強迫性障害 - 症状

強迫性障害の症状

DSM-IVによると、強迫性障害は、望まない不快な思考、イメージ、衝動を強迫的に繰り返し見ること（強迫観念）や、特定の規則に従って強迫的に行う反復行動（強迫行為）を特徴とする不安障害の一種です。診断には強迫観念と強迫行為の両方が存在する必要はありません。しかし、ほとんどの患者ではこれらが併存しており、それぞれが個別に観察されるケースはごくわずかです。患者は通常、強迫観念の非合理性を自分に納得させたり、刺激となる状況（もしあれば）を避けたり、強迫行為を実行したりすることで、強迫観念を積極的に抑制または中和しようとします。多くの場合、強迫行為は不安を軽減するために行われますが、多大なエネルギーと時間を費やす必要があるため、不安を増大させるだけの場合も少なくありません。

強迫観念の一般的な種類には、汚染または汚染されることへの恐怖（例：汚れ、細菌、非有害廃棄物への強迫的な恐怖）、自分自身の安全に関する懸念、危害を加える可能性（例：火事を起こす）、衝動的に攻撃的な行為を起こすこと（例：愛する孫を傷つけること）、性的または宗教的なテーマに関する不適切な考え（例：敬虔な人のキリストの冒涜的なイメージ）、および対称性と完璧な精度への欲求などがあります。

一般的な強迫行為には、過度の清潔さ（例：儀式的な手洗い）、確認や整理整頓を含む儀式、物を特定の順序に並べること、強迫的な数を数えること、日常的な反復行動（例：部屋に入る、または出る）、溜め込み（例：役に立たない新聞の切り抜きを集めること）などがあります。ほとんどの強迫行為は目に見えるものですが、中には内的（「精神的な」）儀式であるものもあります。例えば、恐ろしいイメージを追い払うために意味のない言葉を心の中で唱えるなどです。

強迫性障害の患者の多くは、複数の強迫観念や強迫行為を抱えています。例えば、アスベスト汚染に対する強迫的な恐怖のみを訴える患者でも、詳細な問診を行うと、階数を数える強迫行為や不要な郵便物を集める強迫行為など、他の強迫状態も併発していることが判明することがあります。そのため、初回診察時には、患者の症状全体を総合的に把握できる特別な質問票、例えばエール・ブラウン強迫尺度（Y-BOCS）を用いることが推奨されます。

この病気の重要な特徴は、ある段階に達すると、患者が自分の思考や行動の無意味さ、あるいは少なくとも冗長さに気づくようになることです。そのため、批判的な態度は、強迫性障害と精神病性障害を区別するのに役立ちます。症状は時に非常に奇妙ですが、患者は自身の不条理さを認識しています。例えば、ある患者は5歳の娘に誤って手紙を送ってしまうのではないかと恐れ、郵便受けに投げる前に封筒を何度も確認し、娘が入っていないことを確認しました。彼は頭ではそんなことは不可能だと理解していましたが、辛い疑念に圧倒され、確認するまで不安が募るのに耐えられませんでした。批判の程度は患者によって様々であり、同じ患者であっても状況に応じて時間の経過とともに変化することがあります。これを考慮すると、DSM-IV では、以前に批判があったことが認められた場合、現在自分の症状を批判していない患者（「不十分な批判」と定義）に強迫性障害の診断を認めています。

自分の行動の正しさを気にする通常の不安と、自分の行動を強迫的に確認する行動の境界線はどこにあるのでしょうか？強迫性障害の診断は、病気の症状が患者に不安を引き起こし、かなりの時間（1日1時間以上）を要する、または生活に著しい支障をきたす場合にのみ確定します。家を出る際にドアの鍵がかかっているかどうかを6回確認しなければならないが、他の症状がない場合は、強迫行為と診断できますが、強迫性障害とは診断できません。強迫性障害に伴う生活障害は、社会適応レベルにほとんど影響を与えない軽度から、文字通り障害を負う重度まで様々です。

小児期の強迫性障害の診断には、いくつかの追加条件が必要ですが、一般的に小児と成人の強迫性障害の臨床症状は類似しています。ほとんどの小児は症状の望ましくない性質を認識していますが、成人よりも小児の強迫症状に対する批判的な態度を特定することは困難です。小児に見られる儀式のすべてが病的であるとみなせるわけではありません。なぜなら、均一性と恒常性への欲求は、例えば就寝時のような安心感によって左右される場合があるからです。多くの健康な小児は、就寝の準備として特定の儀式を行います。例えば、特定の方法でベッドに入る、足を覆っていることを確認する、ベッドの下に「怪物」がいないか確認するなどです。小児期に儀式が見られる場合、それが適応を阻害し（例えば、時間がかかりすぎる、患者に不安を引き起こすなど）、長期間持続する場合にのみ、強迫性障害を疑うべきです。

強迫性障害および関連障害の可能性を示す症状

• 不安
• うつ
• 病気（エイズ、がん、中毒など）にかかることへの不安
• ティキ
• 原因不明の皮膚炎または原因不明の脱毛症（抜毛症）
• 外見に対する過度の懸念（醜形恐怖症）
• 産後うつ病

精神刺激薬（例：アンフェタミン、コカイン）の乱用は、強迫性障害における儀式に似た反復行動を引き起こす可能性があります。「パンディング」とは、スウェーデンの薬物用語で、精神刺激薬に酩酊した患者が家電製品の組み立てや分解といった無目的な行動を強迫的に行う状態を指します。実験動物においては、精神刺激薬やドーパミン受容体作動薬を投与することで、定型的な行動を誘発することができます。

強迫性障害がしばしば見過ごされる理由の一つは、患者が「気が狂っている」と思われることを恐れて症状を隠してしまうことにあります。多くの患者は、最終的には、強迫行為を一人で行う、または強迫行為の引き金となる可能性のある状況を避けるなど、症状を隠す術を習得します。強迫行為が人前でしか行えない場合には、日常の活動に「組み込む」ことで、強迫行為を意味のある行為のように見せかけます。強迫性障害の患者は、特に尋ねられない限り、恥ずかしく受け入れがたい考えを持っていることを認めようとしないことがよくあります。したがって、医師は、うつ病や不安症のある患者に強迫性症状がないか積極的に尋ねるべきです。これらの症状は、強迫性障害（併存症）の患者によく見られ、強迫性障害の「仮面」として機能する可能性があります。エイズのリスク因子がないにもかかわらず、繰り返しHIV検査を受けることを希望する患者では、強迫性障害が疑われる場合があります。環境中の毒素やその他の有害物質に対する根拠のない不安が持続的に続く場合も、汚染への恐怖の兆候である可能性があります。強迫性障害の身体的症状はまれです。これには、頻繁な手洗いや洗剤の使用によって引き起こされる原因不明の皮膚炎や、強迫的な抜毛を示唆する原因不明の脱毛症などが含まれます。頻繁に美容整形手術を受けるものの、その結果に満足できない人は、身体醜形恐怖症や強迫性障害を患っている可能性があります。産後うつ病はよく知られており、非常に深刻な合併症です。しかし、強迫性障害は産後うつ病と同時に発症することもあり、適切な治療のためにはその認識が非常に重要です。

併存疾患

強迫性障害患者に最も多くみられる併存精神疾患はうつ病です。強迫性障害患者の3分の2は生涯のうちに重度のうつ病と診断され、3分の1は初診時にうつ病を呈しています。強迫性障害患者が医療機関を受診するきっかけとなるのは、多くの場合、うつ病の発症です。また、強迫性障害と、パニック障害、社会恐怖症、全般性不安障害、分離不安障害（分離への恐怖）などの他の不安障害との間には、臨床的に大きな重複が見られます。強迫性障害患者は、一般人口よりも神経性無食欲症、抜毛症、身体醜形障害を患う可能性が高くなります。

一方、強迫性障害の症状は、他の主要な精神障害の枠組みの中で現れることがあります。そのため、統合失調症患者の1～20%に強迫観念と強迫行為が見られることが確立されています。クロザピンやリスペリドンなどの新世代の神経遮断薬を服用すると、統合失調症患者の一部で強迫症状の増強が見られることが指摘されています。専門文献のデータによると、統合失調症の強迫症状は、強迫性障害の治療に通常使用される薬剤に良好に反応しますが、これらの薬剤は精神病症状を増強させる可能性があります。強迫性障害の症状は、自閉症やその他の一般的な（広汎性）発達障害の患者にしばしば見られます。患者の状態に対する批判の程度を評価できないため、これらは伝統的にOCD（強迫性障害）として分類されていません。

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強迫性障害の経過

強迫性障害は、思春期、若年成人期、そして成人初期に最も多く発症します。35歳以上の患者のうち、最初の症状が現れる人は10%未満です。最も早い発症年齢は2歳と報告されています。強迫性障害の症例の約15%は思春期前に発症します。男子は女子よりも強迫性障害を発症する可能性が高く、平均すると男子の方がより早く発症します。強迫性障害の成人における男女比はおよそ1:1です。これは、男性よりも女性に多く見られるうつ病やパニック障害とは対照的です。生涯を通じて、強迫性障害は人口の2～3%に発症します。

病気の経過は通常慢性で、患者の85%は悪化と改善を繰り返す波のような経過をたどり、5～10%の患者は着実に進行する経過をたどります。症状が定期的に完全に消失する真の寛解期を経験する患者はわずか5%です。しかし、持続的な自然寛解はさらに稀です。これらのデータは疫学研究から得られたものではなく、当初は慢性化傾向があった可能性のある患者群の長期観察から得られたものであることに注意する必要があります。自然寛解を経験する患者の多くは、医師の注意を引かない、または医師に観察されない可能性があります。ほとんどの場合、強迫性障害の臨床的発症は、外的要因とは関連していません。