リーシュマニア症

リーシュマニア症は、リーシュマニア属原虫によって引き起こされる絶対感染性疾患です。リーシュマニアの生活環は宿主を変化させながら進行し、無鞭毛型（鞭毛を持たない）と前鞭毛型（鞭毛を持つ）の2つの形態学的形態をとります。無鞭毛型のリーシュマニアは、自然宿主（脊椎動物）およびヒトの細胞（マクロファージ）に寄生します。前鞭毛型のリーシュマニアは、媒介生物である蚊の消化管の様々な部位や栄養培地中に生息します。

リーシュマニア症の媒介動物は双翅目昆虫で、旧世界ではPhlebotomus属、新世界ではLutzomya属の蚊が媒介します。主な自然宿主はげっ歯類とイヌ科の動物です。

リーシュマニア症の分布地域には、温暖な気候の国々が含まれます。アジア、アフリカ、南ヨーロッパ、中南米の76か国で、人への感染が確認されています。多くの国で、リーシュマニア症は深刻な社会経済的損害を引き起こしています。ロシアでは、現在、リーシュマニア症の国内感染例は確認されていませんが、リーシュマニア症の流行地である近・遠国を訪れた感染者による輸入感染例が毎年報告されています。同時に、亜熱帯または熱帯気候の地域への出張や観光旅行から帰国した外国人およびロシア連邦国民の間でも患者が確認されています。

リーシュマニア症には、皮膚型、粘膜皮膚型、内臓型の3つの臨床型があります。皮膚型リーシュマニア症では皮膚が侵され、粘膜皮膚型リーシュマニア症では皮膚と粘膜（主に上気道）が侵され、軟部組織や軟骨の破壊を伴うこともあります。内臓型リーシュマニア症では、病原体が肝臓、脾臓、骨髄、リンパ節に局在します。ロシアでは、皮膚型リーシュマニア症と内臓型リーシュマニア症が最も多く登録されています。

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リーシュマニア症の発生サイクル

感染過程は、プロマスティゴートが、顔面や四肢を刺した蚊の唾液とともに宿主生物に侵入することで始まります。原虫は真皮マクロファージに取り込まれ、すぐにアマスティゴートまたはミクロマスティゴートへと変化します。これらは横分裂によって増殖し、最終的にマクロファージの破裂を引き起こします。この過程は長期間にわたり継続します。放出されたアマスティゴートは新たなマクロファージに取り込まれ、新たなマクロファージは病変部に集積して増殖します。感染したマクロファージは、原虫のさらなる拡散を促進します。その後の病変の進行は、原虫の個々の特性と宿主生物の免疫反応の状態に依存します。リーシュマニア属の各分類群には複数の異なる系統が含まれる可能性があるため、状況は複雑です。しかし、通常、リーシュマニア属の各種または亜種は、主要なグループのいずれかに含まれる、かなり特徴的な疾患を引き起こします。

蚊は感染した脊椎動物から吸血する際に、リーシュマニア原虫のアマスティゴートに感染します。蚊の腸管内で、リーシュマニア原虫はプロマスティゴート期に移行し、縦分裂によって増殖し、1週間以内に侵襲性形態へと発達します。侵襲性形態は、腸管の前部と蚊の口吻に集中します。蚊の体内でプロマスティゴートは15℃以上の温度で発達します。蚊が再び吸血すると、プロマスティゴートは宿主脊椎動物の血液中に侵入し、RES細胞によって貪食されてアマスティゴートへと変化します。

蚊は体長1.2～3.7mmの小型双翅目昆虫で、世界中の熱帯・亜熱帯地域、北緯50度から南緯40度までの帯状に分布しています。蚊は人口密集地と自然生息地の両方に生息しています。人口密集地では、地下室、ゴミ捨て場、その他腐敗した有機物が堆積する場所が蚊の繁殖地となります。自然環境では、蚊はげっ歯類の巣穴、鳥の巣、洞窟、木の洞などで孵化します。

リーシュマニア症の流行地域におけるリーシュマニア症の分布特性と循環特性は、媒介生物である蚊の生態特性と密接に関連しています。例えば、旧世界ではリーシュマニア症は砂漠、半砂漠、オアシスといった乾燥地帯で蔓延していますが、新世界では（まれな例外を除き）湿潤な熱帯林で発生しています。

中央アジアの人口密集地域では、蚊は通常、繁殖地から数十メートルしか飛びませんが、開けた場所では最大1.5キロメートルまで広がります。生息域の北部では、蚊は1世代で、6月から8月にかけて活動します。中央アジアでは通常2世代に成長し、6月上旬から8月上旬にかけて個体数が最大になります。熱帯諸国では、蚊は一年中活動しています。蚊は薄明薄暮性の夜行性昆虫で、雌は生涯2～3週間で吸血し、2～3回産卵します。

リーシュマニア症の疫学

リーシュマニア症は熱帯病理学において最も重要な疾患の一つです。世界保健機関（WHO）によると、リーシュマニア症は88カ国で蔓延しており、32カ国では義務的な登録の対象となっています。専門家の推計によると、世界のリーシュマニア症患者数は1,200万人に上ります。毎年200万人が新たに感染しています。約3億5,000万人がリーシュマニア症の流行地域に居住し、感染のリスクにさらされています。

リーシュマニア症は、WHOの熱帯病研究・対策特別計画に含まれています。一部の発展途上国では、リーシュマニア症が特定地域の経済発展を阻害する要因となっている可能性があります。

人間に病原性のあるリーシュマニアにはいくつかの種があり、形態は類似していますが、抗原性、分子生物学的特性、生化学的特性、およびそれらが引き起こす疾患の臨床像や疫学が異なります。

リーシュマニア症は主に3つのグループに分けられます。

1. 皮膚リーシュマニア症。
2. 粘膜皮膚アメリカリーシュマニア症。
3. 内臓リーシュマニア症。

しかし、このような区分は絶対的なものとはみなされません。場合によっては、内臓型の疾患の病原体が皮膚病変を引き起こし、皮膚型の病原体が内臓病変を引き起こす可能性があります。

皮膚リーシュマニア症は、イギリスの医師ロスケ（1745年）によって初めて記載されました。この疾患の臨床像は、ラッセル兄弟（1756年）、ロシア軍医のNAアーレント（1862年）、そしてLLライデンライヒ（『ペンディンスキー潰瘍』、1888年）の著作で明らかにされました。

大きな出来事は、ロシア軍医P.F.ボロフスキー（1898年）による皮膚リーシュマニア症の原因菌の発見でした。この原因菌は、アメリカの医師J.H.ライト（1903年）によっても発見されました。1990年から1903年にかけて、W.B.リーシュマンとC.ドノヴァンは、インドリーシュマニア症患者の脾臓から内臓リーシュマニア症の原因菌を発見しました。これはA.ラヴェランとF.メニル（1903年）によってL.ドノヴァンと記載され、1909年に皮膚リーシュマニア症の原因菌はL.トロピカと命名されました。

皮膚リーシュマニア症においてのみ、強力な無菌免疫と再侵入に対する抵抗性が生じます。しかし、この疾患においても、寄生虫が患者の体内に残存することがあります。例えば、L. brasilienseは、初発から何年も経ってから鼻咽頭に広がり、感染を引き起こすことがあります。L. tropicaは慢性の再発性病変を引き起こす可能性があり、また、複雑な病態背景を持つ患者の中には、L. mexicanaまたはL. aethiopicaの侵入により、びまん性皮膚リーシュマニア症として知られるアネルギー性の病態を発症する人もいます。現在の侵入が存在するにもかかわらず再侵入に対する抵抗性が生じることを、プレムニション（非無菌免疫の同義語）と呼びます。

皮膚リーシュマニア症は、リーシュマニオーマと呼ばれる皮膚病変を特徴とします。蚊によって侵入したリーシュマニア原虫が増殖することで、形質細胞、好中球、リンパ球成分からなる特異的な肉芽腫が形成されます。浸潤部およびその周辺の血管は拡張し、上皮の腫脹と増殖が認められます。リーシュマニオーマの発症は、結節、潰瘍、瘢痕化の3段階に分けられます。リンパ管を介して感染が拡大し、リンパ管炎およびリンパ節炎を発症する可能性があります。

人為的皮膚リーシュマニア症と人獣共通性皮膚リーシュマニア症は区別されます。

2種類のリーシュマニア症の特徴

感染の特徴	感染の種類
	都市型皮膚リーシュマニア症	農村部皮膚リーシュマニア症
	同義語
	人為的アシガバート潰瘍、1歳児、後期潰瘍型（「乾燥型」）	人獣共通性ペンディン潰瘍、ムルガブ潰瘍、急性壊死性型、砂漠型（「湿性」）
潜伏期間	長期：2～3～6か月、多くの場合1～2年以上	短期：通常は1～4週間、場合によっては最長3か月
初期現象	肉色または茶色の小さな丘疹-結節	顕著な急性炎症性浸潤（しばしば膿瘍様浸潤）
プロセスの開発	遅い	速い
潰瘍発症時期	3～6ヶ月以上経過後	1～2～3週間後
リンパ管炎	レア	頻繁に
播種結節	比較的まれ
ローカリゼーション	下肢よりも顔に多くみられる	顔よりも下肢に多く見られる
上皮化までの過程の期間	1年以上	2～6ヶ月
季節性	2～6ヶ月	主な病気は夏から秋にかけて（6月～10月）に発生します
疫学的アウトブレイク	めったに見られない	頻繁に発症する
感染源	人間（人化）	砂漠の野生げっ歯類（人獣共通感染症）
配布エリア	主に都市部（Typus urbanus）	農村部、都市郊外、砂漠地帯
顆粒中の寄生虫数	多くの	少し
白いネズミに対する毒性	小さい	大きい
交差免疫	現在までに、2 種類の皮膚リーシュマニア症の病原体の間に交差免疫が存在することを示すデータが蓄積されています。
エキサイター	リーシュマニア・トロピカ・マイナー	L. トロピカ・メジャー
皮膚テスト	発症から6ヶ月目から	2ヶ月目から
主要キャリア	Ph. セルジェンティ	Ph.パパタシ

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リーシュマニア症の原因は何ですか?

皮膚リーシュマニア症の原因生物は、カニンガム（1884）とファース（1891）によって記載されました。1898年、PFボロフスキーはこれらの生物が原生動物であると特定しました。1900年、ライトは内臓リーシュマニア症患者の脾臓に同様の寄生虫を観察し、1903年にこれらの寄生虫に関する最初の正確な記載と図版を発表しました。

1974年、ジャディンは、一部のリーシュマニア（L. tropica、L. donovani、L. brasiliensis）の細胞内形態に小さな鞭毛が存在することを、マイクロ電子回折パターンを用いて報告しました。この点に関して、「アマスティゴート」という用語とともに、「ミクロマスチゴート」という用語も登場し、リーシュマニアの生活環における同じ段階を示しています。

温血動物の体内では、リーシュマニア症のアマスティゴートおよびミクロマスティゴートは、貪食能を持つ細網内皮系細胞の原形質中に存在し、大きさ2～5μmの小さな楕円形または円形の体状をしています。

原形質はロマノフスキー・ギムザ染色法で灰青色に染色されます。中心部または側面には楕円形の核があり、赤色または赤紫色に染色されます。核の近くにはキネトプラスト（偏在する丸い粒または短い棒状のもので、核よりも濃く濃い紫色に染色されます）があります。核とキネトプラストの存在は、リーシュマニア症を他の病原体（血小板、組織質、酵母細胞など）と区別する主な特徴です。

リーシュマニア原虫のプロマスティゴートは細長い紡錘形をしており、長さは10～20μm、幅は3～5μmです。核、原形質、およびキネゴプラズムは、アマスティゴートと同じ色で染色されます。培養では、プロマスティゴートはしばしばロゼット状に集塊を形成し、鞭毛が中心を向く（凝集現象）ことが知られています。

リーシュマニア症を予防するには？

流行地域では、リーシュマニア症の予防は、病気の形態に応じて複数の方面から個別に実施されます。人為的感染（カラアザール、AKL）の場合、主な予防策は、患者の特定と治療、人口密集地域での蚊の駆除です。病原体の貯蔵庫とヒトへの感染源が主に野生動物である内臓リーシュマニア症とZKLの予防は、はるかに複雑で労力を要します。内臓リーシュマニア症の発生地における予防策には、患者の積極的な特定と治療、人口密集地域での病気の犬の発見と駆除（貴重な品種の治療は可能）、野生の捕食動物（キツネ、ジャッカルなど）の数の制限などがあります。蚊の駆除は、人口密集地域の近くで行われます。 ZKL 拠点での活動は、患者の特定と治療とともに、自然界における病原体の主な保有者（さまざまな種類のげっ歯類）の排除と、穴を掘る蚊との戦いを目的としています。

さらに、ACL および ZCL の発生地の住民を保護するために、L. major の毒性生菌培養による予防ワクチン接種が使用されています。

リーシュマニア症を予防する非常に効果的な方法は、蚊の攻撃から身を守ることです。そのためには、夕方、日没直前、そして夜通し、専用の蚊よけ剤（忌避剤）と目の細かい蚊帳を使用することをお勧めします。

ウクライナ国民は、感染流行期（5月～9月）に国外に旅行する際に、リーシュマニア症に感染する可能性があります。近隣諸国には、アゼルバイジャン（VL）、アルメニア（VL）、ジョージア（VL）、南カザフスタン（VL、ZKL）、キルギスタン（VL）、タジキスタン（VL、ZKL）、トルクメニスタン（ZKL、VL）、ウズベキスタン（ZKL、VL）があります。また、クリミア半島は内臓リーシュマニア症の風土病とみなすべきであり、過去にも内臓リーシュマニア症の散発的な症例が報告されています。

遠方の国々の中で、カラアザールに関して最も危険なのはインドであり、毎年数万件の症例が報告されています。内臓リーシュマニア症は、中東、近東、地中海沿岸諸国で最も多く発症します。皮膚リーシュマニア症は、中東、近東、北アフリカ諸国へ渡航する人々にとって危険です。中南米諸国では、内臓リーシュマニア症に加えて、皮膚粘膜リーシュマニア症の発生地が存在します。

当該地域への短期旅行であっても、市民にとっての主な予防策は蚊の刺されを防ぐことです。さらに、ZKLの予防には、生菌によるワクチン接種とピリメタミンによる化学予防が推奨されます。なお、1歳未満の乳幼児、皮膚疾患または慢性疾患（結核、糖尿病など）の患者、過去に皮膚リーシュマニア症に罹患したことがある人にはワクチン接種は禁忌であり、ピリメタミンは造血器官、腎臓の疾患、および妊娠中には禁忌です。