破傷風の症状

破傷風の潜伏期間は1～31日（平均1～2週間）です。つまり、軽度の外傷（刺し傷、擦り傷など）の場合、完全に治癒した後に破傷風の症状が現れます。潜伏期間が短いほど、重症化しやすいことが証明されています。

病気の重症度に応じて、軽症、中等症、重症、極めて重症に分類されます。また、病状の進行度に応じて、全身性破傷風と局所性破傷風に分類されます。

病気の発症は重症度によって異なります。重症度が高いほど、破傷風の症状は早く現れます。場合によっては、全身倦怠感、こわばり感、嚥下困難、悪寒、易刺激性といった前駆症状が現れることがあります。門脈付近では、四肢の鈍い引っ張られるような痛みや、筋肉の線維性けいれんが現れることが多いです。

診断上非常に重要な最初の症状は開口障害（咀嚼筋の緊張性緊張）で、最初は口を開けにくくなり、やがて歯を開けられなくなります。病気のごく初期には、この症状は特殊な技術で検出できます。下顎の歯にスパチュラを当てて軽く叩くと、咀嚼筋の収縮が誘発されます。その後、筋緊張の増加が顔の筋肉に広がり、顔の特徴が歪み、額や目の周りにしわが現れ、口角が上がり、口角が下がったり上がったりして、泣いているような、皮肉な笑み（皮肉な笑み、risus sardonicus）を浮かべたような独特の表情になります。ほぼ同時に、嚥下障害（嚥下筋のけいれんによる嚥下困難）が現れます。開口障害、皮肉な笑顔、嚥下障害は、他の病気では起こらない破傷風の症状であり、これにより破傷風をできるだけ早い段階で診断することができます。

2～4日以内に、後頭部、背部、腹部、四肢近位部、特に下肢の筋緊張が増大します。筋緊張亢進は下降方向に広がります。後頭筋の硬直が現れ、患者の体は奇妙な姿勢をとります。患者はしばしば仰向けに寝て、後頭部と踵のみがベッドに触れます（後弓筋緊張）。また、腹部の圧迫が強くなり、体が前屈する（前屈筋緊張）ことも稀です。完全な硬直が生じ、運動能力は手足のみに保たれます。これらの筋肉は筋緊張の増大の影響を受けないため、鑑別診断上の意義を有します。

緊張性筋緊張は肋間筋、横隔膜、声門に影響を及ぼし、分時呼吸量の低下、低酸素症、高炭酸ガス血症を引き起こします。破傷風における筋系障害の特徴は、持続的な（弛緩を伴わない）筋緊張亢進、四肢の大きな筋肉のみの侵襲、そして激しい筋肉痛です。このような背景から、病状が最悪期に入ると、触覚刺激や聴覚刺激（たとえわずかな刺激であっても）の影響下で、数秒から1分間持続する全身性強直性けいれんが発生します。

全身性強直発作は、間代性発作とは異なり、発作後に筋肉が弛緩しないことを強調しておく必要があります。発作は激しい痛みを伴い、発作中はチアノーゼ、流涎過多、頻脈、発汗増加、血圧上昇がみられます。会陰筋の痙攣により、排尿・排便が困難になります。発作中は、心静止、窒息、口腔咽頭内容物の誤嚥、筋断裂、腱断裂、骨折により死に至ることもあります。

合併症がない場合、体温は正常または微熱程度です。重症の場合は高体温になる可能性があります。嚥下障害の結果、飢餓と脱水症状が起こり、発汗の増加によってそれが促進されます。高体温と過流涎も見られます。心血管系では、頻脈と血圧の上昇が認められます。病気が進行するにつれて、心音の鈍化と不整脈が起こります。

内臓に特異的な変化は見られません。意識は発病中も清明です。患者は持続的な不眠に悩まされます。軽度の破傷風はまれで、主に部分的な免疫を持つ人に見られます。潜伏期間は20日を超えます。破傷風の典型的な症状は弱く現れます。筋緊張は5～6日かけて徐々に増加し、筋緊張亢進は中程度で、患者は飲食能力を維持します。痙攣は全く見られないか、1日に数回起こります。体温は正常または微熱性で、頻脈はほとんど認められません。発病期間は最長2週間です。

中等症の場合、潜伏期間は15～20日で、破傷風の症状は3～4日と急速に進行します。中等症は、典型的な症状を伴う筋損傷、頻脈、38～39℃への体温上昇を特徴とします。けいれんの頻度は1時間に1～2回を超えず、持続時間は15～30秒以内です。合併症は発生せず、急性期は最大3週間続きます。

重症型は潜伏期間が短く（7〜14日）、症状が急速に（2日以内に）増加し、発作が頻繁に起こり、長引いて、体温が40℃まで上昇することを特徴とします。非常に重症の場合、潜伏期間は7日を超えません。病気の発症から24時間以内に、すべての症状が完全に発症します。発作は窒息の兆候を伴い、体温は40〜42℃に上昇します。けいれん症候群の発症とともに、血管運動中枢の損傷が観察されます（頻脈性不整脈、不安定な血圧）。通常、肺炎が併発します。このような形態では常に集中治療が必要であり、重症期間は少なくとも3週間続きます。破傷風の経過が順調であれば、発作はますますまれになり、病気の3〜4週目までに完全に止まりますが、発作が消失した後も約1週間は筋緊張が残ります。破傷風の他の症状は徐々に治まります。回復期後期には、心筋障害の徴候（頻脈、不整脈、期外収縮、心音減弱、心縁の中等度の拡張）と無力症候性栄養症候群が認められ、1～3ヶ月間持続します。合併症がなければ、完全に回復します。

局所性破傷風も特徴付けられます。局所性破傷風では、まず入口門の筋肉の痛みと緊張が現れ、その後局所性けいれんが加わり、新たな筋群が関与し、病状が全身に広がります。局所性破傷風の特殊な亜型として、ローズ麻痺性破傷風があります。これは外傷、頭部および顔面の損傷を伴って発症します。開口障害を背景に、皮肉な笑み、後頭部の筋肉の硬直、顔面の片側麻痺が現れ、外転筋および動眼神経の麻痺も稀に現れます。咽頭筋の痙攣は狂犬病の臨床像に類似します。病状はしばしば全身に広がります。

ブルンナー頭蓋（球）破傷風は重症で、脊髄上部と延髄を侵します。心臓または呼吸の麻痺により死に至ります。

婦人科破傷風は、細菌性合併症や敗血症が頻繁に起こるため、院外妊娠中絶や出産後の経過は不良です。

重症型には新生児破傷風も含まれ、発展途上国ではその大多数を占めています。これは、母親のワクチン接種後の免疫がないため、新生児は受動免疫を持たないためです。臍の傷を治療する際に無菌および消毒の規則に違反すると、病原体の胞子による感染を引き起こす可能性があります。潜伏期間は3〜8日です。開口障害のため、子供は落ち着きがなく、乳房を飲みたがらず、乳首を歯茎で挟み込み、吸う動作ができなくなります。すぐに破傷風性けいれんが起こり、叫び声、下唇、顎、舌の震え、不随意の排尿と排便を伴います。発作中はチアノーゼが悪化し、眼瞼けいれんが現れます。急激な体重減少、呼吸困難、早期の肺炎、高い死亡率が特徴です。破傷風の症状は24時間以内に発症します。

良好な転帰が得られた場合、この病気の持続期間は2～4週間を超えませんが、10～15日目以降は強直性けいれんの頻度が減少し、期間も短くなり、17～18日目には完全に止まります。筋緊張亢進はより長く（最大22～25日間）持続し、最後に開口障害が消失します。頻脈は1.5～2ヶ月間持続します。強直性けいれんを発症した人では、自律神経機能障害の様々な症状が数ヶ月間記録されることがあります。この病気の再発はまれです。重症例では、血液の凝固とヘマトクリット値の上昇による白血球増多、代謝性アシドーシス（乳酸アシドーシス）、低酸素血症、高炭酸ガス血症が認められます。

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破傷風の合併症

最も頻繁に起こる合併症には、二次的な細菌感染（肺炎、腎盂腎炎、敗血症、そして場合によっては肺無気肺）が含まれます。創傷が広範囲に及ぶ場合、感染口周辺に膿瘍や蜂窩織炎といった化膿性合併症が、破傷風を背景としてしばしば発生します。痙攣時の筋収縮力は非常に強いため、椎体の圧迫骨折、付着部からの筋の剥離、前腹壁および四肢の筋の断裂を引き起こす可能性があります。筋の緊張が長期間持続すると筋拘縮が生じ、特別な治療が必要となります。

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死亡率と死因

喉頭筋の痙攣と肋間筋および横隔膜の緊張による肺換気の低下によって窒息発作が起こり、その最中に致命的な転帰に至ることがあります。最も多い死因は、呼吸停止または心機能停止を伴う脳幹への直接的な損傷です。発症から1ヶ月以内に多臓器不全を発症し、致命的な転帰に至る可能性もあります。