錐体路性症候群と錐体外路性症候群の合併

中枢神経系疾患の中には、錐体路症候群と錐体外路症候群の複合症状として現れるものがあります。これらの主要な臨床症候群は、他の症状（認知症、運動失調、失行など）を伴う場合もありますが、多くの場合、これらの症候群の複合症状が疾患の臨床的中核を成しています。

主な理由:

1. 脳の萎縮過程
2. 進行性核上性麻痺
3. 大脳皮質基底核変性症
4. 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、OPCA）
5. 外傷性脳損傷
6. パーキンソン病 - ALS - 認知症複合体
7. クロイツフェルト・ヤコブ病
8. 血管性パーキンソン病
9. ビンスワンガー病
10. ドパ反応性ジストニア（瀬川病）
11. 脳炎（HIV感染を含む）
12. 貯蔵病
13. 代謝性脳症
14. ハンチントン舞踏病
15. 脳内の容積形成

脳の萎縮過程

古典的なアルツハイマー病やピック病（錐体路症状および錐体外路症状を引き起こすことがある）に加え、臨床現場では非対称性皮質変性症候群に遭遇することがあるが、その病理学的独立性と性質の判断は非常に困難である。皮質障害の部位に応じて、特徴的な神経学的および認知的プロファイルが観察される。これらは、緩徐進行性失語症または視覚運動障害として発現する。また、前頭葉または前頭側頭葉の機能不全症候群、あるいは両側性側頭葉（両側頭葉）障害が観察されることもある。これらの症候群は通常、ほとんどの非定型皮質性認知症に付随する。これらの症候群がそれぞれ独立した変性疾患なのか、それとも単一疾患の変異体の一つのみを反映しているのかは、依然として不明である。一例として、運動ニューロン疾患が挙げられますが、これは前頭葉症候群や進行性失語症（脱抑制・認知症・パーキンソン病・筋萎縮症候群）など、いくつかの種類の非対称皮質変性を伴うことがあります。

非特異的大脳皮質萎縮症とピック病には多くの共通する症状があります。いずれも前頭葉および／または側頭葉の局所変性を引き起こし、「原発性進行性失語症」または前頭葉性認知症につながる可能性があります。このことから、一部の研究者は、原発性進行性失語症と前頭葉性認知症は、「ピック大脳皮質萎縮症」（「前頭側頭葉性認知症」または「前頭側頭葉変性症」とも呼ばれる）の異なる症状であると主張しています。しかし、原発性進行性失語症は大脳皮質基底核変性症でも発症します。

本論文では、これまでは別の疾患の兆候によるものと考えられていたアルツハイマー病の進行性視覚障害（石灰化溝より上の皮質機能不全を反映する下視野欠損）を示す患者について記述している。文献には、脳の組織病理学的像が大脳皮質基底核変性症、ピック病、アルツハイマー病の3つに重なる症例への言及がある。また、進行性痙縮（原発性側索硬化症）を伴うアルツハイマー病や前頭神経心理学的障害を伴う原発性側索硬化症の症例も記述されている。大脳皮質基底核変性症とピック病、ピック病とびまん性レビー小体病、アルツハイマー病、パーキンソン症候群、筋萎縮性側索硬化症、大脳皮質基底核変性症、進行性核上性麻痺、多系統萎縮症の兆候が組織病理学的像に含まれていた観察については、別途記述している。パーキンソン病と運動ニューロン疾患。

これらの症例はすべて、MRI で非対称の比較的局所的な皮質萎縮を示しています (一部の症例では脳室拡張も見られます)。

分子遺伝学的研究を含むさらなる研究により、これらのまれな萎縮性変性混合症候群の性質が明らかになるであろう。

進行性核上性麻痺

この病気は通常50代から60代に発症し、進行性で治療が困難です。臨床症状は主に以下の3つの症候群によって特徴付けられます。

1. 核上性注視障害
2. 擬似球麻痺症候群（主に構音障害）
3. 伸筋（主に首の筋肉）の軸方向の固縮およびジストニア。

最も特徴的な症状は、下を向いた際の視線障害、歩行障害および原因不明の転倒を伴う姿勢の不安定性、まっすぐな姿勢（伸展位での頸部の硬直）、中等度の運動低下です。進行性核上性麻痺は、運動低下、姿勢の不安定性、構音障害の存在によりパーキンソン病に類似しますが、この疾患を真のパーキンソン病とみなすことは困難です。軽度の錐体路徴候が認められる場合もあります。進行性核上性麻痺の診断基準と除外基準が策定されています。

大脳皮質基底核変性症

これは成人期に発症する散発性で緩徐進行性の変性疾患であり、非対称性の無動性筋固縮症候群を呈し、その他の（「パーキンソン症候群プラス」）不随意運動（ミオクローヌス、ジストニア、振戦）および側性皮質機能障害（四肢失行、異手症候群、立体視の形態を呈する感覚障害、弁別感覚障害、定位感覚障害）を伴います。認知障害は疾患後期に発現します。優位半球が侵されると失語症が現れることがありますが、通常はそれほど重症ではありません。錐体路症状もよく見られますが、通常は中等度で、様々な程度の反射亢進のみで現れます。

特徴的な症状としては、動作の進行性緩慢化、仮面様顔貌、筋硬直、屈筋姿勢、歩行障害（姿勢障害および転倒）、片方の四肢（最も多くは手）の不器用さ、皮質性ミオクローヌスなどがあげられます。把握反射およびパラトニアの形での前頭葉徴候が現れる場合もあります。肉眼的には、皮質基底核変性症により、前頭葉および頭頂葉皮質、特にローランド溝およびシルビウス溝の周囲の領域に非対称性の萎縮が認められます。黒質の脱色素沈着も同様に特徴的です。病気の進行期には、CT または MRI データによって非対称性前頭頭頂葉萎縮が確認されます。初期段階では、パーキンソン病の症状と混同されやすい場合があります。正しい診断のためには、非対称性失行性障害の検出が非常に重要です。この病気の別名は進行性失行性固縮です。ドーパ含有薬は通常は効果がありません。

多系統萎縮症

臨床的には、多系統萎縮症（線条黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、OPCA）のあらゆる形態は、錐体外路症状および錐体路症状、ならびに進行性自律神経不全症の症状を呈します。MSAにおける脳における変性過程の広がりの特徴と臨床症状に応じて、OPCA（小脳症状が優勢）、線条黒質変性（パーキンソン病像が優勢）、あるいはシャイ・ドレーガー症候群（PVN症状が先行）のいずれかの形態で発症します。臨床症状の特異性が乏しい症例では、「多系統萎縮症」という診断名を用いることが妥当です。一般的に、主要な運動症状としては、パーキンソン病（全症例の約90%）が最初に現れ、次いで小脳症状（約55%）、錐体路症状（約50%～60%）が続きます。ほとんどの患者（74%）は、ある程度のPVNを呈します。原則として、患者はL-DOPA治療に反応しません（少数の例外を除く）。

MSAにおけるパーキンソニズムは、パーキンソン病とは異なり、振戦を伴わない対称性の無動性筋固縮症候群として現れます。例外的に、安静時振戦を伴う非対称性パーキンソニズムが認められる場合もありますが、小脳症状や錐体路症状はパーキンソン病の特徴ではありません。MSAの症状における小脳性運動失調は、通常、歩行（歩行障害）および発話中に現れます。MSAにおける歩行障害と構音障害は、主に錐体外路系および小脳系の障害によって引き起こされるため、混合性の性質を持ちます。四肢の筋緊張は錐体外路系と錐体外路系の混合型であり、痙縮と筋固縮の要素を分離して測定することが困難な場合が多くあります。

ほとんどの場合、PVNの症状は運動障害に先行し、起立性低血圧、無汗症、膀胱障害（いわゆる神経因性膀胱）、インポテンスなどの症状が現れます。PVNの他の症状（心拍数の低下、瞳孔障害、睡眠時無呼吸など）が現れることもあります。

外傷性脳損傷

特に重度の外傷性脳損傷は、錐体路症候群（片麻痺、片麻痺、傍麻痺、三麻痺、四肢麻痺）のあらゆる変異体や、さまざまな錐体外路障害（通常は無動性硬直症候群の形で現れ、頻度は低いが他の多動性症候群の形で現れる）との組み合わせを引き起こす可能性があります。

パーキンソン病 - 筋萎縮性側索硬化症 - 認知症複合体

この形態は、主にグアム島の風土病地域で発見されています。

クロイツフェルト・ヤコブ病

この疾患はプリオン病のグループに属し、プリオンと呼ばれる非常に特殊な感染性粒子によって引き起こされます。典型的な症例では、50～60歳で発症し、亜慢性（通常1～2年）の経過をたどり、致死的な結果をもたらします。クロイツフェルト・ヤコブ病は、認知症に加えて、無動性筋固縮症候群やその他の錐体外路障害（ミオクローヌス、ジストニア、振戦）、錐体路症状、小脳症状、前角膜症状を特徴とします。症例の約3分の1でてんかん発作が発現します。

クロイツフェルト・ヤコブ病の診断では、亜急性進行性認知症、ミオクローヌス、脳波上の典型的な周期性複合波（急性型の三相性および多相性活動で振幅は最大200μV、頻度は1.5～2/秒）、正常な脳脊髄液組成などの症状の組み合わせが非常に重要です。

クロイツフェルト・ヤコブ病におけるパーキンソン症候群は、無動性硬直症候群の症状をはるかに超える大規模な神経学的症状（錐体路症状を含む）を伴って観察されます。

血管性パーキンソン病

血管性パーキンソン病の診断は、臨床検査と適切な臨床像の存在を考慮してのみ行うことができます。

残念ながら、これらの患者の神経学的状態において、微小症状、あるいは脳の1つまたは複数の血管域の損傷を示す重篤な神経症候群の形で、循環性脳症の臨床徴候を常に検出できるとは限りません。典型的な症例でのみ、錐体路不全、様々な重症度の偽球麻痺症候群、小脳症状の形での小脳循環障害の様々な残存症状、感覚障害、記憶障害および知的障害が見られます。このような徴候が検出された場合、脳レベルと脊髄レベルの両方でびまん性血管不全を示す血管性脊髄症の症状を伴う場合があります。内臓（心臓、腎臓、眼）や四肢の血管への血管損傷の徴候がしばしば検出されます。

パーキンソン病自体の神経学的症状の特徴に注意を払うことは非常に重要です。典型的な症例では、血管性パーキンソン病は急性または亜急性（慢性の場合もあります）に発症し、その後、自然改善または定常的な経過を辿ります。診断が困難な症例では進行性となる場合もありますが、そのような場合でも、通常は段階的に進行し、症状の変動や相対的な可逆性を反映しています。

血管性パーキンソン症候群の神経学的症状もまた特異です。振戦が見られず、原則としてドーパミン含有薬剤に反応しないことが特徴であり、しばしば両下肢に顕著な症状（いわゆる「下半身パーキンソン症候群」）を呈し、顕著な歩行障害を伴います。また、血管性片側パーキンソン症候群（比較的まれな症候群）も報告されています。

現在では、血管性パーキンソン病の診断には必須の神経画像検査（MRIが望ましい）が必須であることが一般的に認められており、このような症例では、多発性脳梗塞（通常は）または単発性ラクナ梗塞もしくは脳出血（まれ）が明らかになります。MRIで変化が認められない場合は、さらなる検査と疾患の病態解明の根拠となります。

ビンスワンガー病

ビンスワンガー病（皮質下動脈硬化性脳症）は、主に高血圧を伴う血管性認知症の一種であり、認知症、偽球麻痺症候群、高位腱反射、運動低下、パーキンソン病様歩行障害、およびMRI画像における特徴的変化（白質アライオーシス）を呈します。ビンスワンガー病の画像は、血管性パーキンソン症候群の真の症候群をも反映しています。そのため、この疾患では錐体路症候群と錐体外路症候群が併発することがあります。

ドパ反応性ジストニア

レボドパ感受性ジストニア（瀬川病）は、遺伝性原発性ジストニアの独立した病型です。発症は10歳代前半、症状は脚に現れること、症状の顕著な日内変動（別名：顕著日内変動性ジストニア）、パーキンソン症候群の症状、そして少量のレボドパ投与による劇的な効果を特徴とします。症状の日内変動は時に非常に顕著で、朝は正常に動けていた患者が、日中は介助なしでは歩行できなくなることもあります。重度のジストニアは、下半身麻痺に類似する場合もあります。歩行は痙攣性で、膝を曲げ、組みつき、足を引きずります。腱反射は活発または亢進します。パーキンソン症候群の要素が現れる場合もあります。例えば、「歯車」現象を伴う筋固縮、表情低下、運動低下、まれに安静時振戦などが挙げられます。このような患者は、脳性麻痺やストランペル病、若年性パーキンソン症候群と誤診されることが多い。

脳炎

ウイルス性脳炎（髄膜脳炎および脳脊髄炎）、HIV感染を含むウイルス性脳炎、あるいは感染後・感染随伴性脳炎は、運動症状に様々な運動亢進症候群、錐体外路症候群、錐体路症候群を伴うことがあります。典型的な症例では、全身の感染症症状に付随または先行し、意識状態の変化、その他の症候群（頭痛、てんかん、脳脊髄液障害）が特徴的です。

貯蔵病

蓄積症（リピドーシス、白質ジストロフィー、ムコ多糖症）は遺伝性で、多くの場合、小児期に発症し、精神発達障害、錐体路障害、錐体外路障害、小脳障害、てんかん発作など、多系統神経症状を呈します。眼（網膜炎）や内臓の変化がよく見られます。

代謝性脳症

代謝性脳症は、肝臓、腎臓、膵臓、内分泌疾患、その他の身体疾患に伴って発症する可能性があり、急性または緩徐に進行する脳機能障害（意識障害を含む）、羽ばたき、時にはてんかん発作、精神障害（錯乱、認知障害）、脳波における電気活動の遅延といった症状を呈します。さらに、神経学的所見として、代謝性振戦、ミオクローヌス、腱反射亢進、病的な足の兆候が認められる場合もあります。患者の身体診察と代謝性疾患のスクリーニングは、診断において非常に重要です。

ハンチントン舞踏病

ハンチントン舞踏病のいくつかの形態、特にいわゆるウェストファル型（発症時に無動性筋固縮）または古典的ハンチントン舞踏病の後期段階では、舞踏病症候群および無動性筋固縮症候群に加えて、錐体路徴候も現れます。

脳内の容積形成

脳の占拠性病変は、進行性の錐体路症候群または脳神経損傷として、全身性脳障害の進行を背景にして現れる場合が最も多く、錐体路・錐体外路症候群の併発（例えば、錐体路徴候を伴う片側パーキンソン症候群）もその一つです。パーキンソン症候群の症状が臨床像を支配しているケースが多く見られます。実際、片側パーキンソン症候群は、特に他の症状（錐体路症状および/または全身性脳障害）と併発している場合は、診断手順の特定の段階で占拠性病変を除外する必要があります。診断は、CTまたはMRIを用いて確実に行われる場合が最も多くあります。パーキンソン症候群の患者は、必ず神経画像診断法を用いた検査を受ける必要があります。

低耳症は次のような場合に観察されます:

• パーキンソン症候群
• うつ病の場合（気分、行動、病歴の変化）
• 両側皮質延髄路病変における偽球麻痺の症状の一つとして
• 脳幹の前部両側被蓋部の損傷により、口と嚥下筋の自動運動活動が保持される、自発的運動活動の単独障害として、いわゆるフォックス・カヴァニー・マリー症候群。

心因性および器質性多動症の組み合わせ（特徴的な臨床的特徴）

• 心因性ジスキネジアは、通常、ジスキネジア症候群を伴って発生する過去の器質性疾患を合併します。つまり、心因性多動症の形で現れる心因性運動障害 (PMD) は、いわば、既存の器質性多動症に「重ね合わされて」いるのです。
• 新しいタイプの（心因性の）ジスキネジアは、元々の（器質性の）ジスキネジアとは現象的に異なりますが、似ている場合もあります（振戦、パーキンソン症候群、ジストニアなど）。
• 心因性ジスキネジアは通常、器質性過運動症と同じ部位に影響を及ぼします。心因性ジスキネジアは通常、患者の不適応の主な原因であり、付随する器質性過運動症よりも顕著な不適応を引き起こします。
• 提案またはプラセボは、器質性ジスキネジアに重なる過運動性ジスキネジアを軽減または停止させます。過運動性ジスキネジアの運動パターンは、器質性ジスキネジアの種類とは一致しません。
• 他のMDD（多発性運動障害）の存在。多発性身体化障害および明らかな精神障害。