リウマチ熱：症状、診断、治療

リウマチ熱（シデナム舞踏病）は、A群β溶血性連鎖球菌による過去の感染に起因する自己免疫性神経学的合併症です。急速で不整脈性の不随意運動、筋緊張低下、協調運動障害、そして「ミルクグリップ」「舌を突き出す」「スプーン状手」といった典型的な徴候を特徴とします。5歳から15歳までの小児に最も多く発症しますが、青年期にも発症し、稀に成人にも発症することがあります。一部の患者では、妊娠中（「妊娠舞踏病」）などを含む再発の可能性があります。[1]

舞踏運動は、リウマチ熱の単独症状として現れる場合もあれば、心炎や関節炎を伴って現れる場合もあります。舞踏運動の発症から発症までの潜伏期が長いため、過去の連鎖球菌感染症の臨床検査所見は診察時には消失していることが多く、咽頭培養検査も陰性となることが多いため、診断は臨床検査に加え、心エコー検査と最近の感染の血清学的マーカーを併せて行う必要があります。[2]

現在の病態解明では、舞踏運動は「分子模倣」と関連付けられています。すなわち、連鎖球菌に対して産生される抗体が線条体の神経抗原（チューブリン、GM1リソガングリオシド、ドーパミン受容体など）と交差反応し、カルシウムカルモジュリン依存性プロテインキナーゼIIを活性化し、ドーパミン伝達を阻害するというメカニズムです。これらのメカニズムは、運動症状と行動症状の両方を説明しています。[3]

治療は、連鎖球菌の除菌、舞踏病症状のコントロール、そして再発予防という3つのアプローチを組み合わせたものです。2024年の新たなデータサマリーによると、少なくとも1ヶ月間のコルチコステロイド、抗生物質、バルプロ酸の使用は、舞踏病の持続期間の短縮と再発率の低下と関連していることが示されました。2024年に改訂された世界保健機関（WHO）のガイドラインでは、ベンザチンベンジルペニシリンによる二次予防についても詳述されています。[4]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

国際疾病分類第10版におけるリウマチ熱の主な分類は「急性リウマチ熱」です。ICD-10では、I02「リウマチ性舞踏病」という分類が用いられ、心臓病変の有無によってI02.0「心臓病変あり」とI02.9「心臓病変なし」に細分化されています。これは、医療統計、患者搬送、二次予防の根拠として重要です。[5]

第11版分類（ICD-11）では、リウマチ熱は急性リウマチ熱のブロックにコード1B42で含まれています。死亡率・罹患率基準（MMS）では、1B40「心臓病変の記載がない急性リウマチ熱」と1B41「心臓病変を伴う…」が近接して配置されています。ICD-11に従ってコード化する際には、MMSの最新版（例：2025-01）と各国の改訂版を考慮することが重要です。[6]

表1. コードと定式化（ICD-10とICD-11）

分類	コード	処方
ICD-10	I02	リウマチ性舞踏病
ICD-10	I02.0	心臓障害を伴うリウマチ性舞踏病
ICD-10	I02.9	心臓病変を伴わないリウマチ熱
ICD-11 MMS	1B42	リウマチ性舞踏病
ICD-11 MMS	1B40-1B41	心臓病変を伴う/伴わない急性リウマチ熱（隣接カテゴリー）

疫学

リウマチ熱は、世界中で小児における舞踏病の最も一般的な後天性形態です。様々な情報源によると、リウマチ熱患者の20～40%に舞踏病が認められますが、コホートによっては25～30%に認められることもあります。連鎖球菌感染症とリウマチ熱の発生率が高い地域では、有病率がさらに高くなります。[7]

学童における急性リウマチ熱の世界的な発症率は、10万人あたり年間約8～51例で、平均推定では10万人あたり約19例です。高所得国では発症率は大幅に低い一方、一部の先住民族や社会的に恵まれない地域では、10万人あたり数十例に達することもあります。[8]

発症年齢のピークは8～10歳で、女児の方がやや多く見られます。多くの症例では舞踏運動のみが唯一の症状であり、咽頭炎発症から1～7ヶ月後に発症します。これは、通常2～4週間後に発症する関節炎や心炎とは異なります。再発は患者の16～42%に見られ、発症後数年間に最も多く見られます。[9]

先進国では発生率が長期的に減少しているにもかかわらず、シデナム舞踏病は中低所得地域では依然として高い有病率を誇っています。心エコー検査と二次予防登録の利用可能性を高めることが、慢性弁欠損症を含む重篤な転帰の発生率を低減する鍵となります。[10]

表2.疫学：推定範囲

インジケータ	学年
リウマチ熱患者における舞踏病の有病率	20～40%（多くの場合≈25～30%）
リウマチ熱の世界年間発生率（小児）	10万人あたり約19人（範囲8～51人）
舞踏病発症のピーク年齢	8～10年
咽頭炎後の潜伏期	1～7ヶ月
舞踏病の再発頻度	16～42%

理由

誘因はA群β溶血性連鎖球菌による過去の感染であり、最も多いのは咽頭炎または猩紅熱です。舞踏運動の発症は、中枢神経系の免疫反応の特性により、関節炎や心炎に比べて感染後に遅れる傾向があります。[11]

遺伝的素因はおそらくリスクに影響を与えるが、舞踏病の発症を決定づける単一の遺伝子修飾因子はない。より重要なのは、免疫遺伝学的因子と、一次医療へのアクセスが悪い混雑した環境での連鎖球菌への曝露の組み合わせである。[12]

免疫学的メカニズムには、基底核抗原（チューブリン、GM1リソガングリオシド、ドーパミンD1 / D2受容体）と交差反応する抗体の形成が含まれ、これが神経調節を阻害し、運動および神経行動症状を引き起こします。[13]

連鎖球菌感染症を繰り返すと再発のリスクが高まりますが、適切な二次予防を行うことで再発の頻度と弁損傷の重症度を軽減することができます。[14]

リスク要因

健康の社会的決定要因（住宅の過密、医療へのアクセスの制限、喉の痛みの不規則な治療）は、リウマチ熱、ひいては舞踏病の発生率の上昇に直接関連している。[15]

5～15歳の年齢と女性は舞踏病のリスク増加と関連しており、青年や成人でも発症する可能性がありますが、頻度は低くなります。[16]

喉の感染症が治らない、または頻繁に再発したり、一次予防策が講じられなかったり、二次予防策が守られなかったりすると、再発の可能性が高まります。[17]

妊娠や産後といった特殊な状況では、以前に経験した舞踏運動（「妊娠舞踏運動」）の再発を引き起こす可能性があります。ヘルスネットワーク

表3. リスク要因（修正可能性別）

カテゴリ	例
変更不可	年齢5～15歳、女性、リウマチ熱の既往歴
半変更可能	妊娠（再発リスク）; 家族の密集
変更可能	未治療または頻繁に再発する連鎖球菌性咽頭炎、二次予防の遵守率の低さ、一次医療へのアクセスの制限

病因

病因の鍵は、連鎖球菌抗原と神経構造との間の分子模倣である。連鎖球菌糖鎖抗原に対する抗体は、チューブリン、GM1リソガングリオシド、そしてドーパミン受容体を認識し、カルシウムカルモジュリン依存性プロテインキナーゼIIを活性化し、シナプス伝達を変化させる。[18]

一部の患者では抗D1R抗体と抗D2R抗体の値が上昇しており、運動症状や行動症状の重症度との関連が示唆されているが、結果のばらつきや方法論的限界のため、これらのマーカーはまだ日常的な臨床検査にはなっていない。[19]

舞踏病の神経画像診断は非特異的であることが多いが、一部の患者では基底核の一過性変化が報告されており、病理学的には壊死を伴わない線条体の免疫炎症性病変が示唆されている。[20]

このように、シデナム舞踏病は、感染後基底核自己免疫脳炎のモデルであり、ドーパミン経路の不均衡が過運動症や情緒不安定につながる。[21]

症状

運動症状としては、不整脈性の「踊る」ような動き、運動持続障害（「ミルクグリップ」徴候）、舌の「突き出し」、構音障害、歩行障害、書字障害などがみられます。これらの動きは興奮時に増強し、睡眠中には消失します。重度の筋緊張低下（「舞踏麻痺」）を呈する患者もいます。[22]

神経精神症状（情緒不安定、不安、易刺激性、睡眠障害、注意欠陥、強迫性障害の悪化）は、運動障害を伴い、病状を支配することがある。[23]

症状は通常は全身に広がりますが、片側舞踏運動を呈することもあります。小児では、症状は徐々に進行し、明らかな運動過多が現れる前は、「不器用さ」や学業成績の低下と誤解されることがよくあります。[24]

リウマチ性心炎を合併すると、倦怠感、息切れ、頻脈が認められるため、ドップラー心エコー検査を用いて無症候性の弁膜疾患を積極的に検索することが重要である。[25]

表4. 一般的な症状と臨床徴候

グループ	例
モーター	舞踏運動、ミルクグリップ、スプーン型手、舌突出、測定障害、書字障害
トーン/強さ	低血圧、脱力感、重症の場合は「舞踏病性麻痺」
発話・歩行	構音障害、爆発的な発話、歩行の不安定さ
神経行動学的	情緒不安定、不安、イライラ、睡眠障害、注意欠陥/強迫観念
心臓（心炎がある場合）	心雑音、頻脈、息切れ、疲労

分類、形態、段階

臨床的には、「純粋」舞踏運動（心臓や関節の損傷の徴候がない）と、典型的なリウマチ熱に伴う舞踏運動（心炎および／または関節炎を伴う）を区別します。この区別は、モニタリング戦略と二次予防の期間に影響を与えます。[26]

運動と筋緊張低下の程度に応じて、軽度から重度の「舞踏病性麻痺」まで、子供が自力で座ったり歩いたりできない場合は、入院と積極的な治療が必要になります。[27]

病気の経過に応じて、初回エピソードと再発が区別されます。再発は最初の数年間に起こることが多く、妊娠やホルモンの変化によって引き起こされることもあります。[28]

ICD-10では、統計上の理由から、心臓障害を伴う型（I02.0）と伴わない型（I02.9）に区別されている。ICD-11では、急性リウマチ熱のブロックに独立した項目1B42がある。[29]

合併症と結果

リウマチ性疾患の主な長期的影響は、慢性弁膜症（最も多くは僧帽弁逆流症）です。「純粋」舞踏病であっても、潜在性心炎のリスクがあるため、積極的な心エコー検査によるスクリーニングが正当化されます。[30]

神経学的には、症状は患者によっては数ヶ月間持続する可能性があり、再発や、微細運動能力、注意力、または気分の軽度の障害が残存する可能性があります。最新の観察データでは、長期のコルチコステロイド療法と二次予防は、症状の持続期間の短縮と再発率の低下と関連していることが示されています。[31]

重度の低血圧では転倒、誤嚥、脱水が起こる可能性があり、支持療法、栄養補給、外傷予防が必要である。[32]

家族にかかる心理社会的負担は大きいため、フォローアッププログラムや二次予防登録によって服薬遵守と転帰が改善されます。[33]

いつ医師の診察を受けるべきか

すぐに – 特に過去1～7ヶ月以内に喉の痛みがあった後に、突然、ぎくしゃくした動き、言語障害、書字障害、または歩行の不安定さがみられた場合は、すぐに医師の診察を受けてください。これにより、緊急疾患の可能性を迅速に排除し、適切な治療を開始することができます。[34]

緊急：重度の低血圧（「舞踏麻痺」）の兆候がある場合：座位または立位不能、摂食困難、誤嚥発作。入院と支持療法が必要である。[35]

計画的だが遅れない - 動悸、息切れ、疲労、または新しい心雑音が現れた場合：これは心炎を示している可能性があり、心エコー検査とモニタリングの調整が必要になる。[36]

そして、ベンザチンベンジルペニシリンの注射を忘れたり、忍容性に疑問がある場合には、医師が代替療法を選択し、予防の遵守を維持するのが不可欠です。[37]

診断

ステップ1. 舞踏運動の臨床的検証。運動徴候（ミルクグリップ、舌の「突き出し」、運動持続困難）、神経行動学的症状、および筋緊張低下の程度を評価する。薬剤および代謝性の原因は除外する。[38]

ステップ2. 最近の連鎖球菌感染症との関連性の確認。血清学的検査：ストレプトリジンO抗体およびデオキシリボヌクレアーゼB抗体。舞踏病の発症時には抗体価が低下する可能性があることに留意してください。陰性であっても診断を除外するものではありません。咽頭培養検査はあまり有益ではありません。[39]

ステップ3. 心炎の検索。すべての患者は、心電図検査（PR間隔の延長がみられる場合もある）とドップラー心エコー検査を受け、潜在性の弁膜症を検出する必要がある。ドップラーエコー検査はリウマチ熱の診断基準に含まれている（Jones改訂2015）。[40]

ステップ4. 基本的な臨床検査。血球算定、C反応性タンパク質、赤血球沈降速度（孤立性舞踏病では正常範囲）、生化学検査。必要に応じて、青年期の妊娠検査。[41]

ステップ5. 神経画像検査および追加検査（必要に応じて）。特に年齢、局所症状、または病状の進行が非典型的である場合は、舞踏病の他の原因（血管炎、腫瘍、脳卒中、ウィルソン病）を除外するために磁気共鳴画像検査を実施する。銅/セルロプラスミン、甲状腺ホルモン、抗神経抗体の検査（必要に応じて）。抗神経抗体は研究段階であり、標準検査には含まれていない。[42]

表5. 診断方法と期待される所見

方法	私たちは何を探しているのでしょうか?	コメント
クリニック	舞踏運動、筋緊張低下、行動症状	臨床診断
血清学	ストレプトリジンO抗体、抗DNase B抗体	単独舞踏運動では正常となる場合がある
心電図	PR延長	非特異的
ドップラー心エコー検査	潜在性逆流	ジョーンズ2015基準に含まれる
MRI	代替案の排除	多くの場合、具体的な内容は示されない

鑑別診断

小児では、リウマチ熱は、舞踏運動を伴う全身性エリテマトーデス、ウィルソン病、良性遺伝性舞踏運動（NKX2-1遺伝子変異）、感染性および感染後舞踏症候群、甲状腺中毒症、薬剤性ジスキネジアと鑑別する必要があります。発症年齢、家族歴、眼科的所見（カイザー・フライシャー環）、銅/セルロプラスミン検査、自己抗体プロファイル、神経画像検査は、診断の絞り込みに役立ちます。

青年期および成人の場合、妊娠舞踏病、ハンチントン病の発症、血管性原因が加わります。薬剤性原因（神経遮断薬、レボドパ、抗てんかん薬）の場合、リウマチマーカーは認められず、治療開始との関連は明らかです。

溶連菌感染症後神経精神症候群（PANDAS）については別途議論する。PANDASとシデナム舞踏病は免疫機構の一部を共有しているものの、診断基準は異なる。PANDASは強迫観念／チックが主症状であるのに対し、舞踏病は過運動と筋緊張低下を特徴とする。[43]

そして最後に、運動出力がほとんどなく、患者が脱力によって動けなくなる「隠れた」重度の低血圧（舞踏病麻痺）を見逃さないことが重要です。これはリウマチ性舞踏病の重篤な形態そのものであり、別の診断ではありません。[44]

表6. 微分級数（概要）

州	特徴的な特徴
リウマチ性舞踏病	舞踏運動＋低血圧；最近の狭心症を伴う；しばしば潜在性心炎
SLE舞踏病	自己免疫マーカー、全身症状、連鎖球菌との関連なし
ウィルソン病	カイザー・フライシャー環、セルロプラスミン低値、肝臓徴候
良性遺伝性舞踏病	早期発症、家族歴、安定した経過
薬剤誘発性ジスキネジア	神経遮断薬/ドパミン作動薬の使用との関連
甲状腺中毒症	頻脈、体重減少、甲状腺ホルモンの上昇
パンダ	OCD/チックが顕著で、心炎の兆候はない

処理

治療の目標は、連鎖球菌感染後プロセスの活動を抑制し、運動亢進と行動障害を抑制し、再発と弁膜損傷を予防することです。実際には、これは連鎖球菌除菌のための抗生物質、舞踏病の対症療法、そして長期にわたる二次予防を意味します。[45]

レンサ球菌の一次除菌は、ベンザチンベンジルペニシリンの単回筋肉内投与、またはフェノキシメチルペニシリンの10日間投与によって行われます。β-ラクタム系薬剤に真のアレルギーを持つ患者には、マクロライド系薬剤（例：エリスロマイシン）が許容されます。このステップは、培養が陰性であっても、細菌の定着と伝播のリスクを低減するため重要です。[46]

多動症の対症療法には、伝統的にドパミン拮抗薬（ハロペリドール、リスペリドン）と抗てんかん薬（バルプロ酸、カルバマゼピン）が含まれます。2024年の個別メタアナリシスによると、コルチコステロイドの長期投与（少なくとも1ヶ月）により、舞踏病の持続期間の中央値が約2.8ヶ月から1.2ヶ月に短縮されました。また、バルプロ酸と抗生物質は再発リスクの低下と関連していました。これは、併用療法の根拠を裏付けています。[47]

中等症から重症の症例、特に麻痺性舞踏運動や重度の行動障害を伴う症例には、コルチコステロイド（例：プレドニゾロンを4～6週間かけて漸減）が使用されます。選択は、併発する心炎に基づいて行われます。観察データは臨床的有用性を示唆していますが、最適なレジメンに関するランダム化試験は少なく、副作用のモニタリングが重要です。[48]

難治性舞踏病に対しては、第二選択の免疫療法（静注免疫グロブリンおよび血漿交換療法）が可能である。これらの治療法は、重症例やステロイドおよび対症療法で十分な反応が得られない症例で検討されるが、エビデンスが限られているため、多職種チームによって決定が下される。[49]

新たな「クロスオーバー」アプローチとして、レベチラセタムまたはテトラベナジンの使用が、標準薬への不耐性症例の代替療法として議論されています。エビデンスはやや不足していますが、個々の症例集積研究で有効性が示されています。安全性と個々の用量調節は、特に重要です。[50]

舞踏麻痺の支持療法には、転倒・誤嚥予防、栄養サポート、理学療法、作業療法が含まれます。免疫活動が治まるまでの間、機能的自立を維持することが目標です。必要に応じて言語療法士や心理学の専門家に相談します。[51]

二次予防は治療の要です。ベンザチンベンジルペニシリンを4週間ごと（高リスクの場合には3週間ごと）に筋肉内投与することで、弁膜症の再発および進行のリスクを低減できます。アメリカの推奨による期間は、心炎がない場合：最低5年または最長21年（いずれか長い方）、心炎があるが残存欠損がない場合：10年または最長21年、持続性弁膜損傷がある場合：10年または最長40年以上、場合によっては生涯にわたります。2024年、世界保健機関（WHO）は、アドヒアランス向上策の重要性を別途強調し、疼痛軽減のためにリドカインを注射に追加することを許可しました。[52]

妊娠および産後期には、神経科医、心臓専門医、産科医との連携が必要です。舞踏病の症状のほとんどは同じアプローチで治療できますが、薬剤の選択（例：バルプロ酸の回避）や予防法は胎児へのリスクを考慮する必要があります。ペニシリンによる二次予防は依然として優先されます。[53]

最後に、教育的・組織的な対策（登録簿の維持、予約リマインダー、家族への「痛みを伴う注射」による麻酔技術の指導など）により、注射完了率は80%以上に向上し、より良い転帰につながることが示されています。これは、特定の薬剤の選択と同様に重要です。[54]

表7. 舞踏病の対症療法（簡略図）

クラス	例	有効性に関するコメント
ドーパミン拮抗薬	ハロペリドール、リスペリドン	伝統的な選択、錐体外路効果のモニタリング
抗てんかん薬	バルプロ酸、カルバマゼピン	再発抑制に関するデータ（バルプロ酸）
コルチコステロイド	プレドニゾロン（1ヶ月以上のコース）	観察データにおける舞踏運動持続時間の短縮
免疫療法	静脈内免疫グロブリン、血漿交換	難治性の重症例
代替案	レベチラセタム、テトラベナジン	個々の適応症に応じて

防止

一次予防（連鎖球菌性咽頭感染症の適切な診断と治療、公衆衛生教育、混雑の緩和、一次医療へのアクセス改善）は、リウマチ熱と舞踏病の両方のリスクを軽減します。[55]

二次予防としては、リウマチ熱の既往歴のある患者全員に対し、ベンザチンベンジルペニシリンを4週間ごと（高リスク患者の場合は3週間ごと）に定期的に注射する。アレルギーがある場合の代替薬の選択は、連鎖球菌のマクロライドに対する局所感受性を考慮する必要がある。[56]

注射に局所麻酔薬を追加したり、リマインダーを整備したり、家族を教育・サポートしたり、登録を維持したりといった服薬遵守の改善は、注射の完了率を高め、リウマチ性心疾患による死亡率の低下につながることが示されています。[57]

弁膜スクリーニング - 弁膜疾患の早期発見と予防期間の決定を可能にするために、舞踏病のあらゆる発作に対してドップラー心エコー検査が推奨される。[58]

表8. リウマチ熱の予防

レベル	対策
主要な	喉の痛みの早期治療、混雑の緩和、プライマリヘルスケアへのアクセス
二次	ベンザチンベンジルペニシリンを4週間に1回（リスクが高い場合は3週間に1回）
アジュバント	麻酔注射、リマインダー、家族教育、登録
心臓スクリーニング	舞踏病患者全員に対するドップラー心エコー検査

予報

ほとんどの患者では、症状は6～9ヶ月以内に消失します。適切な治療と二次予防を行うことで、再発や重篤な神経学的後遺症のリスクは軽減されます。しかしながら、一部の小児では、軽度の微細運動能力や注意力の低下が依然として残ります。[59]

再発は特に初期に起こりやすく、予防措置の遵守が不十分な場合に再発の可能性が高くなります。小児期に舞踏病の既往歴のある女性では、妊娠やホルモン因子が症状の再発を引き起こす可能性があります。[60]

心臓疾患の予後は、心炎の早期発見と早期治療によって決定されます。定期的な心エコー検査によるモニタリングにより、弁膜疾患の進行を早期に発見し、予防策の迅速な調整や心臓外科手術の選択肢の検討が可能になります。[61]

集団レベルでは、教育プログラム、登録、およびベンザチンペニシリンの持続可能な供給は、リウマチ性心疾患の負担とその結果を軽減するための実証されたツールです。[62]

よくある質問

子供の手がピクピクと痙攣している場合、必ずしもリウマチ性舞踏運動なのでしょうか？
いいえ。小児の舞踏運動の原因は、薬剤性ジスキネジアや甲状腺中毒症からウィルソン病や全身性エリテマトーデスまで、多岐にわたります。リウマチ性舞踏運動は、臨床検査、最近の連鎖球菌感染症の血清学的マーカー、および心エコー検査によって診断されます。

喉の痛みが治った場合、抗生物質を使わずに治すことは可能ですか？
連鎖球菌を除菌し、その後二次予防を行う必要があります。これは喉自体のためというよりは、再発や弁の損傷のリスクを軽減するためです。[63]

ホルモン剤と免疫グロブリンはどのような
場合に処方されますか？コルチコステロイドは中等症から重症の症例に適応され、臨床的改善を促進します。静脈内免疫グロブリン療法と血漿交換療法は、多職種チームによる診断に基づき、難治性の重症症例に使用されます。[64]

ペニシリン予防投与はどのくらいの期間必要でしょうか？
これは重要な要素です。典型的な推奨事項としては、心炎がない場合：少なくとも5年間または21歳まで。心炎がある場合：さらに長期間。持続性弁膜症がある場合：40歳まで、場合によっては生涯。一部の国では、国レベルでの適応が定められています。[65]

妊娠中の舞踏病は危険なのでしょうか？
ほとんどの場合、以前の発作の再発です。神経内科医、心臓内科医、産科医による共同アプローチが必要です。ペニシリンによる二次予防は継続し、対症療法は胎児の安全を考慮しながら個別に選択されます。[66]

追加表：二次予防の期間

臨床状況	推奨期間
心炎を伴わないリウマチ熱	5年以上または21年まで（いずれか長い方）
心炎を伴うリウマチ熱（残存欠損なし）	10年または最長21年（いずれか長い方）
持続性弁膜疾患	10年または最長40年（いずれか長い方）、場合によっては終身
弁置換後	原則として、生涯にわたって