横紋筋肉腫

横紋筋肉腫は骨格筋（横紋筋）から発生する悪性腫瘍です。

ICD-10コード

• C48. 後腹膜および腹膜の悪性腫瘍。
• C49. その他の結合組織および軟部組織の悪性腫瘍。

疫学

横紋筋肉腫は、小児軟部肉腫の症例全体の約半数を占め、小児期の全腫瘍病理の10%を占めています。この腫瘍の発生年齢には、1～7歳と15～20歳の2つのピークがあります。前者は、小児期の先天性悪性腫瘍（神経芽腫および腎芽腫）の発現時期と一致し、後者は悪性骨腫瘍の典型的な診断年齢と一致します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

横紋筋肉腫と遺伝性症候群

横紋筋肉腫の症例の約3分の1では、様々な奇形を併発しています。泌尿生殖器系（8%）、中枢神経系（8%）、消化器系（5%）、心血管系（4%）などの奇形が見られます。4%の症例では副脾臓が、1%では片側肥大が認められます。横紋筋肉腫は、悪性腫瘍の発生素因となる症候群、例えばベックウィズ・ワンダーマニア症候群、リー・フラウメニ症候群（家族内で悪性腫瘍の発生率が高いことを規定し、p53遺伝子の変異と関連している）、レックリクハウゼン症候群などでみられます。ルビンシュタイン・タイビ症候群（小人症と精神遅滞が組み合わさった症候群で、眼間開離、顔面非対称、嘴状の鼻、異常な噛み合わせ、遠視、乱視、親指と足指の特徴的な短縮と肥厚を伴い、骨格や内臓のその他の異常を伴うことが多い）。

横紋筋肉腫の症状

横紋筋肉腫は、骨格筋のない部位（例えば膀胱、胆管）を含む、体のあらゆる部位に発生する可能性があります。この腫瘍は、リンパ行性および血行性（肺、骨、骨髄）転移を特徴とします。

横紋筋肉腫が頭頸部および泌尿生殖器に局在するのは 10 歳未満の小児に多く見られますが、四肢、体幹、および精巣傍の横紋筋肉腫の腫瘍は青年によく見られます。

横紋筋肉腫の分類

組織学的構造と組織学的凝固

横紋筋肉腫は、横紋筋組織だけでなく、膀胱、膣、前立腺、精索などの平滑筋組織にも発生します。横紋筋肉腫の成長源は、成熟した骨格筋ではなく、その前駆組織である未熟な間葉系組織です。横紋筋肉腫の発生条件は、例えば、膀胱三角部領域において中胚葉組織と外胚葉組織が混在する結果として生じる場合や、頭頸部領域において鰓弓由来組織の発達に異常が生じる場合に生じます。横紋筋肉腫には、いくつかの組織学的型が存在します。

• 胎児性横紋筋肉腫（全横紋筋肉腫の57%）は、組織学的に7～10週の胎児の骨格筋の構造に類似しています。11p15遺伝子座のヘテロ接合性消失を特徴とし、これにより母親由来の遺伝情報が消失し、父親由来の遺伝物質が重複します。この変異は主に3～12歳の患者に発生します。横紋筋肉腫は、頭頸部、眼窩、泌尿生殖器に発症します。
• 胎児性横紋筋肉腫のブドウ状型（6%）は、粘膜に覆われた臓器内および体腔内に局在するポリープ状または「ブドウ状」の腫瘤を特徴とします。この腫瘍は8歳までに発症し、膀胱、膣、鼻咽頭に局在します。
• 胞巣型横紋筋肉腫（9%）は、組織学的には10～21週の胎児の骨格筋細胞に類似しています。t(2; 13)（q3S; q14）の転座を特徴とします。この腫瘍は通常、四肢、体幹、そして青年期には会陰部に発生し、5～21歳で発症します。
• 多形性横紋筋肉腫（1%）は組織学的に胎児の筋肉組織とは異なり、体幹や四肢に影響を及ぼし、小児にはほとんど見られません。
• 未分化横紋筋肉腫（10%）は、分化の兆候のない間葉系細胞から発生し、四肢と体幹に局在し、1歳未満の小児に発生します。
• 上記のいずれの変異にも帰属できない横紋筋肉腫が7%を占めます。組織学的には、これらの腫瘍は不均一で、四肢および体幹に局在し、6歳から21歳の患者に認められます。

横紋筋肉腫では、5q+、9q+、16p+、12p+、del(l)などの染色体異常や、2、6、8、12、13、18、20、21の多重コピーを伴う高二倍体も検出されます。同時に、二倍体腫瘍の予後は、高二倍体腫瘍に比べて不良です。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

臨床病期分類

横紋筋肉腫およびその他の軟部肉腫の場合、術前段階ではTNMシステムに従った病期分類が使用されます（表66-20）。

TNM分類では、T3とT4のカテゴリー分けは規定されていません。複数の腫瘍が存在する場合は、原発性腫瘍とその遠隔転移とみなされます。軟部肉腫の現代の治療プロトコルでは、根治手術または生検後の病期分類にIRS（Intergroup Rhabdomyosarcoma Study）分類と術後pT病期分類が用いられています。

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

横紋筋肉腫の診断

横紋筋肉腫やその他の軟部肉腫の症状は、発生部位によって大きく異なります。

• 腫瘍が四肢に位置する場合、触知可能な腫瘍形成が特徴であり、四肢の変形や機能障害を引き起こします。腫瘍形成は通常非常に密集しており、触診しても顕著な痛みは生じません。
• 腫瘍が後腹膜腔に局在すると、腹痛、腫大、非対称、腸管および尿路の圧迫症状が発生します。
• 腫瘍が体幹、頭部、頸部に局在する場合、身体検査で腫瘍が検出される場合があります。患部の変形、この部位の動きの制限などが挙げられます。この場合、頸部の横紋筋肉腫は声の粗造化や嚥下障害を伴うことがあります。鼻咽頭の腫瘍は局所的な痛み、鼻血、嚥下障害を伴い、副鼻腔の腫瘍は局所的な痛みと浮腫を伴い、副鼻腔炎、片側の鼻汁と鼻腔からの出血を伴い、中耳の横紋筋肉腫は膿性および出血性の分泌物を伴う慢性中耳炎を伴い、外耳道に多発性腫瘤の存在、顔面神経の末梢麻痺を伴い、眼窩の横紋筋肉腫は眼瞼下垂、斜視、視力低下を伴います。
• 傍髄膜局在の腫瘍は、顔面神経麻痺、髄膜刺激症状、および脳幹への腫瘍の浸潤による呼吸不全を伴います。
• 小骨盤腫瘍は、腸および泌尿生殖路の閉塞を伴います。尿路腫瘍の場合、尿の通過障害が認められ、急性の尿閉に至ります。恥骨上部に濃密な組織が触知されることがあります。膀胱および前立腺腫瘍の場合、肉眼的血尿がみられる場合があります。膣出血および膣内のブドウ状の腫瘍塊の存在は、膣および子宮腫瘍の特徴です。精巣上体腫瘍の場合、精巣上体の肥大と痛みが認められます。臨床検査および機器検査により、精巣上体が肥大し、痛みを伴うことが示されています。

軟部肉腫の診断は、診断の形態学的検証に基づいています。しかし、診断を行う前に、原発巣と転移の可能性のある部位を評価する必要があります。原発巣の診断では、横紋筋肉腫の特定の部位に適した検査（X線検査、超音波検査、CT検査およびMRI検査、排泄性尿路造影検査、組織学的造影など）が診断計画に含まれます。転移の可能性のある部位の診断は、軟部肉腫に特徴的な転移の部位に基づいて、標準的な計画に従って行われます。胸部X線検査およびCT検査、骨格の放射性同位元素検査、脊髄造影検査が行われます。所属リンパ節の超音波検査も行われます。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

軟部組織の悪性腫瘍患者に対する必須および追加研究

必須の診断検査

• 局所状態の評価を含む完全な身体検査
• 臨床血液検査
• 臨床尿検査
• 血液生化学（電解質、総タンパク質、肝機能検査、クレアチン、尿素、乳酸脱水素酵素、アルカリリン酸、リン・カルシウム代謝）
• 凝固造影検査
• 患部の超音波検査
• 胸部臓器のX線写真（5方向からの投影、直線2方向、斜視2方向からの投影）
• 腹部臓器および後腹膜腔の超音波検査
• 2点からの骨髄穿刺
• 骨シンチグラフィー（RID）
• 心電図
• エコーCG
• 最終段階は、胃の診断を確定するために生検（または完全切除）を行います。生検組織から細胞診用の標本を採取することをお勧めします。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

追加の診断検査

• 肺転移が疑われる場合
• 胸部臓器のCTスキャン
• 骨構造が関与している疑いがある場合は、この解剖学的領域の骨の2つの投影（直接と側面、上下の関節を含む）でのX線撮影
• データによると他の骨への転移が検出された場合
• 患部をRIDでターゲットにしたX線撮影または指定部位のCT撮影
• 脳転移が疑われる場合 - 脳のエコー検査とCT検査
• 転移病変が疑われる場合の局所リンパ節の超音波検査
• 腎機能障害が検出された場合には腎シンチグラフィー
• 横紋筋肉腫が四肢の軟部組織に限局している場合 - 患肢のMRI
• 患肢の血管の超音波カラーデュプレックス血管スキャン
• 四肢の血管造影検査（適応がある場合）
• 膀胱に局在する場合：
  • 膀胱鏡検査（場合によっては生検）
  • 排泄性尿路造影検査;
  • 尿流量測定
• 傍髄膜局在の場合：
  • 耳鼻咽喉科検査
  • 眼科検査;
  • 脳脊髄液の細胞学的検査;
  • 脳のCT/MRI

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

横紋筋肉腫の治療

横紋筋肉腫の治療は複雑で、化学療法、根治手術、放射線療法が含まれます。現代の化学療法プログラムには、アルキル化剤（イホスファミド、シクロホスファミド）、ビンカアルカロイド（ビンクリスチン）、アントラニリン系抗生物質（ドキソルビシン）、アクチノマイシンD、トポイソケラーゼ阻害剤（エトポシド）、白金製剤（カルボプラチン）などの細胞増殖抑制剤の使用が含まれます。

横紋筋肉腫の外科的治療は、外科的根治術の一般原則に従って実施されるべきです。当初切除不能な腫瘍の場合、第一段階として生検を行うべきです。これにより、肉眼的または顕微鏡的残存腫瘍からの腫瘍の局所的再発を予防することができ、特に頭部、頸部、眼窩部に限局する場合に重要です。場合によっては、効果的な多剤化学療法後でも横紋筋肉腫が切除不能なままとなることがあります（鼻咽頭腫瘍、傍髄膜腫瘍）。この場合、外科的治療は適応とならず、保存的化学放射線療法による局所制御が行われます。

腫瘍が四肢の軟部組織に限局している場合、腫瘍の損傷範囲は大きく、血管神経束への浸潤が考えられます。このような場合、骨構造への悪性腫瘍の転移の兆候が見られなくても、根治的治療は臓器温存手術しかありません。四肢温存手術は、化学療法によって腫瘍の大きさが縮小した後、あるいは超音波検査やCT-MRIで境界明瞭な小さな腫瘍に対して最初に行われます。

膀胱底部に単独の横紋筋肉腫病変（他の部位に腫瘍が認められない）があり、化学療法への反応が良好な場合は、膀胱壁切除が可能です。多くの場合、膀胱全体が侵されているか、横紋筋肉腫が膀胱三角部に限局しているため、膀胱摘出術と尿路の外科的再建が必要となります。小児腫瘍学の診療において、一期的外科治療の最適な戦略は、尿管皮膚吻合術と腸管の複数の部位から一期的に複雑な人工尿路を形成する手術の両方ではなく、尿管S状結腸吻合術とみなされるべきです。前者の場合、化学療法を背景に、両側腎盂腎炎の発症を伴う上行性尿路感染症のリスクが高くなります。後者の場合、細胞増殖抑制剤の作用を背景に組織の再生能力が低下するため、形成された尿路リザーバーが機能しなくなります。代替療法として、最初に尿管皮膚吻合術を行い、その後（化学放射線療法終了から数ヶ月後）人工尿路リザーバーを形成する段階を設ける戦略が考えられます。

傍精巣腫瘍は、精巣と精索とともに鼠径部から切除されます（精管切除術）。子宮横紋筋肉腫の場合は子宮摘出が、膣腫瘍の場合は膣切除が適応となります。腫瘍がこれら両方の臓器に及んでいる場合は、子宮と膣を腫瘍とともに一括して切除します。

肺転移は切除可能な場合は外科的に切除します。骨転移は致死性が高いため、予後を考えて切除すべきではありません。

横紋筋肉腫に対する放射線療法は、特定の治療プログラムで定められた基準に従って実施されます。放射線量は転移部位によって異なります。

高リスク群（ステージIV）の横紋筋肉腫患者には、骨髄移植を伴う高用量化学療法が処方されます。

横紋筋肉腫の予後はどのようなものですか?

横紋筋肉腫の予後は比較的良好です。ステージIでは最大80％の患者が生存し、ステージIIでは最大65％、ステージIIIでは最大40％が生存します。ステージIVは、原則として致命的な予後です。胞状腫瘍やその他のタイプ（50～60％）と比較して、胎児型（最大70％）の予後は良好です。診断時の腫瘍のサイズが大きくなるにつれて予後は悪化します（通常考慮される：最大寸法の腫瘍サイズは5cm以上または以下）。横紋筋肉腫の発生部位に応じて、良好な局在と不良な局在が区別されます。不良な局在の予後は良好な局在よりも悪いですが、致命的ではありません。良好な腫瘍部位としては、眼窩、精巣傍部、頭頸部表層部、外陰部、膣、子宮などが挙げられます。不適部位としては、体幹、四肢、膀胱、前立腺、胸腔および腹腔、頭頸部深部などが挙げられます。7歳未満の小児では、7歳を超える小児と比較して良好な転帰が認められます。これは、胎児型横紋筋肉腫の頻度の低下と、患者の加齢に伴う一般的な型の頻度の増加の両方に関連しています。根治手術後を含むプログラム治療後の局所再発の予後は、通常致死的です。