全身性エリテマトーデスの診断

全身性エリテマトーデスの診断は、患者の臨床的、器械的、検査的、形態学的徴候の組み合わせに基づいて行われ、包括的な検査が必要です。

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全身性エリテマトーデスの臨床診断

臨床血液検査。全身性エリテマトーデスの活動期は、赤沈値の上昇、リンパ球減少を伴う白血球減少症の出現を特徴とし、クームス反応陽性を伴う溶血性貧血はまれに認められます。低色素性貧血は、慢性炎症過程や中毒、隠れた出血などに起因する場合があります。

二次性APS患者では、通常、血小板減少症（通常は中等度）と診断されます。場合によっては、血小板に対する抗体の出現によって引き起こされる自己免疫性血小板減少症を発症することがあります。

一般的な尿検査。ループス腎炎の種類と活動性と相関し、様々な重症度のタンパク尿、血尿、白血球尿、円筒尿が検出されます。

血液生化学検査。生化学的パラメータの変化は非特異的であり、様々な臓器や器官系の機能を評価するために行われます。C反応性タンパク質（CRP）値の上昇は全身性エリテマトーデスの典型的な所見ではなく、通常は二次感染が発生した際に認められます。

全身性エリテマトーデスの免疫学的診断

ANF（抗核抗体）は、核の様々な成分と反応する異質な抗体群です。この検査の感度は非常に高く（全身性エリテマトーデス患者の95%）、特異度は低いです（他のリウマチ性疾患および非リウマチ性疾患の患者でしばしば検査されます）。

全身性エリテマトーデス患者の20～70%に二本鎖DNAに対する抗体が認められます。この抗体は全身性エリテマトーデスに非常に特異性が高く、そのレベルは通常、疾患の活動性と相関しており、特にループス腎炎を合併している場合は顕著です。

抗ヒストン抗体は、薬剤誘発性ループス様症候群の特徴であり、全身性エリテマトーデスでは関節炎の発症と関連しています。

Sm抗原に対する抗体は全身性エリテマトーデスに非常に特異性がありますが、患者の20〜30％にしか検出されません。

全身性エリテマトーデスで記録される小さな核リボ核タンパク質に対する AT の低力価は、通常、レイノー症候群および白血球減少症と関連しており、混合性結合組織病の患者では高力価が見られます。

SS-A/Ro抗原およびSS-B/La抗原に対する抗体は、全身性エリテマトーデスの特徴とは必ずしも一致せず、リンパ球減少症、血小板減少症、光線過敏症、肺線維症を伴います。これらの抗原はシェーグレン症候群患者の60～80%で検出され、亜急性皮膚エリテマトーデスおよび薬剤誘発性エリテマトーデスの特徴でもあります。

抗カルジオリピン抗体（ACL）、S2_糖タンパク質1に対する抗体、ループスアンチコアグラントは、全身性エリテマトーデス（APS）の小児患者の平均60%で検出されます。これらは二次性APSのマーカーです。

リウマトイド因子（IgG の Fc フラグメントと反応する IgM クラスの自己抗体）は、重度の関節症候群を呈する全身性エリテマトーデスの小児によく観察されます。

LE細胞は、DNA-ヒストン複合体に対する抗体の存在下で形成される、貪食された細胞核またはその断片を有する多形核好中球（好酸球または好塩基球であることが多い）です。これらの細胞は、全身性エリテマトーデスの小児患者の平均70%に認められます。

補体（CH50）とその成分（C3、C4）の総溶血活性の低下は、通常、ループス腎炎の活動と相関しており、場合によっては遺伝的に決定される欠乏の結果である可能性があります。

エリテマトーデスの機器診断法

筋骨格系：骨と関節の X 線、関節と軟部組織の超音波、MRI（該当する場合）、密度測定。

呼吸器系：胸部X線検査（少なくとも年に1回）、胸部CT検査（適応がある場合）、心エコー検査（肺高血圧症の検出のため）。

心血管系：心電図、心エコー検査、ホルター心電図モニタリング（適応がある場合）。

消化管：腹部臓器の超音波検査、食道胃十二指腸鏡検査、CT および MRI（該当する場合）。

神経系：適応がある場合 - 脳波検査、CT、MRI。

全身性エリテマトーデスの診断を確定するために、米国リウマチ学会の分類基準が最も広く使用されています。

アメリカリウマチ学会による全身性エリテマトーデスの診断基準（1997年）

基準	意味
頬骨領域の発疹	頬骨弓上の平坦または隆起した固定紅斑で、鼻唇溝まで広がる傾向がある
円板状発疹	角化病変および毛包栓を伴う紅斑性隆起性プラーク；古い病変には萎縮性瘢痕がみられる場合がある
光感作	病歴や観察に基づく、日光曝露に対する異常な反応の結果として生じた皮膚の発疹
口腔内潰瘍	口または鼻咽頭部の潰瘍（通常は痛みがなく、医師の観察が必要）
関節炎	痛み、腫れ、または滲出液を伴う、2つ以上の末梢関節の非びらん性関節炎
漿膜炎	A) 胸膜炎（胸膜痛の既往、聴診による胸膜摩擦音、胸水） B) 心膜炎（心膜摩擦音、心膜液貯留、心電図所見）
腎臓の損傷	A) 持続性タンパク尿 >0.5 g/日; B) 円筒尿（赤血球、ヘモグロビン、顆粒、混合円筒）
神経疾患	薬物や尿毒症、ケトアシドーシス、電解質異常による代謝障害に関連しない発作または精神病
血液疾患	A) 網状赤血球増多を伴う溶血性貧血； B）白血球減少症（<4x10 9 /l）が2回以上検出された場合 B）2件以上の研究でリンパ球減少症（<1.5x10 9 /l）が認められた。 D)薬物摂取と関連しない血小板減少症（<100x10 9 /l）
免疫疾患	A) ネイティブ DNA に対する抗体の力価が上昇している。 B）Sm抗原に対する抗体の存在 B) AFAの存在: ループス抗凝固因子（IgMまたはIgG）の力価上昇；標準法によるループス抗凝固因子の検出；梅毒がない状態でワッサーマン反応が少なくとも6か月間偽陽性であり、淡色トレポネーマの不動化反応または蛍光抗トレポネーマ抗体の吸収試験によって確認される
ANF（抗核抗体）	免疫蛍光検査または他の類似の検査でANF力価が上昇しているが、薬剤誘発性ループスを引き起こす可能性のある薬剤の服用とは関連がない

患者が 4 つ以上の兆候を何らかの組み合わせで示す場合、診断は信頼できるとみなされます。3 つの兆候がある場合、診断は可能性が高いとみなされます。

これらの基準の感度は 78 ～ 96%、特異度は 89 ～ 96% です。

全身性エリテマトーデスの活動段階

全身性エリテマトーデスの活動性は、疾患の既存の臨床的および検査上の兆候の全体的および重症度を考慮して、患者の状態の重症度に基づいて決定されます。

全身性エリテマトーデスの活動性には3つのレベルがあります。

高活動性（グレード III）では、高熱、内臓の顕著な変化（ネフローゼ症候群を伴う腎炎、心内膜心筋炎、滲出液を伴う心膜炎および/または滲出性胸膜炎）、中枢神経系、皮膚（皮膚炎）、筋骨格系（急性多発性関節炎および/または多発性筋炎）などへの重篤な損傷が観察され、ESR の顕著な増加（45 mm/時以上）および免疫学的パラメータ（ANF および DNA に対する抗体の力価の増加、補体およびその成分 C3、C4 の総溶血活性の顕著な低下）を含む臨床検査パラメータの顕著な変化を伴います。

ループス危機は、病理学的プロセスの過度に高い活性を背景に、いずれかの臓器の機能不全の発症を特徴とする、重篤な状態の患者で診断されます。

中等度の活動（グレードII）発熱は通常微熱性で、様々な臓器の障害の兆候が中等度に現れます。患者は多発性関節痛または多発性関節炎、皮膚炎、漿膜反応（中等度）、ネフローゼ症候群および腎機能障害を伴わない腎炎、心筋炎などを呈することがあります。赤沈は25～45mm/時で上昇し、抗真菌抗体（ANF）、DNA抗体、循環免疫複合体の力価の上昇が認められます。

低活動時（I度）患者の全身状態は通常は悪化せず、臨床検査値はわずかに変化し、内臓損傷の兆候は複雑な機器検査によってのみ確認されます。臨床的には、軽度の皮膚症候群および関節症候群が認められます。

病理学的プロセスの活動度を評価することは、病気の各段階で患者の治療戦略を決定する上で非常に重要です。

寛解の状態は、患者におけるプロセス活動の臨床的および検査上の兆候がない場合に判断されます。

動的観察中に患者の状態をより正確に評価するために、さまざまなスコアリング指標が使用されます。

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ECLAM（欧州コンセンサスループス活動性測定）スケールによる全身性エリテマトーデスの活動性の評価

1. 一般的な症状（以下のいずれか×0.5点）

熱	朝の体温が37.5℃以上で、感染とは関連がない
倦怠感	疲労感の増加という主観的な感覚

2. 関節損傷の症状（以下のいずれか×0.5点）

関節炎	2つ以上の末梢関節（手首、遠位または近位指節間関節、中手指節関節）に影響を及ぼす非びらん性関節炎
関節痛	2つ以上の末梢関節の炎症の客観的症状を伴わない局所的な痛み）

対象：活動性皮膚・粘膜病変の症状

頬部の紅斑	頬骨領域に固定された平坦または隆起した紅斑があり、鼻唇領域に広がる傾向がある
全身性発疹	薬剤との関連性のない斑状丘疹。日光への曝露の有無にかかわらず、体のどこにでも発生する可能性があります。
円板状発疹	角質層に付着した鱗屑または毛包栓を伴う、紅斑または脱色素沈着した隆起性プラーク
皮膚血管炎	指潰瘍、紫斑、蕁麻疹、水疱性発疹など
口腔内潰瘍	口や鼻咽頭の潰瘍（通常は痛みがなく、医師が発見できる）

3b. 皮膚および粘膜損傷の症状の発現（上記の徴候が再発した場合は1点増、前回の観察後に徴候の重症度が上昇した場合は1点増）
4. 筋炎（CPK値の上昇および/またはEMGまたは組織学的検査によって確認された場合は2ポイント）
5. 心膜炎（心電図または心エコー検査で確認された場合、または聴診時に心膜摩擦音を聴取した場合、1ポイント）
6. 腸管病変の兆候（以下のいずれか×2点）
腸管血管炎	急性腸血管炎の明らかな兆候
無菌性腹膜炎	感染がない場合の腹水
7. 肺疾患の症状（以下のいずれか1つにつき1点）
胸膜炎	聴診またはレントゲン検査で確認される癒着性または滲出性
肺炎	感染症とは関連がなく、疾患活動性を反映したレントゲン写真上の単一または複数の陰影
進行性呼吸困難	-
8. 精神神経疾患の症状（以下のいずれか×2点）
頭痛/片頭痛	最近発症し、持続性または難治性で、鎮痛剤では治療が困難であり、コルチコステロイドで容易に治療できる
てんかん	薬物の副作用や代謝障害が原因ではない、軽度または重度の発作および舞踏運動症候群
脳卒中	-
脳症	記憶力、見当識、知覚力、計算力の低下
精神病	薬が効かない場合は
9a. 腎障害の症状（以下のいずれか×0.5点）
タンパク尿	1日あたりのタンパク尿 >0.5g/日
尿沈渣	赤血球尿、円筒尿
血尿	マクロ的またはミクロ的
クレアチニン値の上昇またはクレアチニンクリアランスの低下	「
9b. 腎障害症状の発現（上記の腎障害の兆候のいずれかが再び認められた場合、または前回の観察時と比較して悪化した場合、2点加算）
10. 血液疾患の兆候（以下のいずれか1つにつき1点）
非溶血性貧血	クームス陰性の低色素性または正色素性貧血（網状赤血球増多なし）
溶血性貧血	網状赤血球を伴うクームス陽性溶血性貧血
白血球減少症	<3500またはリンパ球減少症<1500/µl
血小板減少症	<100,000vmkl
11. ESR	他の原因がない場合、25 mm/h未満
12. 低補体血症（以下のいずれか1つにつき1点）
SZ	放射拡散法または比濁法
CH50	標準溶血法
12b. 低補体血症の発症（前回の観察と比較して補体レベル（C4）が著しく低下した場合×1ポイント）

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最終スコア

1～10点のうち、筋炎、精神神経疾患の症状、および腎障害のみが記録されている場合は、2点を加算します。計算結果が整数にならない場合は、6未満の場合は切り捨て、6を超える場合は切り上げます。最終スコアが10を超える場合は、10に切り上げます。

SLEDAI-2Kスケールを用いた全身性エリテマトーデスの活動性の評価

ポイント	SLEDAIアカウント	症状	意味
8	-	てんかん発作	最近発症した。代謝性、感染症、薬剤性の原因を除外する必要がある。
8		精神病	幻覚、落ち着きのない思考、連想能力の著しい低下、思考過程の消耗、思考の著しい非論理性、奇異な混乱行動、または緊張病性行動など、現実認識の著しい変化により、通常の活動を遂行する能力が損なわれる。尿毒症や薬物によって引き起こされる類似の症状と区別する必要がある。
8		器質性脳症候群	急性発症の見当識障害、記憶障害、その他の知的能力障害を伴う精神機能障害。臨床症状は多様で、意識の混濁、集中力の低下、周囲への注意維持能力の低下などが含まれる。さらに、知覚障害、支離滅裂な発話、不眠症または日中の眠気、精神運動活動の低下または亢進のうち少なくとも2つが認められる。代謝、感染症、薬物の影響は除外する必要がある。
8		視覚障害	網膜の変化（細胞小体、出血、漿液性滲出液、脈絡膜出血など）または視神経炎。高血圧、感染症、薬剤の影響による疾患と区別する必要がある。
8	-	脳神経機能障害	頭蓋神経の新たな感覚神経障害または運動神経障害
8	-	頭痛	麻薬性鎮痛剤が効かない重度の持続性頭痛
8	-	脳循環障害	新たに発生した脳血管障害。動脈硬化症に起因する疾患とは区別する必要がある。
8		血管炎	潰瘍、壊疽、指の痛みを伴う結節、爪周囲の梗塞、出血、または血管炎を示唆する生検または血管造影所見
4	-	関節炎	炎症の兆候（腫れや滲出液）を伴う2つ以上の痛みを伴う関節
4	〜	筋炎	CPK/アルドラーゼ値の上昇を伴う近位筋の痛み/筋力低下、または筋炎に一致する筋電図または生検所見
4	-	円筒尿道	顆粒円柱または赤血球円柱
4		血尿	視野内に赤血球が5個以上存在する。尿路結石、感染症、その他の原因による血尿を除外する必要がある。
4	-	タンパク尿	>0.5g/日
4	-	白血球尿	視野内に白血球が5個以上存在する場合。白血球尿の感染性原因の可能性を除外する必要がある。
2	-	皮膚の発疹	炎症性発疹
2	-	脱毛症	局所的またはびまん的な脱毛の増加
2	-	粘膜の潰瘍	口と鼻の粘膜の潰瘍
2	-	胸膜炎	胸膜摩擦音または胸水を伴う胸痛
2	-	心膜炎	心膜痛は、次のいずれかを伴う：心膜摩擦音、心電図または超音波検査による確認
2	-	補数が低い	CH50、C3、またはC4のレベルが基準の下限値を下回る（検査機関による）
2	-	抗DNAレベルの上昇	ファー結合率が25%以上、または試験機関の基準範囲を超える
1	-	熱	38℃を超える場合、感染性の原因を除外する必要がある
1	-	血小板減少症	< 100x10 7 lの場合、薬物曝露の要因を除外する必要がある
1	-	白血球減少症	<3x10 9 /l、薬物曝露は除外されるべきである

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SLEDAI合計スコア

SLEDAIスコア欄には、症状が診察時にすでに存在していた場合、または診察前10日間に発症した場合に点数が記入されます。SLEDAI-1KはSLEDATスケールとは異なり、皮膚発疹、粘膜潰瘍、脱毛症、タンパク尿などの症状を伴う持続的な活動性を考慮します。SLEDAIスケールは、皮膚発疹、脱毛症、粘膜潰瘍、タンパク尿などの症状の再発または初発のみを考慮しますが、SLEDAI-2Kスケールは、これらの症状のあらゆる変化（新規出現、再発、持続的な活動性）を考慮します。

全身性エリテマトーデスの鑑別診断

ほとんどの小児（80%以上）では、最初の症状の発現から数週間（まれに数ヶ月）以内に、様々な臓器や器官系の損傷の兆候を伴う多症候群性の臨床像が出現します。患者がループス「バタフライ」を呈している場合、通常は発症早期に診断が確定します。全身性エリテマトーデスの診断は、小児に特徴的な紅斑性発疹がない場合に困難となります。このような症例では、多症候群性の臨床像を示す疾患との鑑別診断を行う必要があります。

• 若年性関節リウマチ、若年性皮膚筋炎、急性リウマチ熱、ヘノッホ・シェーンライン病、原発性抗リン脂質症候群、結節性多発動脈炎、顕微鏡的多発動脈炎などの全身性リウマチ性疾患。
• 血液疾患：溶血性貧血、ITP;
• リンパ増殖性疾患：リンパ肉芽腫症、リンパ腫;
• 感染症：ボレリア症（ライム病）、肝外症状を伴うB型肝炎およびC型肝炎、結核、梅毒、エルシニア症、HIV感染症など。
• 炎症性腸疾患：全身症状を伴う非特異的潰瘍性大腸炎、クローン病
• 腎臓疾患：糸球体腎炎など
• 感染性心内膜炎;
• 薬剤誘発性ループスおよび腫瘍随伴性ループス様症候群。

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