊状態による行動中に傷害を負い、外来および入院治療を必要とする者には、病気休暇証明書は発行されませんのでご注意ください。

単純または複雑な上顎骨折の患者を職場復帰させるか、VTEKに紹介するかは、臨床的および労働能力の予後に基づいて決定されます。あらゆる治療措置を講じても臨床的および労働能力の予後が不良で、労働能力の障害が持続する場合は、例えば、下顎骨折に骨髄炎を合併し、その後大きな骨組織欠損を形成した場合や、骨形成手術による修復が必要な場合など、障害グループを判定するためにVTEKに患者を紹介する必要があります。このような場合、障害グループを適時に判定し、患者を職場復帰させることで、患者の健康を回復させるための包括的な治療措置を実施することができ、その後、患者は自身の専門分野または他の専門分野での労働が可能になります。労働能力証明書は、原因および障害グループに関わらず、VTEKによる障害認定の結論が発行された日に終了します。

障害者の合理的な雇用は、実行可能な仕事が、障害された機能のより迅速な回復または補償に寄与し、障害者の全般的な健康状態を改善し、物質的な安全を増進することから、極めて重要である。

併発疾患は、それ自体では労働能力に重大な障害を及ぼさない場合でも、患者の状態を悪化させ、主疾患と相まってより顕著な機能障害を引き起こすことがあります。したがって、このような症例で労働能力検査を行う際には、労働能力の低下または喪失におけるこれらの変化の具体的な影響を正しく評価するために、細心の注意と批判的なアプローチが必要です。