乏突起関節炎

少関節炎（2～3個の関節に炎症が起こる）は、多くの疾患の特徴です。少関節炎の炎症性を確認するには、脳脊髄液検査で高細胞増殖（1μlあたり1000個以上）が検出されること、および様々な非炎症性関節疾患（変形性関節症、虚血性骨壊死）に特徴的なX線画像の変化がないことを確認することが重要です。少関節炎に特徴的なX線画像の変化は、数ヶ月かけてゆっくりと進行し、その最初の兆候は関節周囲骨粗鬆症です。唯一の例外は化膿性関節炎です（関節周囲骨粗鬆症と、関節間隙の狭小化という形で現れる軟骨破壊の兆候は、数日以内に現れることがあります）。

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少関節炎の原因は何ですか?

発熱（38℃以上）を伴う少数関節炎

少関節炎の敗血症性に関する考察は、ごくまれな症例でのみ必要となります（敗血症では単関節炎が優勢です）。少関節炎は、ブドウ球菌性敗血症、淋病、ブルセラ症でも発生する可能性があります。主な診断価値は、既往歴、中毒症状（悪寒を伴う発熱、重度の脱力感、頭痛）、罹患関節の非常に激しい疼痛（安静時を含む）、感染口の特定、そして特徴的な「関節外」症状（淋病の場合：出血性内容物を伴う小胞性または丘疹性の発疹）です。診断において決定的に重要なのは、脳脊髄液検査の結果（好中球優位の細胞数50,000以上）、グラム染色による細菌検査、および培養陽性結果です。

常に、または場合によっては発熱を伴う非感染性疾患には、スチル病、反応性少数関節炎、微結晶性関節炎（痛風およびピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、RA、ARF、および少数関節炎の形で腫瘍随伴症状を伴って発生する腫瘍性疾患が含まれます。

成人スチル病

主な鑑別診断価値は、特異な発疹（かゆみがなく、主に斑点があり、サーモンピンク色で、発熱のピーク時に現れる）、末梢血と脳脊髄液の両方の顕著な白血球増加、高濃度のフェリチン、および血液中のプロカルシトニンの正常レベルです。

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反応性少関節炎

臨床的に発現した急性腸管感染症または泌尿生殖器感染症（主にクラミジア・トラコマティスによる）との明確な時系列的関連性（1～3週間以内）を特徴とする。大中下肢関節の非対称性少関節炎、付着部炎、指炎を呈する。また、仙腸関節炎、脊椎炎、角化症、結膜炎を併発することもある。場合によっては、他の血清反応陰性脊椎関節炎（乾癬性関節炎、AS、慢性炎症性腸疾患における少関節炎）を併発した少関節炎に発熱を伴うこともある。

痛風

少関節炎（主に下肢の関節）は、通常、痛風の最初の症状ではありません。このような患者は、通常、再発性の急性単関節炎の既往歴を有しています。主な診断的価値は、脳脊髄液中の尿酸結晶の検出です。

ピロリン酸カルシウム結晶沈着症

ピロリン酸痛風、偽痛風、軟骨石灰化症。主に高齢者に発症します。併発感染症、外傷、手術などが誘因となることがあります。通常は膝関節が侵されます。軟骨石灰化症は、臨床的に影響を受ける関節だけでなく、その他の関節にも特徴的な症状です（半月板および関節軟骨の石灰化）。診断は、脳脊髄液中にピロリン酸カルシウム二水和物結晶が検出されることで確定されます。

関節リウマチ

発熱を伴う少数関節炎は、この疾患の血清陰性変異型に特徴的な症状です。

急性リウマチ熱

診断上重要なのは、急性扁桃炎、咽頭炎、および/または猩紅熱との時系列的な関連性、非常に激しい関節痛、関節炎の移動性、心臓病変の兆候、および急性レンサ球菌感染症の血清学的マーカーの検出です。心臓病変を伴わないレンサ球菌感染後少関節炎の可能性もあります。

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腫瘍性疾患

成人では、急性白血病、慢性リンパ性白血病、および一部のリンパ腫（血管免疫芽球性リンパ節腫脹）において、少数関節炎が定期的に観察されます。血液およびリンパ系の腫瘍に関連して、以下の症状が認められる場合は警戒すべきです：リンパ節、肝臓、脾臓の全身腫大、末梢血の持続的な変化（貧血、白血球組成の未熟型への左方シフトを伴う白血球過多、白血球減少症、汎血球減少症）。

プロカルシトニン検査と血中プロカルシトニン濃度の測定結果は、少関節炎（結核を除く）に伴う細菌感染症と発熱を伴う非感染性関節炎を鑑別する上で、絶対的な価値はありませんが、有用です。プロカルシトニン値が0.5 pg/mlを超える場合は、細菌感染症の可能性が高くなります。この検査結果が陰性であっても、感染症の診断を除外するものではありません。

発熱を伴わない持続性少関節炎

ほとんどの患者は、最終的に血清反応陰性脊椎関節炎または関節リウマチのグループの疾患と診断されます。

血清反応陰性脊椎関節炎群の疾患は、主に脚の大関節および中関節の非対称性の病変を特徴とし、さらに、付着部炎（特にかかと部）、手の遠位指節間関節の関節炎、指炎（腱鞘炎を伴う少関節炎）、胸肋関節の病変、仙腸関節炎、脊椎炎、前部ぶどう膜炎、大動脈炎、大動脈弁閉鎖不全症、房室伝導障害、皮膚および爪の乾癬、HLA-B27の検出、クローン病または非特異的潰瘍性大腸炎の兆候、直系血縁者におけるこの群の疾患の存在などの症状も呈します。乾癬患者では、この群の慢性少関節炎がしばしば認められます。臨床症状にかかわらず、脊椎関節炎が疑われる場合は、仙腸関節のX線検査が適応となります。

関節リウマチでは、1～3個の関節が侵されるのは通常、比較的短期間の症状です。時間が経つにつれて（通常は発症後1年以内）、手足の小さな関節を含む他の関節にも炎症が起こります。

少関節炎はどのように診断されますか?

少関節炎の病理学的診断を明確にするには、さまざまなリウマチ性疾患、内分泌疾患、代謝性疾患、およびその他の疾患の特徴である他の臓器および系の変化の病歴および特定が最も重要です。

滑膜生検の役割

一般的に、滑膜生検の診断的価値は低い。通常の形態学的検査では、脳脊髄液の全検査以上の情報は得られないのが通例である。滑膜生検によって、これまで診断が確定できるのは稀であり、特殊な染色法を用いた場合にのみ可能となる場合もある。例えば、肉芽腫性疾患（サルコイドーシス、結核）、ヘモクロマトーシス（パールズ染色）、ホイップル病（ヨウ素試薬シッフ染色）、アミロイドーシス（コンゴーレッド染色）などである。既に示されているように、脳脊髄液検査は、微結晶性関節炎、変形性関節症、そして滑膜軟骨腫症および滑膜血管腫の滑膜生検（関節鏡検査下）において、より有益な情報を提供する。ただし、特定の形態変化を特徴とする関節疾患（結核、サルコイドーシス、アミロイドーシス）が疑われる場合、かつ低侵襲性の方法で診断を確定できない場合は、滑膜生検が常に望ましいことに留意する必要があります。さらに、急性化膿性関節炎および慢性非化膿性関節炎（例えば、ホイップル病、真菌性少関節炎など）において、関節の感染性病変が疑われる場合も、滑膜生検とその後の微生物学的検査が適応となります。

X線およびその他の画像技術

少関節炎の原因を特定し、罹患関節の状態を明らかにするためには、X線検査が必須です。個々の関節疾患に特徴的なX線所見はありませんが、炎症性関節損傷と矛盾しない、あるいは矛盾しない変化、あるいは診断を正しい方向に導く変化を発見することは可能です。

• 化膿性少関節炎: 関節周囲の骨粗鬆症が急速に（最初の数週間で）進行し、関節スペースが狭くなります。
• 慢性非化膿性少関節炎：RAでは、関節周囲骨粗鬆症→関節間隙の狭小化→関節辺縁嚢胞およびびらんという、X線画像上の変化の進行過程が典型的です。この過程から逸脱する場合（例えば、関節間隙の狭小化があるのに関節周囲骨粗鬆症が認められない場合など）、この診断との矛盾点として考慮する必要があります。
• 脊椎関節炎における末梢関節の少関節炎：関節周囲骨粗鬆症が認められない場合があり、骨粗鬆症組織の局所的増殖（びらん周囲、関節包および腱の付着部位）、骨幹端または骨幹の骨膜炎が観察されることがあります。
• 乾癬性少関節炎：典型的な関節内および関節外骨溶解、骨の多方向性亜脱臼、手の遠位指節間関節の特徴的な破壊。
• 痛風性少関節炎: 慢性関節炎では、骨の関節部分と関節周囲の両方に骨内嚢胞と辺縁びらんが発生する可能性があります。関節周囲骨粗鬆症はまれです。変化は、ほとんどの場合、親指の関節に見られます。
• ピロリン酸カルシウム結晶沈着症：典型的な軟骨石灰化症（半月板、関節軟骨）、関節周囲骨粗鬆症と組み合わされた二次性変形性関節症の兆候。軟骨石灰化症は、ほとんどの場合、膝関節、手首関節の三角軟骨、および恥骨結合の軟骨に局在します。

少関節炎の診断および鑑別診断における関節超音波検査の主な役割は、直接検査が困難な関節（肩関節や股関節など）の状態を明らかにすることです。この検査法によって、関節腔内の液貯留の有無を評価し、関節部に付着する腱の病変（断裂、腱鞘炎）や深部滑液包（滑液包炎）を特定することができます。

X線CT検査は、主に関節の骨構造の状態を明らかにすることができます。この検査は、骨組織に一次変化が局在する関節疾患（結核、骨髄炎に起因する化膿性少関節炎）の診断、および骨腫瘍（例えば類骨骨腫）を伴う少関節炎の鑑別診断に特に有用です。

MRIは、X線CTとは異なり、軟部組織（軟骨、半月板、関節内靭帯、滑膜、腱、滑膜嚢）の状態を可視化する上で最も有益な情報を提供します。さらに、MRIは骨髄浮腫の特定も可能です。この点で、MRIは変形性関節症、関節軟骨の病変に基づくその他の疾患、虚血性骨壊死、潜在性骨折（疲労骨折）、仙腸関節炎の早期診断、膝関節の半月板および十字靭帯の外傷性病変、関節周囲の軟部組織の病変の特定に使用されます。

テクネチウム99m標識ビスホスホネートを用いた骨格シンチグラフィーは、骨組織において代謝が亢進している領域（放射性核種の蓄積が増加）を特定することができます。さらに、この放射性医薬品は、血流が亢進している関節組織（例えば、関節炎における滑膜）に蓄積します。この方法は感度が非常に高く特異度が低いため、主に病理学的過程の局在に関する予備的な情報を得るために用いられます。検出された変化の性質については、通常、断層撮影法を用いたさらなる解明が必要です。