強迫性障害 - 診断

強迫性障害の診断基準

A. 強迫観念および/または強迫行為の存在

強迫観念とは、ある時点で暴力的かつ不適切なものとして経験され、顕著な不安や心配を引き起こす、持続的に繰り返される思考、衝動、またはイメージのことです。これらの思考、衝動、またはイメージは、単に現実の問題に対する過度の心配ではありません。患者はこれらの思考、衝動、またはイメージを無視したり、抑制したり、他の思考や行動で中和しようとします。患者は、強迫的な思考、衝動、またはイメージが自身の心の産物であり（外部から押し付けられたものではない）、自分自身の心の産物であることを認識しています。

強迫行為とは、強迫観念の影響下で、あるいは厳密に定められた規則に従って行われる反復的な行動または精神活動です。これらの行動または精神活動は、不快感を防止または軽減したり、望ましくない出来事や状況を回避することを目的として行われます。同時に、これらの行動または精神活動には合理的な説明がないか、明らかに過剰です。

B. 病気の進行のある段階で、強迫観念や強迫行為が過剰または不合理であることに気づく

B. 強迫観念または強迫行為により、著しい不快感が生じたり、かなりの時間（1日1時間以上）が費やされたり、患者の生活に著しい支障が生じたりします。

D. 他の軸 I 障害がある場合、強迫観念や強迫行為の内容は、次のような特定のテーマに限定されません。

• 食べ物への執着（摂食障害）
• 抜毛症（トリコチロマニア）
• 外見へのこだわり（醜形恐怖症）
• 薬物摂取への執着（物質使用障害）
• 重篤な病気の可能性に対する懸念（心気症）
• 性的衝動や空想への執着（性的倒錯）

E. 障害は外因性物質の直接的な生理作用または一般的な疾患によって引き起こされるものではない

強迫観念と強迫行為の一般的な種類

強迫観念

• 汚染や感染の恐れ
• 火災、病気、死亡などの大惨事が起こるかもしれないという恐怖
• 自分や他人を傷つけることへの恐怖
• 秩序と対称性に対する肥大した欲求
• 性的または宗教的な内容に関する、個人として受け入れられない考え
• 迷信的な恐怖

強迫行為

• 掃除や洗濯などの過剰な行為
• 過剰なチェック（例：鍵や電化製品の状態など）
• 物事を特定の順序に整頓したり並べたりするための過剰な行動
• 儀式化されたアカウント
• 日常の反復的な活動（例：ドアを通るなど）
• 役に立たないアイテムの収集
• 内的（「精神的」）儀式（例えば、望ましくないイメージを追い払うために意味のない言葉を黙って唱えるなど）

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強迫性障害の鑑別診断

強迫性障害の確定診断を下す前に、他のいくつかの一般的な疾患との鑑別が必要です。前述のように、（診察時または既往歴に基づく）自身の状態に対する批判の存在は、強迫性障害を一次性精神病性障害と区別する上で重要です。強迫観念は不合理な恐怖を特徴としますが、妄想とは異なり、固定された説得力のない意見ではありません。強迫観念を、影響妄想（例えば、「誰かがテレパシーで私にメッセージを送ってくる」と主張する場合）などの精神病症状と区別するためには、強迫観念の患者は強迫観念が自分の頭の中で生まれたものだと信じていることを考慮する必要があります。患者、特に子供が強迫観念を「頭の中の声」と呼ぶ場合、幻聴と誤解されることがあります。しかし、精神病患者とは異なり、そのような患者は強迫観念を自分の考えとして認識します。

文献（一般文献と専門文献の両方）には、「強迫観念」と「強迫行為」という用語の不正確な使用により、いくつかの矛盾が見られます。強迫性障害の診断に必要な強迫観念と強迫行為の明確な基準は、すでに示されています。特に重要なのは、強迫行為の重要な特徴の一つとして、快感をもたらさず、せいぜい不安を和らげる程度にとどまる点です。

強迫的な摂食、ギャンブル、自慰行為の治療を求める患者の多くは、自分の行動を制御できないと感じており、その行動の病的な性質を自覚しています。しかし、強迫行為とは異なり、これらの行動は以前は快楽をもたらすと感じられていました。同様に、性的な思考が繰り返し浮かぶ場合、患者がこれらの思考から性的満足を得ていたか、思考の対象から相互の感情を得ようとしていた場合、それは強迫観念ではなく、過大評価された思考として分類されるべきです。別れるべきだと理解しているにもかかわらず、元恋人の思考に悩まされていると主張する女性は、決して強迫性障害ではありません。この場合、診断はエロトマニア（映画「Deadly Attraction」で描かれたケース）、病的な嫉妬、あるいは単なる片思いのように聞こえるかもしれません。

うつ病における苦痛な経験は、時に「うつ病のチューインガム」とも呼ばれ、強迫観念と誤認されることがあります。しかし、うつ病患者は通常、多くの人が悩む問題（例えば、個人の尊厳や自尊心など）に執着しますが、これらの出来事や問題に対する認識や解釈は、うつ病的な気分の背景に影響を受けます。強迫観念とは異なり、苦痛な経験は通常、患者によって現実の問題として認識されます。もう一つの違いは、うつ病患者は過去の過ちやそれに対する後悔にとらわれていることが多いのに対し、強迫性障害患者は最近の出来事やこれから起こる危険の予感にとらわれている可能性が高いことです。

全般性不安障害（GAD）の患者の心配は、その内容と不安を和らげる強迫行為の欠如によって、強迫観念と区別することができます。GADの患者の心配は、現実の状況（例えば、経済状況、仕事や学校の問題など）に関連していますが、それらに対する心配の度合いは明らかに過剰です。一方、真の強迫観念は、夕食会で誤って客を毒殺してしまう可能性など、不合理な恐怖を反映していることが多いです。

特に難しいのは、一部の複雑運動チックと強迫行為（例：反復的な触覚）との鑑別診断です。定義上、チックはチック様強迫行為と、動作の自発性と意義の程度によって区別できます。例えば、患者が特定の物体を繰り返し触り、そのたびにそうしたいという衝動を感じている場合、患者が望ましくない思考やイメージを中和したいという意識的な欲求を持ってこの動作を行っている場合にのみ、強迫行為として評価する必要があります。そうでない場合は、この動作は複雑運動チックに分類されます。

強迫性障害の身体的強迫観念と心気症に特徴的な恐怖との間に、必ずしも明確な線引きができるわけではありません。DSM-IVによれば、これらの障害の違いの一つは、心気症の患者は既に深刻な病気にかかっていることを心配するのに対し、強迫性障害の患者は将来病気になるかもしれないという恐怖を抱く傾向があることです。しかし、このルールには例外もあります。例えば、既に病気（例えばエイズ）にかかっているのではないかと恐れる患者の中には、強迫性障害に特徴的な臨床症状を示す人もいます。したがって、このような場合、強迫性障害を診断するためには、追加の兆候、特に複数の強迫行為（例えば、リンパ節腫脹の儀式的な探索や過度に徹底した手洗いなど）の存在を考慮する必要があります。新しい医師を探したり、何度も受診したりすることは、真の強迫行為とはみなされません。身体的不安と関連しない、あるいは既往歴にも関連しない他の強迫性症状の存在は、強迫性障害の診断を裏付けるものです。病気の蔓延に対する不合理な恐怖も、強迫性障害の特徴です。最後に、心気症の経過は強迫性障害よりも変動しやすいことが挙げられます。

強迫性障害ではパニック発作がみられることがありますが、パニック発作が自発的に起こらない限り、パニック障害と診断されるべきではありません。強迫性障害の患者の中には、恐怖の刺激によってパニック発作が誘発される人もいます。例えば、エイズに感染するのではないかという強迫的な恐怖を持つ患者が、予期せず血痕を見た際に発作を起こすことがあります。パニック障害の患者とは異なり、このような患者はパニック発作そのものを恐れるのではなく、感染による結果を恐れています。

「強迫的な」自傷行為とOCDの関係については、現在も議論が続いています。現時点では、自傷行為（例：眼球をえぐり出す、爪をひどく噛む）は、強迫性障害の診断に該当する強迫行為とはみなされません。同様に、他者への身体的傷害につながる行動は、OCDの臨床的枠組みには当てはまりません。OCD患者は、非合理的な刺激に応じて攻撃的な行為を犯すという強迫的な恐怖を抱く場合がありますが、実際には通常、そのような行動はとりません。攻撃的な考えを持つ患者を評価する際には、臨床医は臨床的推論と病歴に基づいて、これらの症状が強迫観念なのか、それとも潜在的に攻撃的な性格を持つ人の空想なのかを判断しなければなりません。患者がこれらの考えを自発的に生み出す場合、強迫観念とはみなされません。

強迫性障害と強迫的パーソナリティ特性との関係は、診断上の問題を引き起こすことがよくあります。歴史的に、強迫性障害と強迫性パーソナリティ障害 (OCPD) の区別は、精神医学文献では常に曖昧でした。DSM-IV は、軸 I 不安障害と軸 II パーソナリティ障害の両方の病理学的な混乱を引き起こし、両方の状態に類似した用語を提供しています。OCD 患者の中には、特に完璧主義 (完璧主義への欲求)、細部へのこだわり、優柔不断さなど、OCPD の特徴的なパーソナリティ特性を示す人もいますが、ほとんどの OCD 患者は、感情表現のケチさ、けちさ、余暇を犠牲にして仕事に過度に没頭することなど、OCPD の基準を完全には満たしていません。研究によると、OCD 患者のうち 15% 以下しか OCPD と診断できません (Goodman ら、1994)。 OCPDの典型的な患者は、仕事中毒であると同時に、家庭における感傷的な行動を軽蔑し、家族が自分の意向に何の疑問も持たずに従うことを強く求める、厳格な上司です。さらに、この人は自分の行動を批判することはなく、自発的に精神科医の助けを求めることもほとんどありません。厳密に言えば、OCPDの診断基準には強迫観念や強迫行為は含まれていません。溜め込みは、OCPDの診断基準にも挙げられますが、通常は強迫性障害の症状とみなされます。人が自分の仕事のあらゆるニュアンスに興味を持ち、勤勉で粘り強いからといって、必ずしもOCPDを患っているわけではないことを強調しておくことが重要です。実際、これらの性格特性は、医療研修を含む多くの場面で非常に役立ちます。

本稿では、強迫性障害の現象論に対して保守的なアプローチをとってきた。強迫性障害は、情動障害、精神病性障害、錐体外路障害といった障害が交差する領域であるため、臨床医が実際にこの障害を定義し分類するのに困難をきたすのは当然のことである。精神疾患の標準化された診断基準は信頼性が高くなければならないため、その妥当性は実証的検証によって裏付けられなければならない。

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