関節リウマチの治療と下肢痛の軽減

今日、激しい脚の痛みを引き起こす関節リウマチの治療目標は、関節の炎症と痛みを軽減することです。もう一つの目標は、関節機能を最大限に高め、関節の劣化や変形を防ぐことです。関節炎の治療は、早期に開始するほど成功率が高くなります。積極的な疼痛管理は、関節機能を改善し、関節の損傷を防ぎ、脚の痛みを軽減します。では、これはどのように実現できるのでしょうか？

最適な関節炎治療の課題

この病気による脚の関節の最適な治療には、薬物療法、休養、筋肉、関節、靭帯を強化する運動、それらの保護、そして患者さんへのこの病気に関する情報提供などが含まれます。治療は、患者さんの全般的な健康状態、年齢、そして身体活動状況によって異なります。患者さんと医師が協力し合うことで、治療は最も効果的になります。

関節リウマチの治療には、少なくとも2種類の薬剤が使用されます。第一選択薬は速効性があり、第二選択薬は緩徐に作用します。これらは、鎮痛性抗リウマチ薬としてよく知られています。

いわゆる第一選択薬はコルチゾンとアスピリン（コルチコステロイド）で、医師は脚の炎症と痛みを軽減するために使用します。いわゆる第二選択薬は、関節炎の寛解を促進し、関節の進行性破壊を防ぐことを目的としています。

関節リウマチにおける脚の関節破壊の程度は、患者の全身状態によって異なります。関節破壊の程度が比較的軽い場合は、脚の痛みを管理できます。早期治療により、脚の機能は改善し、障害のリスクや脚の関節破壊のリスクを最小限に抑えることができます。ただし、これは患者が以前に第二選択薬（鎮痛性抗リウマチ薬）による治療を受けていることが条件となります。

ほとんどの患者には、メトトレキサートなどのより強力な第二選択薬に加え、抗炎症薬の併用が必要です。これらの第二選択薬は併用される場合もあります。場合によっては、脚の関節の重度の変形を抑える効果があり、手術が必要になることもあります。

関節リウマチの「第一選択薬」

アセチルサリチル酸（アスピリン）、ナプロキセン（パラセタモール）、エトドラク（ヨウ素）、イブプロフェンは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の例です。これらは、関節リウマチにおける脚の組織の炎症、痛み、腫れを軽減する薬です。頭痛や発熱の治療に服用する量よりも高い用量のアスピリンは、関節リウマチにおける脚の関節の治療に効果的な抗炎症薬です。

アスピリンは古代エジプト時代から関節の健康状態の改善と治療に使用されてきました。新しいNSAIDsは炎症と痛みを軽減する効果がアスピリンと同等でありながら、1日の投与量ははるかに少なくて済みます。NSAIDsの種類によって反応は異なります。そのため、医師が複数のNSAIDsを試し、最も効果的で副作用の少ない薬剤を特定することは珍しくありません。

薬の副作用への対処

アスピリンやその他のNSAIDsの最も一般的な副作用には、胃腸障害、腹痛、潰瘍の悪化、さらには胃腸出血などがあります。胃腸への副作用を軽減するため、NSAIDsは通常、食事と一緒に服用します。

胃潰瘍を防ぐために、追加の薬剤が推奨されることがよくあります。これらの経口薬には、制酸剤、スクラルファート（カラフェート）、阻害剤（プレバシドなど）、イミソプロストール（サイトテック）などがあります。新しい薬剤（選択的NSAID）には、セレコキシブ（セレブレックス）などの阻害剤が含まれる場合があります。これらは炎症を抑えますが、胃壁への刺激や出血のリスクは低くなります。

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コルチコステロイド薬

コルチコステロイドは経口摂取するか、組織や関節に直接注射することができます。NSAIDsよりも炎症を抑え、脚の関節の可動性と機能を回復させる効果に優れています。コルチコステロイドは、病気の活動性が急激に悪化した際や、NSAIDsが効かない場合に、短期間の使用には有効です。しかし、コルチコステロイドは、特に長期間にわたり高用量で投与すると、重大な副作用を引き起こす可能性があります。

関節炎の副作用には、体重増加、顔面の腫れ、皮膚や骨の菲薄化、軽度の外傷でもあざができる、白内障、感染症のリスク、脚の筋萎縮、股関節などの大きな関節の破壊などがあります。コルチコステロイド（すべてのコルチコステロイドではありません！）も感染症のリスクを高める可能性があります。これらの副作用は、コルチコステロイドの投与量を徐々に減らすことで部分的に回避できます。

関節リウマチに対するコルチコステロイドの急激な中止は、症状の悪化やその他の症状を引き起こす可能性があるため、推奨されません。骨粗鬆症による骨粗鬆症は、カルシウムとビタミンDのサプリメントを摂取することで予防できます。

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第二選択薬

関節リウマチの「第 2 選択薬」または徐放性薬（鎮痛性抗リウマチ薬） 「第 1 選択薬」（NSAID およびコルチコステロイド）は、関節の炎症と痛みを軽減できますが、関節の破壊や変化（変形）を必ずしも予防できるわけではありません。

関節リウマチでは、骨、軟骨、そして周囲の軟部組織への損傷を止めるために、医師が推奨するNSAIDsやコルチコステロイド以外の薬剤が必要です。この病気とそれに伴う脚の痛みを効果的に治療するために必要な薬剤は、様々な形態があります。これらは前述の「第二選択薬」または「徐放性」薬剤であり、複合的な治療においては、効果を発揮するまでに数ヶ月から数週間かかる場合があります。これらの薬剤は、長期間、場合によっては数年にわたって、様々な用量で使用されます。

最も効果的な薬剤は寛解を促進し、関節の進行性破壊と変形を遅らせます。第二選択薬をすべて併用する場合もありますが、これは脚の関節炎に対する優れた併用療法です。第一選択薬と同様に、医師は様々な第二選択薬を試すことで、最適な治療を実現します。

特徴

最近の研究では、関節リウマチを抑えるための徐放性薬剤が効く患者は、関節リウマチ患者を悩ませることがあるリンパ腫（リンパ節の癌）を発症する、わずかだが現実的なリスクを実際に軽減できる可能性があることが示されています。

ヒドロキシクロロキン（プラケニル）はマラリア治療薬として使用されます。また、関節リウマチの治療にも長年使用されてきました。この薬の副作用としては、脚や腕の筋力低下、胃の不調、皮膚の発疹、脚の関節構造の変化などが挙げられます。

視力の変化はまれですが、この薬を服用している人は、経過観察のために眼科医の診察を受ける必要があります。

スルファサラジン（アズルフィジン）

スルファサラジンは、潰瘍性大腸炎やクローン病性大腸炎などの軽度から中等度の炎症性腸疾患の治療に伝統的に使用されている経口薬です。スルファサラジンは関節リウマチの症状緩和にも使用されますが、抗炎症薬と併用する必要があります。スルファサラジンは一般的に忍容性に優れていますが、副作用として発疹や胃の不調などがあります。

スルファサラジンは硫黄化合物とサリチル酸から構成されているため、硫黄含有薬剤にアレルギーのある方は使用を避けてください。メトトレキサートは、効果が高く副作用が少ないため、第二選択薬として医師の間で非常に人気があります。また、投与量が柔軟（患者のニーズに合わせて調整可能）であるという利点もあります。メトトレキサートは免疫抑制薬です。骨髄と肝臓に影響を及ぼす可能性があり、まれに肝硬変を引き起こすことがあります。メトトレキサートを服用している方は全員、血液と肝機能をモニタリングするために定期的な血液検査を受ける必要があります。

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関節炎と脚の痛みを治療する金塩

金塩は、前世紀の何十年にもわたって関節リウマチの症状治療に使用されてきました。水溶性の金チオリンゴ酸ナトリウムと金懸濁液である金チオグルコースを、数ヶ月から最長数年間、毎週注射で投与します。関節リウマチと脚の痛みの治療薬であるオーラノフィンは、1980年に発売されました。オーラノフィンは、従来の薬剤よりも忍容性ははるかに優れていますが、体への作用はやや緩やかです。

金製剤（経口および経口摂取）の副作用には、皮膚の発疹、口内炎、尿中タンパク質を伴う腎障害、そして貧血や白血球数減少を伴う場合は骨髄障害などがあります。金塩による治療を受ける人は、定期的に血液検査と尿検査を受ける必要があります。経口金製剤は下痢を引き起こす可能性があります。より効果的な治療法が利用可能になったため、これらの金製剤は関節炎患者にはあまり好まれなくなりました。

免疫抑制薬

D-ペニシラミンは、進行性関節リウマチの一部の症例に有効な場合があります。副作用は、金製剤を服用している患者にみられるものと類似しています。副作用には、悪寒、発熱、口内炎、発疹、口内の金属味、腎臓および骨髄障害、胃の不調、特に脚の関節痛などがあります。この薬を服用している人は、尿検査と血液検査のモニタリングを受ける必要があります。D-ペニシラミンはまれに他の自己免疫疾患の症状を引き起こす可能性があり、関節リウマチにはあまり推奨されません。

免疫抑制薬は、免疫系を抑制する強力な薬剤です。免疫抑制薬は、関節リウマチの症状、特に脚の痛みの緩和に効果的に用いられます。免疫抑制薬には、メトトレキサート、アザチオプリン（イムラン）、シクロホスファミド（サイトキサン）、シクロスポリン（サンディムン）、クロラムブシル（ロイケラン）などがあります。免疫抑制薬（メトトレキサート以外）は、重篤な副作用があるため、一般的に、非常に進行性の疾患や、血管炎（血管の炎症）などの重篤な合併症を伴う関節リウマチの患者に推奨されます。

例外はメトトレキサートのような薬剤です。メトトレキサートは複雑な副作用を伴うことが多く、血中濃度を検査する必要があります。メトトレキサートは、質の高い結果を得るために第二選択薬として推奨されます。

免疫抑制薬

免疫抑制薬は骨髄機能を抑制し、貧血や白血球数の減少を引き起こす可能性があります。また、この症状は血小板数の減少とも関連しています。白血球数の低下は体内の感染症のリスクを高め、血小板数の低下は出血のリスクを高めます。

メトトレキサートという薬は、前述のように肝硬変を引き起こす可能性があり、肺にアレルギー反応を引き起こすこともあります。シクロスポリンは腎障害や高血圧を引き起こす可能性があります。免疫抑制薬は重篤な副作用を引き起こす可能性があるため、通常は効果的な抗炎症薬と併用して低用量で使用されます。

関節リウマチの新しい治療法

関節リウマチの症状を軽減する新たな「第二選択薬」としては、レフルノミド（アラバ）やトシリズマブなどが挙げられます。これらの薬剤はいずれも感染症のリスクや発症リスクを高める可能性があるため、これらの新たな第二選択薬を服用する患者には、その旨を伝える必要があります。レフルノミドは、脚の痛みの症状を緩和し、関節炎の進行を阻止する効果があります。

これは、免疫系の活性化に重要な役割を果たす酵素の働きを阻害するのと似ています。アラバは、一部の人に脱毛、腎臓病、肝臓病、下痢、発疹などを引き起こす可能性があります。この薬は、先天異常の可能性があるため、妊娠中または妊娠前にすぐに服用すべきではなく、妊娠を計画している女性は服用を避けてください。

関節リウマチ治療への新たなアプローチを示す薬剤は、現代科学、すなわちバイオテクノロジーの産物です。文献では、これらは生物学的製剤または強力な生物学的反応修飾剤と呼ばれています。従来の関節リウマチ治療薬と比較して、強力な生物学的製剤は体内にはるかに速く作用し、関節損傷が進行する段階で強力な効果を発揮します。一般的に、生物学的製剤の作用機序は、従来の関節リウマチ治療薬よりも標的を絞り、効果の程度がより明確です。

生物学的医薬品

エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブは、炎症を起こした関節内のタンパク質物質（腫瘍壊死因子）を阻害する生物学的製剤です。このタンパク質物質は、進行した関節リウマチにおける関節炎の発生に寄与します。これらのTNF阻害薬は、炎症プロセスを「オン」にする天然受容体に作用する前に、タンパク質を阻害することができます。これにより、炎症細胞からの炎症誘発因子を効果的に阻害します。

症状：これらの薬を使用すると、痛み、腫れ、その他脚の不調を示す症状が速やかに軽減されます。エタネルセプトは週1～2回皮下注射します。インフリキシマブは静脈内に直接注射します（薬剤を静脈内に注射します）。

アダリムマブは2週間に1回または毎週1回皮下投与されます。ゴリムマブは毎月皮下投与されます。セルトリズマブ・ペゴルは2～4週間ごとに皮下に注射します。これらの薬剤は現在、医師による臨床評価のみが行われており、医師はこれらの薬剤が関節リウマチの様々な段階や病型の患者の治療においてどのような役割を果たせるかを判断することができます。近年の研究では、生物学的反応調節薬が関節リウマチにおける進行性関節破壊を予防することが示されています。

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生物学的反応修飾因子

現在、第二選択薬が無効となった後に使用することが推奨されています。生物学的反応修飾薬（TNF阻害薬）は高価です。メトトレキサートや他のDMARD（非小細胞肺癌治療薬）と併用されることがよくあります。また、TNF阻害薬の生物学的製剤がメトトレキサートと併用されることが増えていることにも留意する必要があります。

これらの薬は、重度の心うっ血、心不全、または脱髄疾患（多発性硬化症など）のある方は、症状を悪化させる可能性があるため、使用を避けてください。アナキンラ（キネレット）は、中等度から重度の関節リウマチの継続治療に使用される別の生物学的製剤です。

アナキンラは細胞上のタンパク質（炎症性サイトカイン）に結合して作用します。アナキンラは毎日皮下注射します。アナキンラは単独で使用することも、他のDMARDと併用することもできます。アナキンラは他の生物学的製剤ほど速やかに作用しません。

リツキシマブ

リツキシマブ（リツキサン）は、リンパ節の癌であるリンパ腫の治療に初めて使用された抗体の一種です。リツキシマブは、炎症細胞の殺傷と異常な抗体の産生に重要なB細胞を減少させるため、関節リウマチなどの自己免疫疾患の治療に効果がある可能性があります。リツキシマブは、TNF阻害薬による治療が無効であった患者の中等度から活動性の関節リウマチの治療に役立ちます。

予備研究では、リツキシマブが、血管の重度の炎症（血管炎）とクリオグロブリン血症を併発する重症関節リウマチの治療に有効であることが示されています。リツキシマブは、約6ヶ月ごとに2週間かけて2回に分けて静脈内投与されます。

アバタセプト

アバタセプト（オレンシア）は、活性T細胞を阻害する強力な生物学的製剤です。アバタセプトは、従来のDMARD（多剤耐性結核性抗レトロウイルス薬）による治療を受けていない成人の関節炎の治療に用いられます。アバタセプトは、1ヶ月間にわたり静脈内投与されます。

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トシリズマブ

トシリズマブ（アクテムラ）は、中等度から重度の活動性関節リウマチ（RA）の成人患者の治療薬として最近承認されました。トシリズマブは、急性関節リウマチにおける炎症の化学物質であるインターロイキン-6（IL-6）を阻害できる、承認された初の生物学的製剤です。

トシリズマブは、1ヶ月間静脈内投与される薬剤です。生物学的製剤は、関節リウマチの治療において、従来の薬剤と併用されることがよくありますが、重篤な感染症のリスクが許容できないため、通常は他の生物学的製剤と併用されません。

プロソルバ製剤

プロソルバは、長期にわたる関節リウマチの成人患者において、抗リウマチ性鎮痛薬（DMARD）の効果が不十分、またはDMARDに不耐性のある患者における中等度から重度の関節リウマチ性疼痛の症状を軽減または緩和するために使用されます。この治療法の正確な役割は医師の間で十分に理解されておらず、現在では広く使用されていません。

関節リウマチ、妊娠、脚の痛み

妊娠が進むにつれて、関節リウマチの症状は消失または軽減することがよくあります。妊娠が進むにつれて、関節リウマチによる関節の炎症や脚の痛みは軽減し、妊娠中は最小限に抑えられる傾向があります。残念ながら、この妊娠中の関節の炎症や脚の痛みの軽減は出産後には持続しません。

イブプロフェン（モートリン、アドビル）、ナプロキセン（アリーブ）など、脚の関節の重度の炎症を治療するために一般的に使用される非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）などの薬剤は、妊娠中は使用しないでください。関節リウマチの進行を抑制するために使用されるメトトレキサートやシクロスポリン（ネオーラル、サンディミュン）などの薬剤は、胎児への潜在的なリスクがあるため、妊娠中は使用せず、妊娠のかなり前に使用を中止する必要があります。関節リウマチによる脚の痛みに対する生物学的製剤は、妊娠中は使用しないでください。

妊娠中に活動性関節リウマチが発症した場合、プレドニゾンやプレドニゾロンなどのステロイド薬が脚の痛みを和らげ、関節の炎症を鎮めるためによく使用されます。これらの薬は胎児に悪影響を与えません。

脚の痛みを和らげる食事療法やその他の関節炎治療

医師たちは、関節リウマチの症状を治療するための特別な食事療法はないと言います。1世紀前は、関節リウマチの症状を悪化させるトマトなどの食品を避ける食事療法が宣伝されていました。しかし、これはもはや真実とは認められていません。魚油は、関節リウマチに関するいくつかの短期研究で効果があると宣伝されています。

関節リウマチの症状緩和に対する薬剤の効果は未だ証明されていません。症状の緩和は、皮膚に塗布する外用剤であるアセトアミノフェン（タイレノール）の経口投与で得られる場合が多いです。抗生物質、特にテトラサイクリンやミノサイクリン（ミノシン）は、最近の臨床試験で関節リウマチの症状緩和に試みられています。初期の結果では、関節リウマチの症状に軽度から中等度の改善が見られました。

ミノサイクリンは、メタロプロテアーゼと呼ばれる組織破壊を媒介する重要な酵素の発達を阻害するようです。

リウマチ性炎症の影響を受ける組織以外の脚の疾患は、個別に考慮されます。

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関節炎のある脚の関節可動域を広げる運動

関節炎で痛みを伴う脚の関節周辺の筋肉を強化し、関節可動域を維持するためには、適切な方法で定期的に運動することが不可欠です。このような状況では、関節への負担を最小限に抑えながら運動できるため、プールは特に効果的です。専門のセラピストは、脚の関節の回復を促す運動のサポートを提供します。

例えば、足とつま先の関節可動域を広げる運動は、炎症を軽減し、ずれた関節の位置を維持するのに役立ちます。杖や松葉杖などの補助器具は、日常生活の補助にもなります。運動前後に足を交互に温めたり冷やしたりすることで、症状の緩和に役立ちます。

脚の関節の可動性を回復させたり、損傷した脚の関節を修復したりするために、手術が推奨される場合があります。痛みを伴う関節の手術を専門とする医師は整形外科医です。手術には、関節鏡手術から脚の関節部分置換術および全置換術まで、多岐にわたります。

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関節鏡検査

関節鏡検査は、医師が関節にチューブ状の器具を挿入し、変形した組織を観察して除去する外科手術技術です。

全関節鏡視下手術は、損傷した関節を人工材料で置き換える外科手術です。例えば、手や足の小さな関節をプラスチックで置き換えることがあります。

股関節や膝関節などの大きな関節は金属パーツに置き換えることができます。

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心理的サポート

関節運動は、精神的ストレスを最小限に抑えながら、関節リウマチ患者の健康状態全般の改善に役立ちます。サポートや特別な心理療法グループは、関節リウマチ患者が自分の問題を他の人と話し合い、病気についてより深く理解する時間を提供します。

関節リウマチ患者の予後はどうなるのでしょうか?

早期かつ積極的な治療を行えば、関節リウマチの患者さんの予後は極めて良好です。21世紀に入ってから、医療関係者の病気のコントロールに対する姿勢は劇的に変化しました。現在、医師たちは病気の兆候を全て排除し、再発や発作を予防することに尽力しています。病気はコントロール可能であり、医師と患者の協力によって良好な結果が得られます。

脚や腕の関節変形、身体障害、持続的に制御不能な関節炎、および／または体の他の臓器に影響を与えるリウマチ性疾患がある場合、患者の予後は不良となります。一般的に、血液中にリウマトイド因子またはシトルリン抗体が存在する場合、関節リウマチは脚の関節への破壊性がより高まる傾向があります。

関節リウマチと脚の痛みは予防できるのでしょうか?

現在、関節リウマチを予防する特別な方法はありません。喫煙、炎症性および慢性歯周病への曝露は関節リウマチの発症リスクを高めるため、これらの行為は避けるべきです。

関節リウマチ患者に対してどのような研究が行われていますか?

世界中の科学者たちは、関節リウマチの症状や脚の痛みを軽減するための有望な新たなアプローチを数多く模索しています。これらの分野には、前述の通り、腫瘍壊死因子（TNFα）、B細胞とT細胞の機能、インターロイキン-1（IL-1）といった特定の炎症因子の作用を阻害する治療法が含まれます。他にも、リウマチ性炎症に関与する特定の重要な白血球を標的とする多くの薬剤が開発されています。さらに、従来の薬剤とは異なる新たな作用機序を持つ新薬も開発されています。

罹患関節を標的とする他の方法により、関節リウマチなどの重篤な疾患を発症するリスクのある患者をより正確に特定できるようになります。最近の抗体研究では、血中シトルリン抗体の存在が、より破壊的な形態の関節リウマチの素因と関連していることが明らかになりました。

遺伝子研究は、近い将来、脚の組織の早期診断と正確な治療に多くの新たな可能性をもたらす可能性があります。遺伝子解析を用いて、どの患者がより高いリスクを抱え、より進行の速い病状を示すかを特定する研究が現在進行中です。これらはすべて技術の進歩によるものです。私たちは、関節リウマチの管理方法を大きく改善しようとしています。