乳房の超音波解剖

最新の超音波装置を用いれば、乳腺の解剖学的構造を容易に識別できます。乳腺の画像は通常、脂肪組織、結合組織、腺組織の比率によって大きく異なります。X線マンモグラフィーとは異なり、乳腺超音波検査では、皮膚から胸壁までの乳腺断片の断層画像を観察することができます。

妊娠可能年齢の女性の乳腺の超音波画像では、以下の成分と構造を区別することができます。

1. レザー。
2. 乳首。
3. 皮下層（皮下脂肪層、分割筋膜の前層）。
4. クーパー靭帯。
5. 乳腺の実質、線維腺領域（繊細な線維性繊維を含む腺部分、実質間の臓器内リンパ管網、脂肪組織）。
6. 乳管。
7. 乳房後脂肪組織（必ずしも視覚化されるわけではない）。
8. 胸筋。
9. 肋骨。
10. 肋間筋。
11. 胸膜。
12. リンパ節（必ずしも視覚化されるわけではない）。
13. 内胸動脈と静脈。

皮膚。超音波画像では、皮膚はほぼ均一な高エコー線で表され、その厚さは通常0.5～7mmです。皮膚が肥厚すると、薄いエコー層によって隔てられた2本の高エコー線として描出されることがあります。皮膚の輪郭や厚さの変化は、乳腺の表層部または深層部における炎症、術後、または悪性腫瘍の発生を示唆している可能性があります。

乳頭は、円形で境界明瞭な構造として描出され、エコー輝度は中程度から低い。乳頭の背後には音響陰影がしばしば観察される。この音響現象は、乳管の結合組織構造によって引き起こされる。乳輪下領域の斜視超音波検査では、乳頭後部領域を明瞭に観察することができる。乳輪領域の皮膚は乳腺の他の部分よりもエコー輝度が低く、乳輪下構造は皮下組織がないため、常にエコー輝度が高くなる。

皮下層。生殖年齢の初期には、皮下脂肪はほとんど存在しません。非常に若い女性では、脂肪組織は皮膚の下の薄い低エコー層または細長い低エコー封入体として表されることがあります。加齢とともに、エコー図では皮下低エコー層の厚さの増加が認められます。退縮過程の開始に伴い、脂肪組織の均質性は低下します。低エコー構造において、結合組織の高エコー線状封入体が判定され始めます。脂肪組織は、数列に位置する丸い低エコー構造の形をとります。これは、クーパー靭帯の肥厚によって発生し、クーパー靭帯はいわば高エコーカプセルで個々の脂肪蓄積を包み込み、脂肪小葉を形成します。多くの場合、脂肪小葉の側面に対称的な横方向の音響陰影が判定されます。乳腺に過剰な脂肪が含まれる場合、隣接する脂肪小葉からの側方音響陰影が多重に交互に現れ、臓器のエコー構造の明確な識別が妨げられます。乳腺組織をセンサーで圧迫することで、これらの不要なアーチファクトを軽減または除去することができます。脂肪組織と実質の境界には、高エコー帯状の筋膜前葉があります。そこから皮膚に対して垂直に高エコー隔壁（クーパー靭帯）が伸びています。

クーパー靭帯は、低エコーの脂肪小葉を覆う線状の高エコーの糸として描出されます。加齢とともに、クーパー靭帯の超音波による鑑別は改善します。クーパー靭帯の背後に音響陰影が認められる場合があり、これは乳腺の病理学的過程を模倣することがあります。センサーを移動させたり、乳腺の位置を変えたりすることで超音波の入射角を変えることで、このアーティファクトを除去することができます。

正常な状態では、臓器内リンパ管は描出されません。炎症や腫瘍浸潤により拡張した臓器内リンパ管網は、皮膚に至る縦方向および横方向の低エコー管状構造として描出されます。

乳腺実質の前面輪郭は、クーパー靭帯の付着部が隆起しているため、波状を呈しています。通常、乳腺実質のエコー輝度は、脂肪組織と筋膜組織のエコー輝度の中間です。若年患者では、乳腺実質（線維腺部）は、高～中程度のエコー輝度を有する単顆粒層像として描出されます。この単顆粒層のエコー構造では、コラーゲンを含まない繊細な結合組織線維性線維の存在を判別することはほぼ不可能です。超音波検査では、月経周期の16日目から28日目にかけて、線維腺複合体の「粒状」が増加するという形で乳腺実質の変化を検出できます。この期間中、乳腺実質のエコー構造は、線維腺組織の高エコー輝度領域と乳管の管状の低エコー構造が交互に現れます。実質のエコー構造は、線維腺組織と脂肪組織の量と比率にも依存します。この比率は、年齢、ホルモン状態（妊娠、授乳、更年期）、そして過去の妊娠回数によって変化します。

乳腺の中央部分は乳管で占められています。ホルモンが穏やかな乳腺では、乳管は常に虚脱しており、ほとんど観察されません。乳管が測定された場合、末端乳管と葉間乳管の直径は 2 mm を超えません。乳管の最大直径（最大 3 mm）は、乳洞（乳首の後ろ）の領域で確認されます。授乳中の乳腺と月経周期の第 2 期では、乳管は直径 2 mm を超える線状で曲がりくねった低エコーの管状構造として観察され、乳腺の基部から乳首に向かって放射状に収束します。多くの場合、1 つの断面で、異なる乳管の横方向と縦方向の断片の両方が、交互に丸みを帯びた細長い低エコー構造の形で観察されます。乳腺成分が豊富な若年女性では、乳管の主軸に沿って高エコー線が乳管の内縁に沿って描出されることがあります。乳腺の後縁は、皮膚に平行な高エコー線として、裂けた筋膜の後葉の像として描出されます。

乳房後部は乳房後脂肪層、胸筋、肋骨、肋間筋、胸膜から構成されます。

後乳房脂肪は、スプリットファシア後層の高エコー線と大胸筋の前筋膜区画の間に、小さな低エコー小葉として描出されます。後乳房脂肪層がない場合、スプリットファシア後層の像が大胸筋の前筋膜の像と融合することがあります。

大胸筋と小胸筋は、皮膚に平行な方向の異なる低エコー層として描出され、横方向の高エコー隔壁によって区切られます。筋の両側では、胸筋膜が高エコー線として描出されます。筋層の同定は、乳腺全体を検査したことを保証します。

さらに、乳腺の後縁を特定することで、胸壁の軟部組織の腫瘍と乳腺自体の腫瘍を区別することが可能になります。

肋骨の超音波画像は、その部分が軟骨性か骨性かによって異なります。肋骨の軟骨性部分の横断面では、内部構造からのわずかな反射を伴う楕円形が見られます。この画像は、良性の固形乳房腫瘤やリンパ節と間違われることがあります。これらの構造の区別は、肋骨が筋肉の下に位置し、リンパ節が筋肉の前方または筋肉に接して位置しているという事実によって容易になります。石灰化が進むと、肋骨の軟骨性部分の背後に弱い音響陰影が現れることがあります。肋骨の外側の、常に骨化している部分は、顕著な音響陰影を伴う高エコーの三日月形として観察されます。

肋間筋は、肋間腔において、典型的な筋肉パターンを持ち、厚さが変化する低エコー構造として定義されます。

胸膜は高エコー線の形をしており、乳房超音波検査で識別できる最も深い構造です。

多くの場合、乳腺の所属リンパ節は周囲の組織と区別がつきません。特殊な高周波センサーを搭載した高性能超音波装置を使用すると、特に胸筋付近の乳腺腋窩部の投影像で、正常なリンパ節を可視化できる場合があります。正常なリンパ節は、エコー中心（リンパ節の門）の周囲に低エコーの辺縁洞を伴う細長い形状をしています。正常なリンパ節の水平直径は通常1cmを超えません。ほとんどの場合、乳腺の内部リンパ節は、上外側象限の投影像で可視化できます。サイズの増加とエコー形態学的構造の変化に伴い、すべてのリンパ節群が低エコーの球状構造として良好に可視化されます。 Pamilo (1993) によれば、超音波検査では 73% の症例で腋窩リンパ節への乳がんの転移を検出できますが、触診と X 線マンモグラフィーでは 32% しか検出できません。

内胸動脈および内胸静脈は、第1および第2肋間隙において胸筋に平行な縦断エコー図で低エコーの管状構造として描出される。Adler（1993）によると、乳腺における正常な血流は、症例の69％でカラードップラーマッピングによって判定できる。著者らが乳腺における正常な血流と、悪性腫瘍が発生したときにこれらの血管に生じる変化（最大血流速度と最小血流速度の比）を区別した研究がある。他の刊行物は、ドップラー法を用いたこのような鑑別診断の不可能性を強調している。したがって、これらの研究の経験不足および発表された結果の不一致により、Bモードの超音波検査とは別にドップラー法を独立した診断技術として使用することを推奨することは不適切である。

異なる年齢における乳腺の超音波画像

思春期の乳腺は、脂肪、未発達の乳管、腺要素で構成され、乳首の後ろの構造の混合エコー輝度として視覚化されます。

思春期後乳腺は、脂肪構造の小さな低エコー領域に囲まれた腺組織の高エコー外観を特徴とします。

成人女性の乳腺には超音波画像診断のさまざまなバリエーションがあり、特に以下のタイプを区別することができます。

若年型。皮膚は0.5～2.0mmの厚さの細い高エコー線として描出されます。乳腺の主要部は、エコー輝度が上昇した単層の微細粒状の腺構造像として描出されます。月経周期の第2期には、高エコーの腺構造像と、低エコーの管状構造（縦断面）または円形構造（横断面）が交互に現れます。

早期生殖型。皮膚は0.5～2.0 mm厚の細い高エコー線として描出されます。皮下脂肪は、少数の細長い低エコー構造、または厚さ2～3 cmの単一の低エコー層として描出されます。腺部は、単一の高エコーの細粒層として描出されます。または、その背景に対して低エコーの丸い脂肪組織の集積が描出されます。月経周期の第2期には、高エコーの腺組織の画像と乳管の低エコー断片の画像が交互に現れます。腺実質の前面輪郭は、クーパー靭帯の付着部位の突起により波状を呈します。クーパー靭帯、筋膜、線維性葉間組織は分化が不十分です。

閉経前型。皮膚は厚さ2.0～4.0 mmの高エコー線として描出されます。明瞭な皮下脂肪層は、丸みを帯びた低エコー構造として描出されます。結合組織の高エコー縁に囲まれた低エコー脂肪の塊は、脂肪小葉を表します。腺組織が脂肪に部分的に置換されている場合、高エコー腺組織を背景に、多数の低エコー脂肪領域が出現します。月経周期の第2期には、この背景に乳管の低エコー構造の複数の画像が出現します。脂肪組織は、多くの場合、低エコーの小さな丸い封入体の形で乳房後腔に描出されます。クーパー靭帯、筋膜、線維性葉間組織は、多方向性の高エコー線維として明瞭に分化しています。

閉経後型。皮膚は2本の高エコー線として描出され、その間に薄い低エコー層が認められます。皮膚の厚さは変化する場合があります。乳腺のほぼ全体は、顕著な高エコー縁を有する丸みを帯びた低エコー構造の低エコー脂肪小葉で構成されています。脂肪小葉間には、高エコー腺組織の単独封入体が認められる場合もあります。結合組織構造は、肥厚した高エコーのクーパー靭帯、脂肪組織内および乳管の外側輪郭画像における高エコーの線状封入体によって特徴付けられます。

妊娠および授乳期の乳腺。皮膚は0.5～2.0 mmの厚さの細い高エコー線として描出されます。乳腺像のほぼ全体は、粗粒状の高エコー腺組織で構成されています（低エコーの脂肪組織は周辺に押し出されています）。妊娠後期および授乳期には、直径2.0 mmを超える低エコーの乳管が、高エコーの腺組織を背景に明瞭に分化します。