自律神経危機の治療

パニック障害の治療

薬物療法を開始する前に、パニック障害の患者における非薬物療法の潜在的可能性を評価する必要があります。医師は患者との最初の接触時に、以下の点を評価します。

• 病気の期間、
• 不安症状の重症度、
• 患者の病気の性質に対する認識、
• 予備的な身体検査および必要に応じて神経学的検査の有無、
• 薬物療法または心理療法による治療の過去の経験。

発作が最近現れ、二次的な精神栄養症候群がまだ発症しておらず、患者が十分な身体検査を受けている場合には、プラセボ療法と組み合わせて、医師と病気の性質についての説明的な会話だけで十分な場合があります。

著者が自律神経系病理学センターのOV VorobyevaおよびIP Shepelevaと共同で行った特別な研究により、パニック発作に苦しむ患者の35〜42％がプラセボ療法の助けを借りてのみ、臨床的および心理生理学的に顕著な改善を達成したことが示されました。

パニック障害患者の薬物療法には、いくつかの治療戦略が含まれます。

1. 攻撃自体を阻止する。
2. 発作の再発の予防;
3. 二次的精神栄養症候群の緩和。

薬物療法による患者の治療戦略を決定する際には、治療の利点は主に治療の実施に伴うリスクに関係します。

薬物療法のリスク要因には、副作用、治療中の合併症、そして痛みを伴わない薬剤離脱の可能性などがあります。治療のメリットには、健康状態の回復、患者の社会生活への復帰、そして再発予防の可能性などがあります。

パニック発作を止める

患者は通常、数回のパニック発作を経験した後、発作を止める方法を自ら経験します。患者が最初の、通常は最も重篤な発作を止めるために医師の助け（救急車の呼び出し）に頼った場合、その後の発作では、破滅的な事態を回避した上で、患者は独自の方法で発作を止める方法を見つけます。通常、これは複数の薬剤群の使用であり、どの薬剤を使用するかは、患者の疾患の性質に関する考え方や、薬物療法との初めてのやり取りの経験に大きく左右されます。パニック発作が「心臓発作」または「高血圧性危機」と診断された場合、発作を止める薬剤はバロコルジン、コルバロール、降圧剤、またはβ遮断薬（アナプリリン、オブジダン）となります。病気が「神経障害」と評価された場合、患者は鎮静剤、通常はベンゾジアゼピン系薬剤、またはいわゆる「典型的なベンゾジアゼピン」（セドクセン、レラニウム、タゼパム、ルドテルなど）の使用を好みます。

多くの場合、患者は初回診察時にポケットに「救急薬」を携えて来院します。確かに、典型的なベンゾジアゼピン系薬剤の服用は、パニック発作やその他の発作性疾患（例えば、てんかん発作）を抑える最も効果的な方法です。しかし、このような対症療法では、時間の経過とともに薬剤の用量を増やす必要があり、ベンゾジアゼピン系薬剤の不規則な使用とそれに伴うリバウンド現象が、パニック発作の頻度増加につながる可能性があります。

したがって、ベンゾジアゼピンによる個々のパニック発作の緩和は、患者の治癒につながるだけでなく、病気の進行と慢性化に寄与すると結論付けることができます。

パニック発作の再発を防ぐ

二重盲検プラセボ対照法を用いて実施された多数の研究により、パニック発作の予防に最も効果的なのは抗うつ薬と非定型ベンゾジアゼピン（ABD）の 2 つのグループの薬剤であることが確実に示されています。

現在、パニック障害に有効な抗うつ薬の範囲は大幅に拡大しており、以下のものが含まれます。

1. 抗うつ薬の3剤 - イミプラミン（メリプラミン）、アミトリプチリン（トリプチゾール）、ノルトリプチリン、クロミプラミン（アナフラニル、ギジフェン）
2. 四環系抗うつ薬 - ピラジドール、ミアンセリン（ミアンサン、レリボン）
3. MAO阻害剤 - フェネルジン、モクロベミド（オーロリックス）
4. 他の化学グループの抗うつ薬 - フルオキセチン（プロザック）、フルボキサミン（アボキシン）、チアネプチン（コアキシル、スタブロン）、セルトラリン（ゾロフト）。

抗うつ薬の抗パニック作用のメカニズムについては、依然として議論が続いています。抗うつ薬が主にノルアドレナリン系に作用する（シナプス間隙におけるノルアドレナリンの再取り込みを阻害する）という当初の考えは、現在ほとんどの研究者によって裏付けられていません。ノルアドレナリン系にのみ作用する薬剤（デシプラミンやマプロチリン）は、パニック発作の予防には効果がないことが明らかになっています。現在では、抗うつ薬の抗パニック作用とセロトニン系への優位な作用を関連付ける説がより有力視されています。今後の研究により、異なる作用機序を持つ抗うつ薬に効果的に反応するパニック障害患者の臨床サブグループを区別できるようになるでしょう。

非定型ベンゾジアゼピンには、クロナゼパム（アンテレプシン、リボトリール）やアルプラゾラム（ザナックス、カサダン）などがあります。

ベンゾジアゼピン系薬剤（定型および非定型）は、中枢神経系における主要な抑制メディエーターであるGABA（γ-アミノ酪酸）の作用を増強します。このグループの薬剤の作用点は、GABA-ベンゾジアゼピン受容体複合体です。ABDの特徴は、ベンゾジアゼピン受容体に対する高い親和性（定型ベンゾジアゼピンの3倍）です。

臨床経験によれば、両グループの薬剤の使用には良い面と悪い面があることがわかります。

抗うつ薬、特に三環系抗うつ薬を服用すると、治療開始から10年以内に症状の悪化（不安、落ち着きのなさ、焦燥感、時にはパニック発作の増加）が見られることが知られています。三環系抗うつ薬の副作用は主にコリン溶解作用に関連しており、顕著な頻脈、期外収縮、口渇、めまい、振戦、便秘、体重増加として現れることがあります。これらの症状は、特に臨床的な抗パニック効果の発現が治療開始から2～3週間遅れて現れるため、当初は治療を拒否せざるを得ない状況につながる可能性があります。

ABDの場合、副作用は主に鎮静作用として現れますが、治療を続けると通常は3～4日で軽減します。特にアルプラゾラムではリバウンド現象が顕著で、頻繁な投与が必要になります。さらに、重度の薬物依存、特に中毒性麻痺の既往歴がある場合には、このグループの薬剤の使用は制限されます。

どちらの場合も、薬物治療を突然中止すると、離脱症候群、すなわち病気の症状の急激な悪化を引き起こします。

ポジティブな側面として、パニック障害の治療においては、抗うつ薬や非定型ベンゾジアゼピン系薬剤を少量投与することで治療効果が得られる可能性があることに留意すべきです。例えば、アミトリプチリン75mg、クロミプラミン25～50mg、ミアンセリン30～60mg、フルオキセチン20mg、クロナゼパム2mg、アリトラゾラム2～3mgといった薬剤を1日量投与することで、良好な効果が得られます。

治療戦略を決定する際には、薬剤の選択と投与量の決定という 2 つの主な問題を解決する必要があります。

薬剤の選択は、主に疾患の臨床像と薬剤の作用特性によって決定されます。発作の性質に関する問題は不可欠です。まず、発作がパニック発作なのか、それとも示現発作なのかを明確にする必要があります。後者の場合、私たちの研究が示しているように、薬物療法の効果はプラセボの有効性を超えないため、代替治療法、場合によっては心理療法について直ちに検討することをお勧めします。発作をパニック発作と見なす場合は、疾患の持続期間と発作間欠期の症状を評価する必要があります。パニック発作が最近現れた場合、またはパニック発作の発症がアルコールの過剰摂取に関連しており、広場恐怖症候群がない場合は、ABDによる治療を開始することをお勧めします。

パニック発作が広場恐怖症やその他の二次性精神栄養症候群（恐怖症候群、うつ病、心気症）を併発している場合は、抗うつ薬の使用が必要です。顕著な広場恐怖症候群の場合はクロミプラミンが推奨されます。パニック発作が社会恐怖症を併発している場合は、MAO阻害薬、特にモクロベミドが有効です。薬剤を選択する際には、ピラジドール、ミアンセリン、フルオキセチン、チアネプチンなど、抗コリン作用が最小限の抗うつ薬の使用が推奨されます。

抗うつ薬は、第一に早期に臨床効果をもたらし（治療開始後ほぼ 1 週間で）、第二に抗うつ薬が効き始める前にパニック発作を止めるのに役立つため、抗うつ薬と抗うつ薬の併用が必要となる場合もあります。

薬の投与量を決定する際には、次の規則が役立つ場合があります。

1. 治療は少量（予定投与量の 1/4 ～ 1/2）から開始し、徐々に（2 ～ 3 日かけて）増やしていく必要があります。
2. 最大投与量の基準は、3 ～ 4 日以内に消えない副作用の重症度である可能性があります。
3. 催眠効果に応じて、一日を通して服用することをお勧めします。強い眠気がある場合は、夕方に服用することをお勧めします。
4. 副作用により適切な投与量を達成できない場合は、異なるグループの薬剤を組み合わせることも可能です。
5. 適切な薬剤投与量を得るために、ベータ遮断薬などの補正剤を使用することが可能です。

薬物療法を処方する前に、医師は患者に治療の基本原則を説明し、治療過程で起こり得る問題について警告する必要があります。この会話では、以下の点を強調する必要があります。

1. 治療期間は長く、場合によっては最長 1 年かかることもあります。
2. 治療の本質は、発作の再発を予防し、患者の社会適応を図ることです。
3. 治療への適応期間中は、抗うつ薬とABDの両方が作用開始初期に副作用を引き起こす可能性があるため、困難が生じる可能性があります。これらの副作用は、最終的には自然に、あるいは適切な治療によって消失します。治療への適応期間中は、患者を仕事から解放することが推奨される場合もあります。
4. 治療への適応期間中、パニック発作が再発することがありますが、これは治療が無効であることを示すものではありません。発作を止めるには、患者が通常行っている方法、すなわち典型的なベンゾジアゼピン系薬剤、またはABD（クロナゼパム、アルプロザラム）の追加摂取を推奨します。
5. ほとんどの場合、抗うつ効果は使用開始後 14 〜 21 日の潜伏期間を経て現れるため、治療の効果が遅れる場合があります。
6. 治療のどの段階でも薬を突然中止すると病気の悪化につながる可能性があるため、治療の最後には薬を非常にゆっくりと中止します。

二次性精神栄養症候群の緩和 パニック障害患者の治療では、パニック発作の再発を予防するための基本薬と、二次性精神栄養症候群に影響を与える薬を併用することがしばしば必要となります。前述のように、二次性精神栄養症候群には、アステノデうつ病、心気症、強迫恐怖症、ヒステリー症候群などがあります。このような状況では、メレリル（ソナパックス）、テラレン、フレノロン、ニューレプチル、エグロニル、クロルプロチキセン、エタペラジンといった神経遮断薬群の薬剤を追加することをお勧めします。

薬物の個別選択、少量の使用、認知行動療法と社会適応との組み合わせにより、今日ではパニック障害のような広く蔓延している社会的に不適応な苦痛にうまく対処することが可能になっています。