人工心臓弁を有する患者における妊娠管理および再服用の戦略

過去20年間に、人工心臓弁を有する妊婦の数が増加する傾向が見られた。産科医、内科では、心臓病専門医が原因妊娠（凝固性亢進の傾向）の生理学的特徴を、このような患者の維持の問題、出産時に子宮出血を発症する可能性が、帝王切開の背景に抗凝固の問題補正を有します。人工心臓弁の患者で血栓塞栓合併症の危険性、細菌性心内膜炎、縫合不全や人工弁の血栓症によるインプラントの周りの瘻の形成による補綴機能障害です。世界の統計によると、人工心臓弁を有する女性の妊産婦死亡率は2.9％である。

長い間、人工心臓弁を有する妊婦の管理のための統一基準または臨床推奨はなかった。2003年には、妊娠や妊娠中の女性における心血管疾患の治療のための心臓病のヨーロッパの社会の勧告の管理上の独立した章がある2006年と2008年に改訂された後天性心欠陥を有する患者の管理のための米国心臓病学会と米国心臓協会の勧告は、ありました。2010年には、私たちの国で心臓病の全ロシア科学協会の専門委員会によって開発された国のガイドライン「妊娠中の心血管疾患の診断と治療」とは、ありました。これらのガイドラインの詳細可能な人工心臓弁と妊娠中の女性のためのプロトコル、バルブの種類に応じて、その位置、および追加のリスクこのような従来の血栓塞栓症や心臓のリズム障害などの要因が、利益とログのアプリケーションで可能な合併症。

人工心臓弁と妊娠の問題についての文献では、女性と彼女のパートナーの妊娠の代替案の詳細な説明、妊娠計画の必要性を強調しているだけでなく、母親と胎児の両方のための抗凝固療法のプロトコルのそれぞれのメリットとリスクに関する情報とそれを提供しています。

人工心臓弁を用いた妊娠の危険性は、補綴物の種類およびその位置ならびに付随する病理の存在に依存する。したがって、大動脈弁プロテーゼによる妊娠は、人工僧帽弁、肺または三尖弁、または多弁プロテーゼによる場合よりも、血栓形成リスクが低い。プロテーゼの初期の血栓形成性は、そのタイプに依存する。Carbomedics、Medtronic Hall、St.などの義足。Jude Medicalsは低い血栓形成性を有するが、Starr-Edwardsプロテーゼは高度に血栓形成性である。以前の血栓塞栓症、心房細動、僧帽弁狭窄症、凝固過多の病歴がある場合は、妊娠中の合併症のリスクも増加する。今日まで、多くの疑問が依然として議論の余地があります。妊娠を計画している女性にそれを設置する必要があるとき、弁の最も好ましいタイプのコンセンサスはない。バイオプロテーゼは、低い血栓形成リスクを有するが、急速に退化する。機械式バルブは耐久性がありますが、生涯にわたる抗凝固療法を必要とし、血栓性および出血性合併症のリスクが増加します。バルブの選択の問題は、個々のケースごとに個別に決定する必要があります。

現在、人工心臓弁、ワルファリンおよび他のビタミンK拮抗薬による抗凝固療法のために、ヘパリン（未分画および低分子量ヘパリン）が使用される。ワルファリンの使用は信頼性の高い抗凝固作用を提供するが、しばしば胎児の合併症（早期生まれの早産や早産などの胎児病、自然流産など）につながる。クマリン胚の全リスクは、妊娠5〜12週でワルファリンを服用している患者では約5〜10％である。胚発生の頻度と薬物の用量との間の可能な関係が示される。したがってワルファリンの投与量は1日5mg以上で、症例のほぼ50％で胎児病が発症します。ワルファリン摂取時の血液凝固系の制御は、INR（弁プロテーゼの位置に応じて2.0-3.5の目標レベル）によって制御される。

ヘパリンは胎児にリスクをもたらすものではありませんが、抗凝固作用に関してはそれほど効果的ではありません。妊娠中のヘパリンによる血栓塞栓合併症の発生率は33％（ワルファリン使用時3.9％）です。産科実際には、その使用を制限出血、骨粗しょう症、ヘパリン起因性血小板減少症、血栓塞栓性合併症、 - しかし、母親からのヘパリンの使用の深刻な合併症があります。未分画ヘパリンについて妊婦を診察することは、APTTVを常に監視し、一定のレベルを維持することは困難であるため、問題がある。このような場合の低分子量ヘパリンの使用は議論の余地がある問題であり、人工心臓弁を用いた妊娠中のそれらの使用はまだ十分に研究されていない。

人工心臓弁によって妊娠のいくつかの報告がありますワルファリンの妊娠の代替は、未分画または低分子量の交換がリスクembriopatyを減少させるために、13週間にヘパリンと、受胎前にワルファリンキャンセルです。その後、ワルファリンは、妊娠34週目まで処方され、その後、分娩前に未分画または低分子量ヘパリンに患者を移す。ワルファリンを未分画ヘパリンと交換することも可能であり、5〜12週間後にワルファリンを再開して35週間になる。36週から出生まで、ワルファリンはヘパリンに置き換えられます。抗Xaの制御下で、妊娠中の低分子量ヘパリンの治療用量での維持プロトコールがある（皮下注射の4時間後に推奨される最高の抗HA値を製造業者が推奨する）。最後に、未分画ヘパリンに妊娠全体を維持し、APTTVレベルを正常値の1.5〜2倍（通常24〜34秒）に維持することが可能です。帝王切開の手術の8時間前に、ヘパリンは、INR2.0のレベルに達するまで、ワルファリンと一緒に1日で再開して取り消される。その後、ヘパリンは取り消されます。

ビタミンKの効果が24時間以内に達成されるだけであるため、ワルファリンを服用している間に緊急配達を必要とする産科の状況の場合、新鮮な凍結血漿が失血を減らすために必要とされる。治療法の選択は、患者の好みに影響を与える必要があるとして、妊娠中に抗凝固療法の方法を決定することは、バルブの種類や位置などの血栓塞栓症のリスクの評価、歴史の中で血栓塞栓症を含める必要があります。

文献には、人工心臓弁を有する患者の分娩の記述がある。GAZU RKB MZ RTでは、1981年以来、人工心臓弁を有する13人の患者において送達が行われた。しかしながら、私たちが入手可能な文献では、人工心臓弁を有する患者において、繰り返しの送達についての記述に遭遇していない。この問題の関連性と知識が不十分であることを考えると、私たちは独自の臨床観察を行います。

2007年10月、妊娠の診断と健康の妊娠中のGause RCH RT省の病理学の部門に在籍妊娠中のA. 24年には37から38週、1996年に二重葉で顕著大動脈弁閉鎖不全、大動脈弁の大動脈弁置換、心臓のリズムの乱れた後の状態であります（心室頻拍）、上行大動脈の拡張、CHF0、FK1。

覚醒時から：1996年には、大動脈弁不全症（大動脈弁の人工器官とCarbomedicsプロテーゼ）を手術した。術後の期間に、PTIのレベルを63〜65％に維持しながら、フェニリンを1日に1,5錠服用しました。妊娠中（2007年）、彼女はフェニリンを14-15週間まで服用し、その後ワルファリン2.5mgに移した。（INRの管理下にある用量調整2.25-2.5、PTI-40-50％）。

妊娠の経過：特徴のない第1および第3の三倍体。超音波のための第2の妊娠では、IA度の胎児胎盤血流の違反があった。1日の病院で胎盤血流量を改善するために治療を行った。Echocsについて：AKプロテーゼは正常に機能します。心腔の寸法は通常の範囲内にある。上行大動脈の拡張。中等度の僧帽弁および三尖弁の逆流。不全の兆候のない肺動脈弁。

外因性病理を考慮して、計画的に帝王切開の手術によって妊娠を完了することが決定された。

ワルファリンは2.5mgが処方されています。目標INRレベルを2.0〜3.0の範囲内に維持し、PTIを50〜70％の範囲（80〜100％ノルム）に維持するように、1日1回投与量を調整する。ワルファリンの送達の9日前に、ヘパリンをAPTTV（標的レベル45秒）の制御下で、1日3回5000 EDの用量で投与を中止した。妊娠38-39週の期間に、帝王切開による計画手術を受け、2890年に少女が体重を出してApgar尺度で8-9ポイントで取り出された。操作の持続時間は51分です。失血量は700mlであった。手術は合併症なしに行った。抗菌療法は術中に開始し（臍帯を締め付けた後）、術後期間に継続した。手術10時間後、APTTの目標レベルを達成するために、ヘパリン5,000単位をAPTTの制御下で1日3回皮下注射した。送達後3日目に、ワルファリンを2.5mgずつ服用した。1日1回。同時に、ヘパリンの投与量を1日3回2500単位に減らした。送達後5日目に、ヘパリンの投与を中止した。2日間、MNOおよびPTIの毎日のモニタリングでワルファリンの用量を調整した。産後期間は合併症なしで合格した。手術後12日目に、ワルファリンを5mg投与する背景に反対した。凝固塊の1日当たり安定化された。

心臓病専門医の監督の下、満足のいく状態で出産後13日に退院する。第1週に3回、第2週に2回、第3週に1回、第2週に1回、PTIおよびINRを推奨する。出産後期には、母親と子供の合併症は観察されなかった。現時点では、少女は4歳で、通常成長しています。開発中の同僚からの遅れはありません。

2011年2月、高用量のワルファリン（1日5mg）を摂取する背景に対して、計画外の2回目の妊娠があり、11週間完全に自然流産しました。同じ年の8月に、29歳で3回目の妊娠があり、計画外であり、患者はそれを保つことに決めました。

2012年5月、彼女は妊娠36週の子宮の傷跡診断：妊娠GASU RKB MH RTの病理学科に入りました。1996年の大動脈弁置換術後の大動脈弁破裂、大動脈弁の大動脈弁拡張、上行大動脈の中程度の拡張に起因する。CHF 0. FC 1.胎児の染色体異常（超音波による）。子宮内発育遅延の非対称型。家族の不機嫌を鎮めた。

この妊娠の経過：ワルファリン5mgの投与で妊娠は計画外に起こりました。1日あたり 妊娠の事実を明らかにした後、ワルファリンの用量は3.125mgに減少した。（目標INR2.5-3.5）、胎児への薬物の催奇性効果を減少させる。超音波検査の第2妊娠では、胎児胎盤血流IA stの違反が明らかになった。胎児胎盤血流量を改善するために治療を行った。妊娠33週の超音波検査では、染色体異常 - 脳室肥大、管状骨の短縮（非対称ZVUR）のマーカーが見出された。家族歴には負担がかかります。患者の二番目の夫は、子宮頸がんのリスクがある常染色体優性遺伝型の脊髄軟骨形成症を有する。妊娠した女性は彼女に提供された臍心穿刺を断った。

送達の前夜に、胎児の超音波検査を行い、胎児の頭部は37〜38週、胃は35〜36週、管状骨は31〜32週、側脳室は7mmであった。果実重量2620g。胎児の首の周りの単一のコード。瘢痕の投影における子宮筋は、3,4~3,8mmである。

エコーCSの間、大動脈弁プロテーゼの機能に異常はなかった。上行大動脈の中程度の拡張が認められた。

治療：ワルファリンの用量を2.5mgに減らす。1日あたり デリバリーの9日前に、妊婦をヘパリン5000 EDに1日3回移した後、各注射後にAPTTのコントロール下でヘパリンの用量を1日4回5000 EDに増加させた。配達の8時間前に、ヘパリンは取り消されます。

在胎週38週に予定された帝王切開が行われ、背丈47cmの体重計2450グラムの生きた女性が、Apgarスケールで8-9ポイント上昇しました。操作の継続時間は40分です。500mlの血液損失。合併症はなかった。術中および術後に細菌性心内膜炎を予防するために、抗菌療法が処方されている。小児は新生児科医によって検査され、診断が行われる：第1度の子宮内頸動脈低下症。他の病理は特定されなかった。

ヘパリンの投与は、送達12時間後に1日3回5,000単位で再開した。帝王切開後1日目にヘパリンを取り除き、0.6mgのフラニパリンを投与した。皮下（D-ダイマーの制御下）に1日2回、同じ日に2.5mgのワルファリンの使用を再開した。続いて用量を5mgに、さらに6.5mgに補正する（目標INRを達成するため）。手術後5日目に、INR2.3; PTI 50％。産後の合併症のない期間。

心臓病専門医の監督の下で、血液凝固システムのパラメータの制御下で抗凝固療法の用量を補正するために、満足のいく状態で小児と手術後9日目に退院した。

文献によると、人工心臓弁を有する女性の妊娠の発症および延長は推奨されない。臨床観察の興味は、人工心臓弁を有する患者が、適切に選択された抗凝固療法を用いて良好な転帰で再び送達されるという事実にある。

产业医科大学医学部助手Nigina Amonovna。人工心臓弁を有する患者における妊娠および繰返し送達の管理//実技医。8（64）2012年12月/第1巻

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