脾臓の梗塞

複雑な疾患である脾臓梗塞は、臓器の局所的な組織死が認められる状態です。このような病理学的過程は様々な要因によって引き起こされる可能性があり、脾臓だけでなく患者の全身にも悪影響を及ぼします。

脾臓は一種のフィルターとして機能し、免疫システムの状態に直接影響を与えます。脾臓が損傷すると、すべての内臓機能が低下し、患者はほぼすぐに症状を自覚します。しかし、脾臓の梗塞は、軽度の損傷であれば症状がほとんど現れないことがあるため、非常に危険です。なぜこの障害が発生するのか、どのように予防し、認識し、治療するのか？この記事で詳しく解説しています。

疫学

脾臓は正常な免疫防御と造血に不可欠な重要な臓器です。健康な人では、脾臓の重さは約150g、長さは約11cmです。この臓器は触診が難しく、通常は病的に肥大し、肋骨弓を越えて広がった場合にのみ触知できます。

脾臓の生理機能は以下の通りです。

• 循環系からの微生物および抗原の排除。
• IgG、タフトシンおよびP因子の産生;
• 病的赤血球の使用、処理;
• 胎児の造血。

脾臓は、体内の血小板の 3 分の 1 と、感染病理や出血に反応して生成される多数の好中球の貯蔵庫として機能します。

脾臓梗塞は比較的よく見られる病理ですが、病巣はほとんどの場合小さいです。例えば、米国では、脾臓疾患全体の発生率は2～5%です。死亡率は多くの要因に左右されますが、特に組織壊死巣の大きさと数に大きく左右されます。[ 1 ]

この病理は男性患者と女性患者に同程度に見られますが、60歳以上の高齢者に多く見られます。

脾臓梗塞の死亡率は2%以下です。

この病気は、様々な専門分野の医師によって発見されます。多くの場合、病理診断は消化器専門医、セラピスト、血液専門医、外科医、免疫専門医、感染症専門医によって行われます。患者は、この病気の最初の症状が現れたときに、これらの専門医に最も頻繁に診てもらいます。

原因 脾臓梗塞

一般的に、脾臓梗塞は循環器系または血管新生系の組織壊死の過程であり、血栓症、塞栓症、または血管の長期にわたる痙攣状態に起因する可能性があります。動脈を通る血流が阻害されると、臓器虚血という形で急性反応が起こり、脾臓の一部または全部が壊死します。

脾臓梗塞の原因としては以下のようなものが考えられます:

• この臓器自体の疾患（捻転、嚢胞形成、または血管内の圧力の上昇、栄養障害、虚血プロセスを伴うその他の病状）
• 感染性または寄生虫性病変、感染性毒性ショック（循環障害、敗血症性疾患、血管けいれん）
• 腹部臓器の閉鎖性または開放性の損傷、肋骨の完全性の損傷（血管塞栓症の発症）を伴う傷害。
• 全身性または炎症性の血管病変により、血管内腔が狭くなり、血管が閉塞して血栓の形成が起こる（血栓が破裂すると脾臓血管の塞栓症の発症につながる可能性がある）[ 2 ]
• 血液循環の質に悪影響を及ぼし、血栓形成の増加に寄与する心臓疾患（心内膜炎、心臓欠陥、不整脈、梗塞）[ 3 ]
• 血液疾患（凝固亢進、経口避妊薬の長期使用、貧血など）[ 4 ]
• 悪性血液疾患（白血病、リンパ腫、悪性肉芽腫）。

脾臓梗塞は、臓器動脈やその補助枝の狭窄や閉塞による完全または不完全な閉塞を背景に観察されます。[ 5 ]

危険因子

脾梗塞は高齢者に多く見られるため、年齢は脾梗塞の発症における予後不良因子の一つと考えられています。この病態は、60歳以上の患者で診断されるケースがほとんどです。

以下の悪影響も脾梗塞の発症リスクを高めます。

• 心血管系の疾患または障害;
• 先天性免疫疾患、免疫不全状態;
• 血栓症の傾向;
• アテローム性動脈硬化症;
• 血液疾患。

人々のライフスタイルに関連するリスク要因を考慮すると、特に次の点が挙げられます。

• 喫煙;
• 食事に肉や脂肪分の多い食品が多く含まれていること。
• 少量の液体や水を飲むこと。
• 過剰な体重;
• アルコール乱用。

上記の因子を中和することで、脾臓梗塞の発症を予防することができます。

場合によっては、複数の不利な要因が同時に病状を誘発し、そのうちの一つを特定することができないため、医師は病気の真の根本原因を特定できないことがある。[ 6 ]

ほとんどの場合、この病気は心血管系の疾患、チフス、内臓の外傷、僧帽弁狭窄症に関連しています。

病因

脾臓は重要な臓器ですが、あまり研究されていません。胃のすぐ近く、横隔膜の下の左側に位置しています。

脾臓の基本的な機能的目的は、感染が体内に侵入するのを防ぎ、血液凝固プロセスに関与し、血流から毒性成分を除去することです。

脾梗塞のような疾患はどのように発症するのでしょうか？誘発因子（特に血管の痙攣性収縮、塞栓による閉塞）の影響下で、脾臓への酸素供給が低下します。組織の酸素欠乏が長期間続くと、動脈の枝が侵されている場合は組織の一部が壊死し、動脈幹が侵されている場合は脾臓全体が壊死し、淡黄色を呈し、炎症過程の兆候が現れます。

脾臓血管のいずれかの完全性が損なわれると、梗塞が発生する可能性があります。動脈血流が障害されているにもかかわらず、側副血行路は機能し続け、血管壁に過剰な圧力がかかります。その結果、膜が損傷し、出血が発生します。臓器組織は赤い「血のような」色調を呈し、壊死領域と浸潤領域が明瞭に現れます。脾臓梗塞は脾臓機能を著しく悪化させ、免疫系と内分泌系が阻害され、赤白血球産生が阻害されます。

症状 脾臓梗塞

脾臓梗塞の臨床像は非常に多様で、病変が小さい場合や単一の場合に全く症状が現れないこともありますが、病変が大きい場合や複数の病変がある場合は急性で痛みを伴う症状を呈することがあります。[ 7 ]

最も一般的な症状の一つは、腹部の左上部分に限局する痛みです。その他の一般的な兆候としては、発熱、悪寒、左肩部に放散する胸痛、吐き気、嘔吐などがあります。

症状の重症度は、病理学的プロセスの規模に直接関係しています。軽症の場合、脾臓梗塞は全く症状が現れないか、持続的な疲労感や全身倦怠感として現れることがあります。このような症状は特異的ではないため、しばしば無視されたり、他の既存の疾患と関連付けられたりします。

より複雑なケースでは、最初の兆候がより顕著になります。

• 脾臓の突出部または腹部の左側に激しい痛みがあり、時には左腕（肩）に放散する。
• 体温の上昇;
• 一般的な中毒の兆候;
• 消化不良（下痢、吐き気など）
• 心拍数の増加。

広範囲脾梗塞の場合、肋骨下の左側に鋭い刺すような痛み、あるいは切るような痛みが生じ、肩甲骨、腰、左胸部に放散します。横隔膜の可動性が低下し、下痢が便秘に変わり、中毒症状が増強します。触診では、脾臓の腫大と疼痛が認められます。

合併症（多数の膿瘍、出血、偽嚢胞形成）の発症に伴い、臨床像は拡大し、悪化します。

フォーム

医学では、脾臓梗塞は以下のように分類されます。

• 被害の程度別：
  • 小型焦点
  • 広範囲にわたる。
• 病巣の数によって：
  • 複数形（多数）
  • シングル。
• 病因別：
  • 非感染性;
  • 感染性（敗血症性）。

脾臓実質の損傷の種類に応じて、梗塞は以下の種類に分類されます。

• 脾臓の虚血性梗塞、または白色梗塞は、脾臓の主動脈、あるいは実質に血流を供給するその分枝の閉塞を背景に発症します。病変の進行に対する反応として多数の「バイパス」血流経路が形成される場合、血管床は充満を失い虚脱します。顕微鏡的には、組織の蒼白と黄変、炎症性浸潤による末梢領域の制限として現れます。
• 出血性脾臓梗塞（赤色梗塞）は、主動脈の閉塞と毛細血管の血液過飽和の結果として発症します。死んだ組織は血液で飽和し、鮮やかな赤色を呈します。病態の進行を左右するもう一つの要因として、静脈うっ血と血流障害が挙げられます。この疾患の顕微鏡的所見としては、赤血球の溶血、浸潤、壊死巣が挙げられます。

合併症とその結果

臨床像の重症度は、脾臓組織の損傷の程度によって異なります。軽度の脾臓梗塞は、多くの場合、何ら症状が現れず、合併症も起こりません。病巣が拡大し、広範囲の組織壊死が生じると、患者の状態は悪化し、疼痛症候群や中毒症状が現れます。

• 左の肋骨の下に重みを感じます。
• 痛みが生じる（鈍い痛み、鋭い痛み - 病変によって異なります）
• 消化プロセスが妨げられる（消化不良、鼓腸、嘔吐など）
• 呼吸が困難になる。
• 脈拍が速くなる。
• 体温が上昇する（高くなる）。

臓器の肥大（脾腫）が起こる可能性があり、これは初回の健康診断ですでに検出されることがあります。

壊死部が感染すると炎症が進行し、別の空洞が形成され、その中に膿瘍が蓄積します。このような合併症は膿瘍と呼ばれます。膿瘍の臨床像は強い中毒症候群として現れ、予後は非常に不良です。適切な治療が行われない場合、患者の死亡率はほぼ100%です。[ 8 ]

膿瘍が腹部の空間に自然に開くと、腹膜炎と敗血症が発生します。

出血性梗塞では、出血や大きな仮性嚢胞の形成が合併することがあります。

診断 脾臓梗塞

診断は徹底的な医学的検査から始まります。触診を行い、病歴を収集します。いずれの場合も、超音波検査、レントゲン検査、磁気共鳴画像検査などの追加診断が必要です。臨床検査も必須です。

予備検査の後、医師は臨床検査を処方します。

• 一般血液検査および生化学血液検査
• 一般的な尿分析;
• 特定の種類のウイルス（B 型肝炎、C 型肝炎、サイトメガロウイルスなど）を検出するための PCR。

PCRに加えて、免疫グラム（免疫系の状態を評価するための複合的な分析）が処方される場合もあります。しかし、これらの検査はすべての症例で有益な情報を提供するわけではありません。広範囲の組織損傷や感染・炎症反応がある場合、造血プロセスの抑制が検出され、赤沈値が上昇し、貧血の兆候が見られます。

基本的な診断方法は触診です。通常、脾臓は触知できず、検査自体も無痛です。心臓発作の場合、触診に不快感が伴い、脾腫（臓器の肥大）が認められることがあります。通常、検査は2つの姿勢で行われます。患者は仰向けに寝た状態と、左側を下にして寝た状態（左足の付け根を曲げて腹部に引き寄せた状態）です。この時、右手は頭の後ろに、左手は曲げて胸に当てます。触診と同時に打診も行われ、これにより脾臓の大きさを判定することができます。

詳細を明確にするには、機器による診断が必要です。

• 磁気共鳴画像法
• コンピュータ断層撮影またはマルチスパイラルCT
• 超音波検査;
• 生検と生検の更なる組織学的検査。

MRIは最も有益な診断方法の一つです。特別な準備は必要ありませんが、妊娠中、ペースメーカー、金属インプラント、人工器官を装着している場合はMRIは禁忌です。

X線検査の中で、CT（コンピュータ断層撮影）が最も有益な情報を提供します。検査の前には、少し準備が必要です。診断の4時間前から食事を摂らず、ガス発生を促進する食品（キャベツ、エンドウ豆など）は2日前から食事から除外してください。妊婦、重度の心血管疾患のある方、または肥満の方はCT検査を受けられない場合があります。[ 9 ]

超音波検査はCT検査と同様に事前の準備が必要ですが、緊急診断も可能です。超音波検査の主な利点は、追加のデコード処理を必要とせず、信頼性が高く迅速な結果が得られることです。

超音波検査による脾臓梗塞

脾臓は、超音波検査で明瞭に描出される臓器の一つです。脾臓実質は、近傍の腎臓よりもエコー輝度が高いものの、肝組織とほぼ同程度のエコー輝度を示します。

健康な人では、脾臓の長さは8～13cm、厚さは最大4.5cm（場合によっては5cm）です。脾臓の葉が複数存在するという比較的一般的な現象がありますが、臨床的に大きな意義を持つことはほとんどありません。

脾臓梗塞の場合、初期段階では超音波画像に変化がない場合があります。しかし、病理学的過程が進行するにつれて、梗塞巣となる低エコー領域が形成されます。時間の経過とともに、この領域は高エコーに変化することがあります。低エコー領域は縮小し、小さな高エコー領域の様相を呈します。梗塞巣に出血が生じると、画像は変化し、梗塞巣は再び低エコーの様相を呈するか、高エコー領域と低エコー領域が混在するようになります。再発性梗塞の場合、脾臓の大きさが縮小する一方で、以前の損傷による多数の高エコー領域が残存することがあります。

差動診断

脾臓領域の痛みは、いくつかの血液学的およびその他の病状の重要な初期兆候であると考えられるため、鑑別診断を含む注意深い診断が必要です。

触診と診察では、多くの点に注意を払う必要があります。呼吸による脾臓の変位は、腎臓や膵臓の腫瘍過程と脾臓の病変を区別するのに役立ちます。軽度の脾腫の場合は、患者は右側臥位で診察されます。

病因が不明な場合や患者が過体重の場合、主に超音波検査の結果に頼ります。超音波検査では、病変部位の構造像が明らかになります。コンピューター断層撮影（CT）や脾臓シンチグラフィーも信頼性の高い検査方法と考えられています。[ 10 ]

脾臓の大きさに注目することが重要です。感染性および炎症性浮腫は、脾臓の軟化を伴うことが多く、密度と圧迫感が増すと長期的な病態を示唆する可能性があります。

一般的に、鑑別診断は以下の疾患に対して行われます。

• 循環障害（門脈圧亢進症候群）
• 感染および炎症プロセス;
• 自己免疫病理、肉芽腫症;
• 溶血性貧血;
• 脾臓の腫瘍プロセス、嚢胞形成、転移;
• リンパ管腫瘍;
• 骨髄腫瘍;
• アミロイドーシス。

細菌感染症のうち、チフス、粟粒結核、ブルセラ症、レプトスピラ症、ライム病については鑑別が必要です。

ウイルス感染症のうち、A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、伝染性単核球症、サイトメガロウイルス、エイズを除外する必要があります。

マラリア、リーシュマニア症、シャーガス病などの寄生虫感染症の診断には特に注意が必要です。

処理 脾臓梗塞

脾梗塞の潜在性無症候性経過（圧倒的多数の症例に該当）では手術は必要ありません。患者は経過観察され、必要に応じて薬物療法が処方されます。

• 鎮痛剤;
• 抗凝固剤;
• 非ステロイド性抗炎症薬;
• 対症療法薬[ 11 ]

孤立性膿瘍のある患者の中には、経皮ドレナージを行った後に抗生物質療法を受ける人もいます。

広範囲の脾臓梗塞および多数の膿瘍、出血、顕著な仮性嚢胞の形での合併症の発症の場合、臓器の完全または部分的な切除という外科的治療が行われます。

手術は、従来のアクセス方法（状況に応じて計画的または緊急）または腹腔鏡手術によって行うことができます。後者の場合、超音波または高周波アブレーションを用いて実質を剥離します。

可能であれば、外科医は脾臓の損傷部分のみを切除し、脾臓の機能を温存します。これにより、術後合併症のリスクが軽減され、回復期間が短縮されます。

手術後、患者には回復期およびリハビリテーションのための薬物療法が処方されます。この期間の主な薬剤は、鎮痛剤（スパズマルゴン、アナルジン）、血栓形成の抑制薬（ワルファリン）、非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン）、抗生物質（セフタジジム、エリスロマイシン）、免疫刺激薬です。

外科的治療

脾臓梗塞に対する外科的介入は、脾臓摘出術（腹腔鏡下脾臓摘出術、または臓器の完全除去）または切除（機能的に機能する組織の一部を保存する臓器温存手術）によって代表されます。

腹腔鏡下脾臓摘出術は、多くの利点がある現代的な外科治療です。

• 大きな切開の必要がないため、手術後に目立つ傷跡は残りません。
• 最小限の組織損傷;
• 手術中の継続的なビデオ監視。
• 合併症が最小限で、疼痛症候群も少ない、回復期間が早い。

脾臓摘出は、高度な資格を持つ医師だけでなく、高度な技術を備えた病院と手術環境を必要とする複雑な外科的介入と考えられています。腹腔鏡検査では、病変のある臓器を摘出するだけでなく、必要に応じて同時に生検を行うことも可能です。

治療法の選択は、診断結果を徹底的に検討した上で主治医が決定する。[ 12 ]

脾臓摘出後、脾臓の機能は骨髄と肝臓に引き継がれます。患者には特別な食事療法、運動療法、包帯の使用が処方されます。

術後の回復には以下の薬の服用が必要です。

• 鎮痛剤および鎮痙剤（スパズマルゴン、ケトロール）
• 抗生物質（マクロライド系、セファロスポリン系、フルオロキノロン系）
• 非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン）
• 線溶薬（フィブリノリジン）
• 抗凝固剤（ヘパリン）
• 免疫システムをサポートするための手段（インターフェロン、イミュノリックス）。

脾臓摘出後、患者は免疫システムが急激に弱まるため、感染を防ぐために社会活動を制限し、混雑した場所を避け、公共交通機関を利用しないようにすることが推奨されます。

防止

脾臓を健康な状態に保つための予防策は、一般的にシンプルです。適切な栄養と健康的なライフスタイルです。この臓器は、定期的な運動と体系的な呼吸法によってより良く機能します。

• 深呼吸で腹式呼吸を練習しましょう。両手をみぞおちに当て、親指と小指を内側に折り込み、残りの指先をみぞおちの中央に向けます。指で押しながら、「フー」と息を吐きながら発音します。
• 足を肩幅に開き、自由に立ちます。息を吸い、吐き出します。息を吸いながら、両腕を組んで胸まで上げます。息を吐きながら、片方の腕を手のひらを上にして上げ、もう片方の腕を手のひらを下にして下ろします（空間を広げるかのように）。次に、両腕を再び胸の高さで組んで、順番を入れ替えながら繰り返します。息を吐きながら、「フー」と発音します。
• 息を吸いながら両腕を前に上げ、手首を頭の高さで交差させます。息を吐きながら両腕を下ろします。

運動に加えて、痛みを伴う症状が出たときには自己治療をせず、速やかに医師の診察を受けることが重要です。

適切なタイミングで医師の診察を受けることで、損失や混乱を最小限に抑えながら、早い段階で問題を解決することができます。

脾臓に害を及ぼす食品は何でしょうか？動物性脂肪、塩、辛いスパイス、アルコール、合成保存料、香料添加物です。野菜料理、低脂肪乳製品、液体粥などを優先的に摂取しましょう。特に、ビーツ、キャベツ、リンゴ、アボカド、ザクロ、ナッツ、蜂蜜、酸味のあるベリー類を使った料理は効果的です。一般的に、適切に構成された食生活は、食の好みとは関係ないと思われる多くの問題から健康を守るのに役立ちます。食べ過ぎや精製糖の過剰摂取は有害です。ちなみに、肥満は脾臓梗塞を含む多くの病状の発症リスク要因の一つです。[ 13 ]

脱水症状や日中の水分摂取不足も同様に有害です。きれいな水だけでなく、フルーツやベリーのコンポート、フルーツドリンク、天然ジュース、ハーブティーなどを飲むのも良いでしょう。

脾臓は損傷から保護され、体内のあらゆる感染症は速やかに治療されるべきです。

予測

疾患の転帰は、損傷の程度、診断および治療の適時性などによって大きく異なります。軽度の脾臓梗塞であれば、早期の医療処置と適切な治療により、良好な予後が得られると確信できます。組織壊死部には瘢痕が形成されます。虚血部はしばしば軟化し、その後、偽嚢胞が形成されます。

脾臓梗塞の大きさが大きく、嚢胞性または膿瘍形成などの合併症を伴う場合、感染の拡大や敗血症の発症のリスクがあります。このような事態が発生した場合は、緊急医療処置が必要です。緊急医療処置が行われない場合、患者は死亡に至ります。

脾臓の機能不全が進行すると、脾梗塞の外科的治療の適応となることがよくあります。しかし、脾臓摘出後も、脾臓のない患者は免疫防御が著しく低下しているため、敗血症を含む細菌感染症を発症するリスクが大幅に高まります。さらに、血液検査値には生涯にわたる持続的な変化が見られ、特に白血球、網状赤血球、血小板が増加します。