ブルーリ潰瘍：原因、症状、診断、治療

ブルーリ潰瘍は、その臨床的および疫学的特徴が極めて典型的であることから、多くの研究者によって病理学的独立性を認めています。ブルーリ潰瘍は1960年代に、ウガンダのブルーリ州で多数の症例が初めて報告された際に命名されました。現在、ブルーリ潰瘍の症例は主に西アフリカ（ベナン、コートジボワール、ガーナ、ギニア、リベリア、トーゴ）、フランス領ギアナ、パプアニューギニア、オーストラリアで多数確認されています。

この疾患は東南アジア諸国ではほとんど報告されておらず、中国では散発的な症例が報告されています。ブルーリ潰瘍は世界27か国で報告されており、主に水が滞留する湿地帯で発生しています。ガーナ国民保健サービスによると、ガーナにおけるブルーリ潰瘍の発生率は人口1000人あたり3.2人であり、コートジボワールの一部の農村部では住民の16%がこの疾患に罹患しています。WHOの専門家によると、ブルーリ潰瘍はハンセン病と結核に次いで3番目に多い抗酸菌症です。

ブルーリ潰瘍の原因

ブルーリ潰瘍における潰瘍性皮膚病変の病因は、Mycobacterium ulceransです。Mycobacterium ulceransは、ローウェンシュタイン・イェンセン培地で30～32℃の温度、酸素分圧を低下させた状態で6～8週間増殖する耐酸性マイコバクテリアです。

他の結核菌とは異なり、Mycobacterium ulceransは、化学構造からミコラクトンと呼ばれるマクロライド誘導体の毒素を産生します。この毒素は脂肪細胞に親和性があり、細胞傷害作用により壊死過程の進行を促進します。また、壊死期には皮膚反応の感度が低下するため、免疫抑制作用も示します。Mycobacterium ulceransは、他の結核菌が通性細胞内寄生菌であり食細胞内に生息するのに対し、細胞外コロニーを形成します。

他のヒトマイコバクテリア症と同様に、この疾患の発症メカニズムは、特定の微生物の免疫応答の特性、感染源との接触期間、および多数の内因性および外因性因子と密接に関連しています。M . ulceransの特徴的な特性は、毒素ミコラクトンを産生する能力であり、これが潰瘍性病変の重篤な性質を説明しています。病原体の侵入口となるのは、ほとんどの場合、些細な皮膚病変（引っかき傷、擦り傷、擦過傷、虫刺され、潰瘍組織など）、つまり一般に微小外傷と呼ばれます。明らかに、マラリア、蠕虫症、ビタミン欠乏症、薬物中毒などの悪化要因も重要です。15歳未満の子供と青年は、ブルーリ潰瘍の発生と重篤な経過に最もかかりやすく、成人と高齢者はやや低くなります。

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ブルーリ潰瘍の症状

ブルーリ潰瘍の症状は、ほとんどの場合、以前の皮膚外傷の部位に、触ると痛みのない濃厚な亜急性炎症性浸潤（結節、丘疹）が現れることから始まり、最もよくみられる部位は脛、大腿、前腕ですが、まれに体の他の部位にも現れます。中心軟化段階を経て成熟するにつれて、結節は痛みのない潰瘍に変化しますが、ほとんどの場合、治療せずに発生します。はるかにまれなケース（10％）では、結節が下層組織の方向に開かずに崩壊し、骨損傷や骨髄炎を発症することがあります。ブルーリ潰瘍の非常に典型的な症状は、触知可能な浸潤部位の皮膚のより顕著な色素沈着であり、これはメラニン生成機能の局所的障害によるものではなく、停滞したチアノーゼ色と部分的にヘモジデリン沈着症の発症によって引き起こされます。浸潤形成の段階では、通常、一般的な症状は現れず、患者は患部に緊張感を感じるだけかもしれません。

1～2週間（稀に早期に発症する場合もあります）以内に、病変の中心部が軟化し、腐敗し、開口する結果、1つ、時には複数の潰瘍が形成されます。その典型的な症状は、皮下脂肪組織に至るまでの顕著な深さ、悪臭を放つ化膿性壊死性腫瘤で覆われた底部の凹凸、鋭く陥没した縁、そして潰瘍底部の圧密です。局所リンパ節の反応、特にリンパ節周囲炎やリンパ管炎といった現象は極めて稀であり、二次性化膿性菌叢の重層化が認められる場合にのみ発生します。

ブルーリ潰瘍の発達のダイナミクスは、末梢性の成長と、時には移動性を示すことが特徴的です。潰瘍欠損は片側に瘢痕を残す傾向があるため、反対方向にも発達し続けます。接種の結果、主潰瘍（母潰瘍）の近くに小さな「娘」病変が形成される場合があり、その進行はより停滞し、表面または深部で繋がって瘻孔や橋を形成します。

この過程は多くの場合 2 か月から 6 か月以上続き、場合によっては治療を行わなくても、潰瘍性欠損の完全な瘢痕化と深部組織損傷、粗く締め付けて変形する瘢痕化で終わり、その後、患肢の可動域が制限されることがあります。

ブルーリ潰瘍の診断

ブルーリ潰瘍の診断は、ほとんどの場合、典型的な臨床像に基づいて行われます。

ブルーリ潰瘍の臨床診断は、顕微鏡検査（ツィール・ニールセン染色）、細菌学的検査、およびPCR法で行われます。研究材料は壊死組織です。純粋培養物の分離は、試験材料をローウェンシュタイン・イェンセン培地に直接播種するか、マウスの足裏または尾の皮下に予備感染させ、その後炎症組織をローウェンシュタイン・イェンセン培地に移すことによって行われます。増殖したコロニーは、37℃で増殖できないこと、カタラーゼおよびウレアーゼが欠如していること、硝酸塩を還元できないこと、イソニアジド、PAS、およびエタンブトールに耐性があることによって、他のタイプのマイコバクテリアと識別されます。識別する際には、異なる地理的起源から分離されたMycobacterium ulcerans間で観察される違いを考慮する必要があります。PCRによる識別は、臨床材料から直接行うことも、増殖した培養物から行うこともできます。

熱帯条件におけるブルーリ潰瘍の鑑別診断は、熱帯潰瘍、リーシュマニア症、皮膚結核、水腫、およびその他の潰瘍性プロセスとの鑑別診断が必要です。

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ブルーリ潰瘍の治療

ブルーリ潰瘍の治療は、潰瘍形成前の浸潤段階においては、抗生物質、特にリファンピシンを処方することで行われます。リファンピシンは、あらゆる結核菌症に最も効果的です。潰瘍が形成された場合は、欠損部を外科的に切除し、その後、必要に応じて形成外科手術を行うのが最善の治療法です。潰瘍欠損部には、様々な消毒薬や洗浄剤をドレッシング材として外用します。壊死病変の切除を行いますが、進行した症例では患肢の切断が必要になることもあります。ブルーリ潰瘍の治療は早期に開始するほど、瘢痕の形成が早くなり、後遺症のリスクも低くなります。

ブルーリ潰瘍はどのように予防しますか?

ブルーリ潰瘍には特異的な予防法はありません。しかし、BCGの繰り返し接種は30～40%の予防効果をもたらすと考えられています。主な流行国では、WHOの支援の下、ブルーリ潰瘍の感染リスクを高める環境要因を排除することを目的として、住民を対象とした特別な教育プログラムが実施されています。