強皮症と腎障害 - 症状

強皮症における腎障害の症状

全身性強皮症における腎障害は、急性進行性びまん性皮膚型強皮症の患者において、発症後2～5年以内に最も多く発症しますが、慢性の緩徐進行性強皮症においても腎症を発症することがあります。強皮症腎症の主な臨床症状は、タンパク尿、動脈性高血圧、および腎機能障害です。

• 腎障害を伴う全身性強皮症の患者のほとんどに、タンパク尿が典型的にみられます。通常、タンパク尿は1g/日を超えず、尿沈渣の変化を伴わず、患者の50%では動脈性高血圧および／または腎機能障害を併発します。ネフローゼ症候群は極めてまれに発症します。
• 強皮症腎症患者の25～50%に動脈性高血圧が認められます。ほとんどの患者は中等度の動脈性高血圧を特徴とし、腎機能障害を引き起こすことなく何年も持続することがあります。このタイプの動脈性高血圧は、全身性強皮症の緩徐進行型に認められ、発症が遅いことが特徴です。高血圧患者の30%は悪性動脈性高血圧を発症します。これは、血圧が160/100 mmHgを超える急激な上昇を突然伴い、腎機能が徐々に悪化し、最終的には乏尿性急性腎不全、網膜症、中枢神経系障害、心不全を発症する特徴があります。このタイプの動脈性高血圧は予後不良です。
• 全身性強皮症患者における慢性腎不全は、動脈性高血圧と同様に、予後不良と関連しています。強皮症腎症のほとんどの症例では、慢性腎不全は動脈性高血圧を併発しますが、正常血圧でも発症することがあります。この場合、腎機能障害に加えて、細小血管性溶血性貧血および血小板減少症が併発することが多く、慢性腎不全を呈することがあります。

強皮症の経過と症状

強皮症の症状は顕著な多型性によって特徴付けられ、以下の症状が含まれます。

• 濃い浮腫、硬結、萎縮、色素脱失および色素過剰の病巣として現れる皮膚病変。
• 患者の 90% 以上で全身性レイノー症候群を発症する血管損傷、血管栄養障害 (指の潰瘍、壊死)、毛細血管拡張症。
• 多発性関節痛、関節炎、筋炎、筋萎縮、骨溶解、軟部組織石灰化（最も頻繁には関節周囲）の形での筋骨格系の損傷。
• 多くの患者では、線維性肺胞炎およびびまん性肺線維症を発症し、呼吸器官が損傷を受けます。長期にわたる慢性経過をたどると、肺高血圧症を発症します。
• 胃腸管の損傷で、主に食道が影響を受け（嚥下困難、拡張、下部3分の1の狭窄、逆流性食道炎、食道の狭窄および潰瘍）、頻度は低いが腸も影響を受け（十二指腸炎、吸収不良症候群、便秘、場合によっては腸閉塞）、
• 心臓障害は、間質性心筋炎、心硬化症、心筋虚血といった症状を呈することが最も多く、臨床的にはリズム障害および伝導障害として現れ、心不全を悪化させます。比較的まれな疾患として、主に僧帽弁欠損や心膜炎を伴う心内膜損傷が挙げられます。
• 多発性神経障害、甲状腺機能低下症、性腺機能不全といった形での神経系および内分泌系の損傷。

強皮症の一般的な症状としては、発熱、体重減少、衰弱などがあり、これらは病気の活動性が高いときに観察されます。

全身性強皮症の分類

全身性強皮症にはいくつかのサブタイプ（臨床型）があります。皮膚変化の有病率と重症度に応じて、びまん性強皮症と限局性強皮症の2つの主要な型に区別されます。

患者の 60% 以上でみられる限局性全身性強皮症では、症状は手、首、顔の皮膚に限定され、臓器障害は発病後 10 ～ 30 年経ってから発生します。

びまん性全身性強皮症は、体幹および四肢の皮膚に病変が全身的に出現し、早期（5年以内）に内臓病変が出現することを特徴とします。限局性強皮症はびまん性強皮症に比べて経過が良好で、予後も良好です。病状の進行度に応じて、急性、亜急性、慢性の3つのタイプに分けられます。

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腎臓の損傷

全身性強皮症における腎障害の最初の記載は1863年、H. アウスピッツによってなされました。彼は強皮症患者における急性腎不全の発症を、偶発的なものと捉えて報告しました。80年後、J.H. タルボットと共著者は、全身性強皮症における小葉間動脈の内膜肥厚とフィブリノイド壊死を初めて報告しました。しかし、強皮症における重篤な腎症の可能性が認識されたのは、1950年代初頭、HC ムーアとHL シェチャンが、尿毒症で死亡した全身性強皮症患者3名の腎臓の形態学的変化を報告した後のことでした。

全身性硬化症における腎症の正確な発生率を特定することは困難です。なぜなら、中等度の腎障害はほとんどの場合、臨床的に明らかではないからです。腎障害の発生率は、その検出方法によって異なります。全身性硬化症患者の19～45%に腎症の臨床症状が認められます。機能的検査法を用いることで、患者の50～65%に腎血流量または糸球体濾過率（GFR）の低下を検出でき、患者の60～80%に血管性腎障害の形態学的徴候を検出できます。

全身性強皮症の限定型では、他の内臓炎とともに腎障害が発現することもあります。しかし、主にびまん性皮膚強皮症で発生します。同時に、動脈性高血圧と急性腎不全（「真性強皮症腎」）を伴う重篤な腎症が、患者の10～15%未満で観察されます。