片側ぶらぶら足：原因、症状、診断

片側足下垂は末梢性または中枢性の可能性があり、この状況から、この病態の様々な原因を考慮する必要があります。末梢性か中枢性かという基本的な問題は、必ずしも容易に解決できるとは限りません。多くの患者は椎間板ヘルニアに対して保存的治療、あるいは外科的治療を受けていますが、実際には虚血性脳卒中や組んだ脚の麻痺による中枢性単麻痺が原因となっていることがあります。

I. 周辺機器:

1. 圧迫性神経障害（クロスレッグ麻痺）。
   1. 脚の外側表面の炎症性または腫瘍性の病変と膝関節のベーカー嚢胞。
      1. 腓骨神経の外傷。
   2. 誤った筋肉内注射による医原性麻痺。
      1. 椎間板ヘルニア（L5神経根症）。
2. 糖尿病およびアルコール性神経障害。
3. 前脛骨動脈症候群。

II. 中央：

1. 虚血性梗塞と脳腫瘍。
2. 発作後麻痺。

以下の症状は、中枢病変と末梢病変の区別に役立ちます。

伸筋の緊張亢進による回旋運動（脚の円運動）は中枢性麻痺を示唆し、患者が診察室に入る時点で既に観察可能です。脚を過度に挙上する場合は、末梢性麻痺を示唆します。

反射レベル：中枢運動伝導路の障害ではアキレス腱反射の亢進が観察されます。反射の低下または消失は、末梢反射弓の障害を示唆します。腓骨神経が障害されている場合、または病変がL5根に限定されている場合は、反射の変化を期待する必要はありません。中枢性足下垂では、足底伸展反応が消失または不明瞭になることがあります。

評価がより難しいのは以下のとおりです。

筋緊張は正常であることが多いが、予想されるパターンには従わず、筋緊張の亢進は中枢性、筋緊張の低下は末梢性の障害を示唆する。急性足下垂では想定されない筋萎縮。

感覚障害の分布（もしあれば）。基本的なルールとして、片側性の「ストッキング」型障害は、末梢性でよく知られている分節性障害とは対照的に、中枢性病変の特徴を示すことが多いです。

もちろん、筋電図検査や神経伝導速度検査は非常に役立ちます。しかし、多くの場合、追加の検査を行わなくても解決策が見つかったり、提案されたりすることがあります。

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I. 末梢起源の足垂れ

病変の末梢性が確認された場合、そのレベルを決定するには、足部およびつま先下垂が単独の病変なのか、それとも他の筋の筋力低下があるのかを評価する必要があります。同じ疑問を別の観点から考察することもできます。すなわち、病変が腓骨神経に限定されているのか、それとも脛骨神経にまで及んでいるのかということです。このように、筋電図検査を行う前であっても、1つの腰神経根によって支配されている筋の病変か、隣接する2つの神経根によって支配されている筋の病変かを特定することができますが、そのためには詳細な検査と解剖学的知識が必要です。疾患の発症（急性か緩徐か）の評価も非常に有用です（下記参照）。

鑑別診断には以下の状態が含まれます。

圧迫性神経障害

「あぐら麻痺」。これは腓骨神経（浅枝および深枝を含む）の圧迫性神経障害であり、チクチクする感覚異常や知覚低下などの感覚障害を伴います。足を組んで座る習慣のある人が膝のすぐ下にある腓骨神経を繰り返し圧迫されることが原因ですが、筋力低下の発症は通常急性です。詳細な病歴聴取が必要です。長時間の無理なしゃがみ姿勢でも同様の症候群が発症します。神経伝導速度検査により、損傷部位の伝導ブロックが明らかになることで診断が確定します。

圧迫麻痺を起こしやすい患者がおり、この症状は家族性である可能性があります（「圧迫麻痺」）。尺骨神経の損傷に伴う急性の一過性筋力低下など、類似の症例について問診を行う必要があります。このような極めて稀な症例を見逃さないためには、家族歴を明確にする必要があり、他の神経の伝導速度を調べて、伝導速度の全体的な低下を検出することが推奨されます。可能であれば、患者の親族も診察してください。

脚外側部の炎症性または腫瘍性病変および膝関節ベーカー嚢胞。腓骨神経は、脚外側部の炎症性または腫瘍性プロセスによって影響を受ける可能性があります（ギラン・ド・セザ・ブロンダン・ワルター腓骨神経の圧迫性虚血性神経障害、チューリップ球根掘り作業員の職業性麻痺）。この症候群は通常、脚と足の外側部に沿った疼痛、神経支配領域の知覚低下、および腓骨筋群の筋力低下を伴って発症します。膝関節の神経腫またはベーカー嚢胞も、この神経の損傷のまれな原因です。診断の最初のステップは、神経学的検査と神経伝導速度検査によって、腓骨頭付近の病変の高さを特定することです。通常、X線検査と超音波検査は必須ですが、これらの追加検査は、臨床的に病変の位置が確定した場合にのみ適切に適用できます。

腓骨神経の外傷

あらゆる種類の膝の損傷や腓骨近位骨折は腓骨神経の損傷につながる可能性があり、その場合の診断は容易です。一方、ギプスによる神経の圧迫損傷は、足の甲の第1趾と第2趾の間の知覚異常や疼痛、あるいは第1趾の伸展力低下（腓骨神経障害）といった患者の訴えに医師が注意を払わないため、見逃されてしまうことがよくあります。

誤った筋肉内注射による医原性麻痺。医原性損傷のもう一つの例は、臀部への誤った筋肉内注射です。坐骨神経が腓骨神経と脛骨神経という主要な枝に分岐する位置が、時に腓骨神経のみが影響を受けるほど高い位置で起こることがあります。約10%の患者は注射中または注射直後に知覚異常や疼痛を経験しませんが、筋力低下の発現は遅れることがあります。腰神経根レベルの損傷と坐骨神経の走行障害を区別する簡単な方法があります。腰神経根には、汗腺を支配する交感神経線維がありません。腰神経根はL-2レベルより下まで脊髄を離れ、骨盤内でのみ坐骨神経と合流し、そこから末梢へと伸びていきます。坐骨神経またはその枝の支配領域で発汗が見られない場合、明らかに末梢損傷が疑われます。

椎間板ヘルニア

片側足下垂は、椎間板ヘルニアの結果として起こる可能性があります。この疾患の発症は必ずしも突然で痛みを伴うわけではなく、背筋の緊張やラセーグ徴候の陽性は必ずしも必要ではありません。第5腰神経根のみが障害されている場合（L5神経根障害）、上記の症状がすべて現れていても、膝反射は保持される可能性があります。しかし、第5腰神経根の支配筋は、腓骨神経の支配筋と同一ではありません。これらの病態は、徹底的な診察と解剖学の知識に基づいて区別することができます。

糖尿病およびアルコール性神経障害

最後に、多発神経障害の症例があることに言及しておく必要があります。多発神経障害とは、片側のみに足下垂が見られ、他の神経への損傷は無症状である症例です。これは糖尿病や慢性アルコール依存症で観察されます。この症例では、少なくとも両側のアキレス腱反射が低下します。

マッスルボックス症候群（前脛骨動脈症候群）

この症候群の名称は、足趾の長伸筋群（前脛骨筋および共通指伸筋）の筋肉の虚血性障害を指します。これらの筋肉は、背側には脛骨前面、腹側には緊張した筋膜によって形成される狭い空間に位置しています。これらの筋肉に過負荷がかかると、浮腫性腫脹が生じる可能性があります。筋膜によって空間が制限されるため、腫脹は毛細血管の圧迫につながり、最終的には筋肉の虚血性壊死と前脛骨神経の虚血性障害を引き起こします。同様のメカニズム（筋組織の腫脹と虚血）は、例えばサッカーの試合中や長時間の歩行中など、過度の筋緊張によっても観察されます。

診察では、脛骨前部に痛みを伴う腫脹が認められ、続いて伸展筋力低下が起こり、数時間以内に完全な筋力低下へと進行します。通常、足背動脈の拍動は認められません。筋麻痺が発現する前に診断を確定する必要があります。有効な治療法は外科的治療（減圧のための筋膜の広範囲剥離）のみであるためです。

腰神経叢障害も足垂れを引き起こす可能性があります。

II. 中枢起始部下垂足

記載されている皮質および皮質下の病変のいくつかは、足垂れを伴う場合があります。

虚血性梗塞と脳腫瘍

急性発症は虚血性梗塞の発症を示唆しますが、慢性発症は脳腫瘍の典型的な症状です。高血圧患者は原発性または転移性脳腫瘍を発症する可能性があるため、血圧値は誤解を招く可能性があります。一方、頭痛や認知障害は脳腫瘍の進行後期にのみ発現する可能性があります。したがって、両方の選択肢を常に検討し、可能であれば神経画像検査を実施する必要があります。治療の選択肢を考慮すると、この措置は完全に正当化されます。

発作後麻痺

部分発作または全般発作が認められない場合、一時的な筋力低下は発作後現象である可能性があります。このような症例では、血清クレアチンキナーゼ値が上昇していることがよくあります。発作中または発作後に局所的な徴候が認められた場合は、脳内の占拠性病変または血管病変を注意深く検索する必要があります。脳波でてんかん活動の有無を調べることも重要です。