高活性オピオイドと慢性疼痛

慢性の病的疼痛は、多くの臓器や器官系に深刻な影響を及ぼす独立した疾患になり得ると、すでに述べました。病的疼痛は保護機能を失い、身体にとって不適応的かつ病的な意義を持ちます。克服できないほど重篤な病的疼痛は、精神的・情緒的障害、中枢神経系の崩壊、頻繁な自殺行為、内臓や心血管系の構造的・機能的変化および損傷、組織異栄養性変化、栄養機能および内分泌系の機能不全、二次的免疫不全を引き起こします。慢性疼痛の治療には、非麻薬性鎮痛剤が数多く用いられます。しかし、副作用（胃毒性、腎毒性、肝毒性）の発生によってその使用が制限される場合、または鎮痛効果が枯渇した場合、非腫瘍性慢性疼痛の治療に強オピオイド鎮痛剤を使用できるかどうかという疑問が生じます。医師たちは、法的および倫理的観点から、慢性的な痛みを抱える患者に最大限の痛みの緩和をもたらすオピオイド鎮痛剤を拒否することはできないと認識し、関節リウマチ、腰痛、神経障害性疼痛の治療にオピオイドが使用されるようになりました。

非腫瘍性疼痛に対するオピオイド（麻薬性）鎮痛薬の処方は、医師が慢性疼痛症候群の治療において高度な理論的訓練と豊富な臨床経験を有している場合にのみ可能です。医師は、疼痛の性質と原因を明確に判断し、特定の患者に対して、外科的治療を含む薬物療法と非薬物療法のあらゆる治療法を検討し、適用できなければなりません。

オピオイド鎮痛薬は、様々な医学分野において、中等度から高度の身体性疼痛症候群の主な治療薬です。鎮痛効果の点では、既存の非オピオイド鎮痛薬をはるかに上回っています。オピオイド鎮痛薬は中枢神経系の様々な部位にあるオピオイド受容体と相互作用することで作用を発揮する中枢的な作用機序を有しています。

現代のオピオイド鎮痛薬には、異なる鎮痛作用と様々な付加特性を持つ薬剤が含まれており、これは特定の臨床状況においてオピオイドを適切に選択する上で非常に重要です。オピオイドの特性の違いは、オピオイド受容体との関係の違いに起因します。

1. 特定のタイプの受容体（μ受容体、κ受容体、σ受容体）に対する親和性
2. 受容体への結合度（効果の強さと持続時間）
3. 特定の種類の受容体に対する競争力（拮抗作用）。

したがって、オピオイドは特定の受容体の作動薬または拮抗薬になる可能性があり、それが各オピオイドに固有の特性の範囲を決定します。

異なるグループのオピオイドは、耐性や依存を引き起こす能力などの特定の特性の発現の程度が異なります。

耐性、つまりオピオイド鎮痛に対する抵抗は、使用されるオピオイドの用量に対する受容体の「慣れ」と、長期治療中の鎮痛効果の低下（モルヒネの場合、耐性は2〜3週間後に現れ始めます）と関連しており、オピオイドの鎮痛用量を徐々に増やす必要があります。

薬物依存（身体的および／または精神的）は、治療開始から様々な時期に発症する可能性があります。身体的依存は、薬物の使用を突然中止した際に、特徴的な離脱症候群（精神運動興奮、悪寒、腹部痙攣、吐き気、嘔吐、流涎など）を伴って現れ、特別な治療が必要となります。精神的依存（中毒または薬物嗜癖）は、薬物使用を中止する際に生じる激しい感情体験や強い不快感を避けるために、（痛みがない場合でも）薬物を入手したいという抑えきれない心理的欲求を特徴とします。

薬物依存症のリスクを特定するには、CAGE質問票とCAGE-AID質問票を使用できます。両者の違いは、前者はアルコール依存症のリスクを特定することを目的としており、後者は薬物依存症を特定するための質問が含まれていることです。

質問	はい	いいえ
アルコールや薬の摂取量を減らしたいと思ったことはありますか（全体的に、または過去 3 か月以内）。
あなたの周りの人から、あなたのアルコールや薬物の使用について（一般的に、または過去 3 か月以内に）コメントをもらったことがありますか?
アルコールや薬物の使用について罪悪感を感じたことはありますか?
神経を落ち着かせたり二日酔いを治したりするために、朝一番にお酒を飲んだり薬を飲んだりしたことがありますか（一般的に、または過去 3 か月以内に）。

依存性（いわゆる麻薬性ポテンシャル）は、オピオイドのグループによって発現の仕方が異なります。一部のオピオイド（グラマール、ブトルファノール、ナルブフィン）は、麻薬性ポテンシャルが低いため、麻薬とは分類されず、非麻薬性鎮痛剤となります。一方、μ受容体作動薬（トラマドールを除く）は、より高い依存性を有します。オピオイド鎮痛剤のこの危険な特性は社会的に大きな意義を持つことから、各国は麻薬の乱用を防止するために、麻薬の使用に関する特別な規制制度を設けています。オピオイドの麻薬性ポテンシャルの違いは、それぞれの計算、処方、調剤、使用方法に影響を与えます。

慢性疼痛患者におけるオピオイドの使用時に心理的依存を発症するリスクを最小限に抑えるには、麻薬性鎮痛剤の推奨用量の使用を予備的に選択し、体系的に監視することが必要である。

ほとんどのオピオイドは肝臓で代謝され、その代謝物は腎臓から排泄されるため、これらの実質臓器の機能に障害がある患者ではオピオイドの効果が増強され、中枢神経抑制（鎮静、呼吸抑制）として現れることがあります。

全てのオピオイド鎮痛剤の禁忌は、特定の薬物に対する過敏症（不耐性）、アルコールまたは中枢神経系を抑制する薬物（睡眠薬、麻薬、向精神薬）による中毒、MAO阻害薬との併用およびその服用中止後2週間、重度の肝不全または腎不全、てんかん、薬物離脱症候群、妊娠および授乳です。高齢者および老齢期の患者にオピオイドを処方する場合には注意が必要です（安全な鎮痛量は中年期の1.5～2分の1になる可能性があります）。

最近、薬物（エストロゲン、アンドロゲン、リドカイン）を投与するための経皮治療システム（TTS）が実際の医療にますます導入されるようになりました。

TTS により、患者は医療従事者の助けを借りずに自力で薬剤を投与することができます。この処置は非侵襲的であるため、治療に対する患者のコンプライアンスの向上に間違いなく貢献します。

麻薬性鎮痛剤の処方は、以前に実施した病因治療が無効または不耐性であり、依存症を発症するリスクが低い場合にのみ行う必要があります。処方薬、薬物相互作用、合併症のすべての特性について医師が知識を持っている必要があります。

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