人工心臓弁患者の妊娠管理と反復分娩の戦術

過去20年間、人工心臓弁を装着する妊婦の数は増加傾向にあります。産科医、セラピスト、心臓専門医は、妊娠の生理学的特徴（凝固亢進傾向）、分娩中の子宮出血の可能性、そして帝王切開を背景とした抗凝固療法の修正の難しさなどにより、こうした患者の管理に問題を抱えています。人工心臓弁を装着した患者は、血栓塞栓症、細菌性心内膜炎、縫合不全や人工弁の血栓症による人工弁周囲瘻形成による人工弁機能不全を発症するリスクがあります。世界統計によると、人工心臓弁を装着した女性の母体死亡率は2.9%です。

人工心臓弁を装着した妊婦の管理については、長年にわたり統一された基準や臨床ガイドラインが存在しませんでした。2003年、米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）は、後天性心疾患患者の管理に関するガイドラインを発行し、2006年と2008年に改訂されました。このガイドラインには、妊婦の管理に関する独立した章と、妊婦の心血管疾患の治療に関する欧州心臓病学会（ESC）の勧告が含まれています。2010年には、ロシア連邦（ロシア）が全ロシア科学心臓病学会（ASS）の専門家委員会によって作成された「妊娠中の心血管疾患の診断と治療」に関する国家ガイドラインを発行しました。このガイドラインでは、人工心臓弁を装着した妊婦の管理において、装着する弁の種類、位置、過去の血栓塞栓症や不整脈などの追加リスク要因に応じて、どのようなプロトコルが考えられるか、また、特定の管理プロトコルの利点と起こりうる合併症について詳細に議論されています。

人工心臓弁を用いた妊娠管理の問題に関する文献では、妊娠計画の必要性、女性とそのパートナーに対する妊娠管理の代替案の詳細な説明、および母親と胎児の両方に対する各抗凝固療法プロトコルの利点とリスクに関する情報提供が強調されています。

人工心臓弁を装着した状態での妊娠のリスクは、弁の種類や位置、また併存疾患の有無によって異なります。そのため、大動脈弁を装着した状態での妊娠は、僧帽弁、肺動脈弁、三尖弁、あるいは多弁を装着した状態での妊娠よりも血栓形成リスクが低くなります。弁の初期の血栓形成性は弁の種類によって異なります。カルボメディックス、メドトロニック・ホール、セント・ジュード・メディカルなどの弁は血栓形成性が低いのに対し、スター・エドワーズなどの弁は血栓形成性が高いです。また、血栓塞栓症、心房細動、僧帽弁狭窄症、過凝固の既往歴がある場合も、妊娠中の合併症のリスクが高まります。現在でも多くの問題が議論の的となっています。妊娠を計画している女性に弁を装着する必要がある場合、どのタイプの弁が最も望ましいかについてはコンセンサスがありません。生体弁は血栓形成リスクが低いものの、急速に劣化します。機械弁は耐久性に優れていますが、生涯にわたる抗凝固療法が必要であり、血栓性合併症と出血性合併症の両方のリスクが高くなります。弁の選択は、個々の症例ごとに決定する必要があります。

現在、人工心臓弁の抗凝固療法には、ワルファリンやその他のビタミンK拮抗薬、ヘパリン（未分画ヘパリンおよび低分子量ヘパリン）が使用されています。ワルファリンの使用は確実な抗凝固作用をもたらしますが、胎児への合併症（胎児症、妊娠初期の自然流産、早産など）を引き起こすことがよくあります。妊娠5～12週目にワルファリンを服用している患者におけるクマリン胎児症の総リスクは約5～10％です。胎児症の頻度と薬剤の投与量との間には関連がある可能性があります。そのため、1日5 mgを超えるワルファリン投与量は、ほぼ50％の症例で胎児症の発症につながります。ワルファリン服用中の血液凝固系のモニタリングは、INR（目標値は弁の位置に応じて2.0～3.5）をモニタリングすることによって行われます。

ヘパリンは胎児へのリスクはありませんが、抗凝固作用はそれほど高くありません。妊娠中のヘパリン使用に伴う血栓塞栓症の発症率は33%です（ワルファリンでは3.9%）。しかし、ヘパリン使用には母体側に深刻な合併症（出血、骨粗鬆症、ヘパリン誘発性血小板減少症、血栓塞栓症など）があり、産科診療におけるヘパリンの使用は制限されています。未分画ヘパリンを投与されている妊婦の管理は、APTTを継続的にモニタリングし、一定値を維持することが困難であるため、問題があります。このような場合の低分子量ヘパリンの使用は依然として議論の余地があり、人工心臓弁を装着した妊娠中の使用については十分な研究が行われていません。

人工心臓弁を用いた妊娠管理には、いくつかのプロトコルがあります。ワルファリンによる妊娠管理の代替として、妊娠前にワルファリンを中止し、胎児症のリスクを減らすために妊娠 13 週までに未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンに置き換える方法があります。その後、妊娠 34 週までワルファリンが再び処方され、その後出産まで未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンに移行します。また、妊娠 5 週から 12 週の間にワルファリンを未分画ヘパリンに置き換え、35 週までワルファリンを再開することも可能です。36 週から出産まで、ワルファリンは再びヘパリンに置き換えられます。妊娠期間全体にわたって抗 Xa 抗体の制御下で低分子量ヘパリンの治療用量で管理するプロトコルがあります (皮下注射後 4 時間で製造元が推奨する最大抗 Xa 抗体値を達成することが推奨されます)。最終的には、未分画ヘパリンで妊娠期間全体を管理することが可能です。APTTを正常値（通常24～34秒）の1.5～2倍に維持します。ヘパリンは帝王切開の8時間前に中止し、出産後24時間以内にワルファリンと併用してINRが2.0に達するまで再開します。その後、ヘパリンを中止します。

ワルファリン服用中に緊急分娩が必要となる産科的状況が発生した場合、ビタミンK投与の効果は24時間以内にしか得られないため、出血量を減らすために新鮮凍結血漿を使用する必要があります。妊娠中の抗凝固療法の方法を決定する際には、弁の種類と位置、血栓塞栓症の既往歴など、血栓塞栓症のリスク評価を考慮する必要があります。また、患者の希望も治療法の選択に影響します。

文献には、人工心臓弁装着患者の出産に関する記述があります。1981年以降、タタールスタン共和国国立自治医療機関では、人工心臓弁装着患者13名が出産を経験しています。しかしながら、入手可能な文献では、人工心臓弁装着患者の再出産に関する記述は見当たりません。この問題の重要性と十分な研究がなされていないことを考慮し、本稿では私たち自身の臨床観察結果を提示します。

2007 年 10 月、24 歳の妊婦 A さんが、タタールスタン共和国保健省共和国臨床病院の妊娠病理科に入院し、以下の診断を受けました。妊娠 37～38 週、1996 年に二尖大動脈弁による重度の大動脈弁閉鎖不全症のため大動脈弁置換術を受けた後の状態、心拍リズム障害 (心室頻拍) の履歴、上行大動脈の拡張、CHF0、FC1。

既往歴：1996年、二尖弁を伴う大動脈弁閉鎖不全症（カルボメディックス社製人工弁による大動脈弁置換術）の手術を受けた。術後は、PTIを63～65%に維持しながら、フェニリンを1日1.5錠服用した。妊娠中（2007年）は、妊娠14～15週までフェニリンを服用し、その後ワルファリン2.5mgに切り替えた（INRを2.25～2.5、PTIを40～50%に維持しながら用量調整）。

妊娠経過：妊娠第1期および第3期は正常です。第2期では、超音波検査でグレードIAの胎児胎盤血流障害が認められました。日帰り入院で胎児胎盤血流改善のための治療を行いました。心エコー検査（CS）：AVプロテーゼは正常に機能しています。心腔の大きさは正常範囲内です。上行大動脈の拡張。中等度の僧帽弁および三尖弁逆流。肺動脈弁には不全の兆候はありません。

性器外病変を考慮し、計画的帝王切開により妊娠を中絶することが決定されました。

ワルファリン2.5mgが処方されました。1日1回、目標INR値を2.0～3.0、PTIを50～70%（正常範囲80～100%）に維持するように用量を調整しました。出産9日前にワルファリンの投与を中止し、APTT（目標値45秒）の管理下でヘパリン5000IUを1日3回皮下注射で投与しました。妊娠38～39週目に予定帝王切開が行われ、アプガースケール8～9点の女児が誕生しました。手術時間は51分でした。出血量は700mlでした。手術に合併症はありませんでした。抗菌療法は術中（臍帯をクランプした後）に開始され、術後も継続されました。術後10時間後、APTTをコントロールしながらヘパリンを5,000単位、1日3回皮下投与し、目標APTT値を達成した。出産後3日目にワルファリンを2.5mg、1日1回投与で再開した。同時にヘパリンの投与量を2,500単位、1日3回に減量した。出産後5日目にヘパリンを中止した。ワルファリンの投与量は、INRおよびPTIを毎日モニタリングしながら2日間かけて調整した。産褥期は合併症なく経過した。術後12日目に、ワルファリンを5mg/日投与し、凝固像は安定した。

患者は出産後13日目に心臓専門医の監督の下、良好な状態で退院しました。出産後1週間はPTIとINRを3回、2週間目は2回、3週間目は1回、その後は2週間ごとに1回モニタリングすることが推奨されました。産後後期において、母子ともに合併症は認められませんでした。女児は現在4歳で、成長と発達は順調です。同年代の子どもと比べて遅れている様子はありません。

2011年2月、高用量のワルファリン（1日5mg）を服用していたところ、2度目の予定外の妊娠を経験し、妊娠11週目に自然流産に至りました。同年8月、29歳で3度目の妊娠を経験しましたが、これも予定外でした。彼女はその後も妊娠を継続することを決意しました。

2012年5月、彼女はタタールスタン共和国保健省共和国臨床病院妊娠病理科に入院し、以下の診断を受けました。妊娠36週、子宮に瘢痕あり。1996年に二尖弁を伴う重度の大動脈弁閉鎖不全症による大動脈弁置換術を受け、上行大動脈の中等度拡張。CHF 0。FC 1。胎児染色体異常（超音波検査による）。非対称性子宮内胎児発育遅延。重篤な家族歴。

この妊娠の経過：この妊娠は、ワルファリンを1日5mg服用中に予定外に起こりました。妊娠が判明した後、胎児に対する薬物の催奇形性作用を減らすため、ワルファリンの用量を3.125mg（目標INR 2.5～3.5）に減らしました。第2トリメスターには、超音波スキャンで胎児胎盤血流障害ステージIAが明らかになり、胎児胎盤血流を改善する治療が行われました。妊娠33週目に、超音波スキャンで染色体異常のマーカー（脳室拡大、管状骨の短縮（非対称性IUGR））が明らかになりました。家族歴には負担があり、患者の2番目の配偶者は、子孫へのリスクが50％ある常染色体優性遺伝の軟骨形成不全症を患っています。妊婦は、提案された臍帯穿刺を拒否しました。

出産前夜に胎児超音波検査を実施したところ、胎児頭位は37～38週、腹部は35～36週、管状骨は31～32週、側脳室は7mmであることが確認されました。胎児体重は2620g。胎児の首に臍帯が1本絡みついています。瘢痕突起内の子宮筋層は3.4～3.8mmです。

心エコー検査では、大動脈弁の機能不全は認められませんでした。上行大動脈の中等度の拡張が認められました。

治療：ワルファリンの投与量を1日2.5mgに減量した。出産9日前にヘパリン5000IUを1日3回投与に切り替え、その後、APTTをモニタリングしながらヘパリンを1日4回5000IUに増量した。ヘパリンは出産8時間前に中止した。

妊娠38週目に予定帝王切開が施行され、体重2450g、身長47cm、アプガースコア8～9の女児が誕生しました。手術時間は40分、出血量は500mlでした。合併症はありませんでした。細菌性心内膜炎を予防するため、術中および術後に抗菌薬が投与されました。新生児科医による診察の結果、第1度子宮内発育不全と診断されました。その他の病変は認められませんでした。

出産12時間後、ヘパリン投与を再開し、5000単位を1日3回投与した。帝王切開翌日、ヘパリン投与を中止し、フラキシパリン0.6mgを1日2回皮下投与（Dダイマーコントロール下）した。同日、ワルファリンを2.5mgから再開し、その後5mg、さらに目標INR達成のため6.5mgへと用量調整した。術後5日目、INRは2.3、PTIは50%であった。産褥期は順調であった。

患者は、血液凝固パラメータの管理下で抗凝固療法の投与量を調整する心臓専門医の監督の下、手術後 9 日目に退院し、子供の状態は良好でした。

文献によると、人工心臓弁を装着した女性の妊娠の開始および延長は推奨されていません。臨床観察の興味深い点は、人工心臓弁を装着した患者が、適切に選択された抗凝固療法により良好な転帰で再出産したことです。

医学博士候補、産婦人科助手、ニグマトゥリナ・ニギナ・アモノヴナ。人工心臓弁装着患者の妊娠管理と反復分娩の戦略 // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻

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