栄養性潰瘍：原因、症状、診断、治療

熱帯性潰瘍とは、起源や臨床像が異なるものの、熱帯および亜熱帯諸国で発生・発症する上で必要な気候的・地理的要因という共通点を持つ潰瘍の総称です。現在、熱帯性潰瘍の様々な種類の中で、臨床的に最も独立したものとしては、主に熱帯性潰瘍、熱帯性潰瘍様潰瘍、砂漠潰瘍、サンゴ潰瘍が挙げられます。

熱帯性潰瘍は、持続性かつ進行の遅い潰瘍性疾患で、主に足首関節部の皮膚に発生し、まれに下肢の3分の1にも発生することがあります。熱帯および亜熱帯気候の地域に住む小児、若年男性、中年男性に多く見られます。同義語として、熱帯性潰瘍は、ファゲデネティック、スキャビー、ジャングル、マダガスカルなどと呼ばれることもあります。

熱帯潰瘍の疫学

熱帯性潰瘍は、熱帯気候の暑い国で多く見られます。南米では、ブラジル、ガイアナ、コロンビア、エクアドル、アルゼンチン、チリなどがこれにあたります。アフリカ大陸では、ほぼすべての国、特に大陸の東部と南部で、熱帯性潰瘍は比較的高い頻度で見られます。熱帯性潰瘍の患者はインド、スリランカ、ネパールで多く報告されており、中国南部やインドネシアでも比較的少ない症例が見られます。イラン、トルコ、その他の中東諸国でもまれに症例が見られます。

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熱帯潰瘍の原因

数多くの研究にもかかわらず、熱帯性ファジデネティック潰瘍の病因論は多くの点で依然として不明瞭です。現在、熱帯性潰瘍の原因は連鎖球菌とブドウ球菌の混合感染であり、この関連においてフソスピリルムが必ず存在するという見解があります。英国の皮膚科医は、熱帯性潰瘍の病因論を提唱しており、これは「F（足、フソバクテリア、汚物、摩擦）」の4つの文字で表されます。これは、主に足の損傷、潰瘍の混合菌叢におけるフソバクテリアの常在、熱帯地方の外部環境における自然な細菌汚染、そして伝統的なオープンシューズ、あるいは靴を履いていないことによる下肢皮膚損傷の自然発生的なリスクを意味します。

マラリア、フランベジア、赤痢、蠕虫病、その他の熱帯性感染症や寄生虫病といった特定の併発疾患の存在により、体の防御機能と反応性が低下すると、熱帯性潰瘍が発生しやすくなります。熱帯性潰瘍は、消化器系ジストロフィー、ビタミン欠乏症、ビタミン欠乏症の患者によく見られます。

熱帯性潰瘍の病因におけるビタミン欠乏の重要性は、発生頻度が季節性、つまり季節性に依存していることからも明らかです。熱帯性潰瘍は、流行地域の住民の食生活からビタミンが枯渇する春に多く発生することが知られています。秋に近づくにつれて、食生活がより多様化し、栄養価も高くなるため、発症数は減少します。

熱帯性潰瘍の発生に寄与するその他の要因としては、不衛生な個人衛生、さまざまな昆虫による咬傷、とげのある特に有毒な植物による刺し傷を含む皮膚損傷の処置の遅れ、土壌による汚染などが挙げられます。

また、熱帯性潰瘍は貧困層の病気であるという根拠のある根強い信念もありますが、これは、そのほとんどが熱帯および亜熱帯地域に属する第三世界の発展途上国の社会経済レベルの低さを反映しています。

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熱帯潰瘍の症状

熱帯性潰瘍は、思春期の若者や若い男性に最も多く見られ、40歳までの年齢層ではそれほど多くありません。これは、まず第一に、この年齢層が下肢の皮膚損傷に最も多くさらされていることに起因します。熱帯性潰瘍は通常、個別の症例として記録されますが、特に戦争捕虜、茶摘み人、ジャングルガイドなどの間で小規模な流行が報告されています。

熱帯性潰瘍の典型的な発生部位は、ほとんどの場合、下肢、特に足首と脛の下3分の1です。これらの部位は、熱帯環境において外傷や汚染、そして様々な昆虫の刺咬に最もさらされる部位です。非典型的な症例として、熱帯性潰瘍は上肢の皮膚やその他の部位に限局することもあります。

ほとんどの患者において、熱帯性潰瘍は単発性で、主に片側性です。稀に多発性潰瘍が発生する場合、自己接種現象が発現する可能性があると考えられます。

熱帯性潰瘍の症状は、多くの場合、急性に始まります。エンドウ豆大の小胞またはフリクテナが形成され、その周囲には明らかに目に見える急性炎症性の縁があります。触診すると、フリクテナの基部に限られた圧迫がしばしば認められます。多くの場合、この要素は最初から患者に痛みを引き起こし、軽く触れただけでも痛みが増します。2日目には急速に、少量の膿性の漿液性血性液体を放出してフリクテナの覆いが破れます。その後形成されるびらんは、短期間で潰瘍に変化しますが、通常は最初は表面的で、丸または楕円形の輪郭、汚れた灰色の底、そして透明でやや陥没した縁をしています。さらに進行する過程で、潰瘍は深さと周囲の両方でゆっくりと成長する可能性があります。

やがて、潰瘍の中心部に、灰灰色の壊死塊が形成され始めます。時には黄緑色を帯びることもあります。かさぶたは通常、生地のように柔らかく、不快な臭いを放ちます。かさぶたが剥がれると、潰瘍の底に、化膿性壊死組織の腐敗を背景に、ピンク灰色の柔らかい顆粒が見られます。かさぶたの下（特に潰瘍の中心部）に顆粒が形成されていても、潰瘍部位の軟部組織の腐敗は止まらず、むしろ進行し、皮下深層を侵食します。

熱帯性潰瘍の非常に典型的な症状は、いわゆる重力現象です。これは、潰瘍が周縁部に沿って主に重力の方向に成長していく、つまり主に垂直な姿勢で、潰瘍が足に向かって下方に「這うように」進むという形で現れます。

注目すべきは、この病気の臨床経過は比較的急性であり、特に病理学的プロセスの発生初期に顕著であるにもかかわらず、リンパ系の反応は通常非常に弱いため、特に局所リンパ節炎は極めてまれであるということです。患者の全身状態の顕著な異常も非典型的です。治療を行わない場合、この病気は数ヶ月、さらには数年と、無期限に持続します。熱帯性潰瘍の治療が成功すると潰瘍は消失しますが、まれに、さまざまなサイズと輪郭の滑らかな瘢痕が形成されて自然に終了します。多かれ少なかれ典型的なのは、特に中心部の瘢痕の陥没と、通常は低色素の背景にティッシュペーパーの痕跡があることです。それとは対照的に、瘢痕の周辺領域はやや色素沈着しているように見えます。

多くの場合、特にアフリカ大陸の住民は「ケロイド素因」の傾向があり、彼らの身体の機能状態の特徴の 1 つとして、傷跡がケロイド化することがあります。

熱帯性潰瘍の最も一般的な非定型形態には、いわゆる肥厚性熱帯性潰瘍が含まれます。これは、潰瘍底部で活発な疣贅が発達した結果、疣贅状の増殖が皮膚表面から明らかに突出し始め、ほぼ連続した不均一な集塊のように見えることが特徴です。

まれに、特に特定の全身性疾患に罹患している患者においては、潰瘍が発症当初から劇症化し、悪性化して深部壊死に至ることがあります。このような場合、38～39℃への発熱、白血球増多、赤沈亢進といった全身症状が観察されます。敗血症を発症する可能性も否定できません。

熱帯潰瘍の診断

熱帯性潰瘍は、静脈瘤やその他の栄養性潰瘍と区別されることが多いです。静脈瘤潰瘍は通常、静脈瘤の症状を背景に発症し、女性、特に高齢者に多く見られ、通常は脛の下3分の1に局在することを覚えておくことが重要です。しかし、熱帯性疾患の場合、熱帯性潰瘍と、これらの地域で流行しているブルーリ潰瘍との鑑別診断がより重要になる場合があります。ブルーリ潰瘍は、複数の皮膚病変、多様な局在、あらゆる年齢層で発症しやすいこと、より顕著な「這うような」穿孔性、そして粗い瘢痕の形成を特徴としています。

「熱帯性潰瘍」の診断は、典型的な臨床像のみに基づいて行われます。肉眼的診断や培養診断法は、二次的な性質を持つものも含め、多種多様な病原体を検出する可能性があるため、それほど重要ではありません。

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熱帯性潰瘍の治療

熱帯性潰瘍の全身治療には通常、広域スペクトル抗生物質が使用され、多くの場合、併用療法（逐次療法またはローテーション療法）の形で行われます。この治療法は、疾患の病因となる微生物の関連性に基づいており、参加者は個々の抗生物質に対する感受性と耐性が異なることがよくあります。スルホンアミドは内服薬として、また粉末剤としても使用されます。熱帯性潰瘍の局所治療には、さまざまな消毒液による潰瘍の洗浄、コルチコステロイドを含む防腐剤および抗炎症剤の軟膏の使用（できれば抗生物質との併用）が含まれます。適応がある場合は、外科的介入が使用されます。つまり、壊死巣（健常組織内の切除）を除去し、その後、粘着テープのストリップからタイル状の包帯を貼付します。極度に進行した症例、特に広範囲の壊疽と全身状態の悪化を伴う症例では、四肢の切断が適応となります。

熱帯潰瘍はどのように予防しますか?

熱帯性潰瘍は、個人の衛生状態を維持し、下肢の皮膚の微小外傷（靴の着用）を適時に治療することで予防できます。一般的な皮膚病変はすべて、積極的かつ早期に治療する必要があります。

熱帯性潰瘍の予後は通常は良好で、主に全身状態と反応性に依存します。場合によっては、深く重度の瘢痕拘縮や障害につながる可能性があり、足首関節の強直の結果として作業能力の低下が見られることもあります。