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リウマチ性心疾患
最後に見直したもの： 07.07.2025
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リウマチ性心疾患の症状
ほとんどの場合、リウマチ性心疾患は無症状です。
臨床症状を伴う心膜炎は、症例の2%以下にしか認められません。関節リウマチ患者の小規模なサンプルを対象とした心エコー検査を用いた研究によると、心膜炎または心嚢液貯留の頻度は1～26%です。関節リウマチ患者30名を対象とした経食道心エコー検査を用いたある研究では、13%の症例で心膜炎が検出されました（対照群では検出されませんでした）。
心膜炎の可能性と、リウマトイド因子、結節性病変、および赤沈値（55mm/時以上）の間には密接な関係があります。急性心膜炎の場合、患者は胸骨の後ろの痛みを訴え、それが左肩、背中、心窩部へと放散します。痛みは激しく、長く続き、呼吸困難を伴い、仰臥位または左側臥位で増強します。下肢浮腫が観察されることもあります。診察時には、頻脈、心膜摩擦音、ときに心房細動（粗動）が観察されます。心膜滲出液の特徴は、低血糖と高タンパク質、LDH、リウマトイド因子の含有量です。まれに、心タンポナーデや収縮性心膜炎を発症することもあります。
リウマチ性心筋炎は、海外の研究における剖検データによると症例の25～30%で診断されるものの、稀にしか認められません。関節外症状を伴う活動性RA、リウマトイド因子の高力価、抗核抗体、全身性血管炎の徴候を伴います。まれに、心筋症がアミロイド浸潤と関連することがあります。
心筋炎の臨床徴候には、調律障害および伝導障害、III音またはIV音の出現、収縮期雑音、聴診時のST部分およびP波の非特異的変化、心筋シンチグラフィーにおける局所的またはびまん性変化などがある。心エコー検査で確認される左室拡張機能障害は、リウマチ性心筋炎の結果である可能性がある。
RA におけるリウマチ性心疾患は患者の 2 ～ 10% に診断されます (ロシア国立医科大学の AI Nesterov アカデミー会員の名を冠した学部治療学科のデータによると、患者の 7.1%)。
関節リウマチにおける心臓弁の損傷は、慢性の再発性炎症過程と肉芽腫症および/または血管炎の両方によって引き起こされます。長期（多年）にわたるびらん性RAでリウマトイド因子レベルが高く、関節外症状がみられる場合、心欠陥がよく発生します。同時に、リウマチ性心欠陥は通常、重度の血行動態障害や臨床症状を伴いません。重度の欠陥はまれにしか観察されません。僧帽弁逆流症はリウマチ結節のある患者でより多く検出されるため、弁損傷とRAの全身症状の重症度との関連について考えることができます。重度の僧帽弁逆流症の原因の1つは、僧帽弁複合体構造にリウマチ肉芽腫（結節）が局在している場合のその構造の破裂です。また、RA における大動脈弁閉鎖不全症は、他の疾患における大動脈欠損と比較して進行性の経過を特徴とすることを示す証拠もあります。
リウマチ性心疾患の診断
リウマチ性心膜炎の主な診断法は経胸壁心エコー検査であり、これにより心膜液貯留と吸気時の拡張期充満量の減少を検出できます。補助的な方法としては、マルチスパイラルCT検査や磁気共鳴画像法（MRI）があり、これらの検査は外科的治療の決定に必要な場合があります。
RA 患者では、心膜炎の特徴である ECG の変化は非特異的であったり、変化が見られなかったりする場合がありますが、電気的オルタナンスや広範囲の ST 部分上昇などの典型的な兆候を検出することは可能です。
リウマチ性心筋炎の主な診断法は経胸壁カラードプラーグラフィーであり、僧帽弁または大動脈弁のびまん性または結節性の肥厚を診断することで、これらの変化をリウマチ性弁膜炎の心エコー所見と鑑別することができます。ホルター心電図を毎日モニタリングすることで、心室性および上室性期外収縮を検出し、その臨床的意義を評価することができます。
RAにおける心臓欠陥の病因的解釈は常に大きな困難を伴ってきました。Вуwatersは、心臓欠陥と慢性関節炎を併発する患者群を3つのサブグループに区別することを提案しました。
- リウマチ性心疾患（RHD）と RA の 2 つの疾患が組み合わさった状態 [「リウマチ熱（RF）と RA の複合型」]。
- 真性リウマチ性心疾患;
- ジャクーのリウマチ後関節症。
国内の著者らは、この病気の別の変種について説明しており、それは以下の特徴を持っています。
- 小児期および青年期に可逆的な関節炎の発作が起こり、場合によっては RA の症状に一致する心臓欠陥が形成される。
- RA の典型的な症状を伴う、長く「明るい」持続性慢性関節炎の期間の後、関節外症状（ほとんどの場合、その他の症状 - 間質性肺線維症、レイノー症候群）の存在、およびリウマチ因子の血清陽性が加わります。
しかし、この病気の変種の希少性、症状の注意深い監視に何年もかかることから、今後数年間で発見された現象の理解が急速に進むことは期待できず、これは残念なことです。なぜなら、アカデミー会員のNAムヒン氏は「患者一人ひとりが新たな詳細で病気の理解を深めてくれる」と述べ、R.ヴィクロフ氏の「希少疾患は、感情だけでなく精神にも影響を与えるため重要である」という発言を引用しているからです。
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リウマチ性心疾患の治療
リウマチ性心疾患の治療は、一般的に認められた基準に従って行われ、RAの活動性を抑制するために、疾患修飾薬（メトトレキサート、デフルノミドなど）の処方が必須となります。滲出性心膜炎は、グルココルチコイドの短期投与の適応となります。場合によっては、心膜穿刺が必要となることもあります。
リウマチ性心疾患の予後
入手可能な限られたデータによると、リウマチ性心疾患の存在は RA 患者の予後に大きな影響を与えません。