オピオイド：中毒、症状、治療

医療従事者の監督なしにオピオイドを医療目的で使用したり、医療目的以外で使用したりすると、依存症の発症を伴う深刻な結果につながる可能性があります。依存症は、オピオイドを服用し続けたいという強い欲求、初期の効果を得るために用量を増やす必要がある耐性の形成、そして用量と使用期間の増加に伴って重症化する身体依存を特徴とします。

オピオイド依存は急速に増加しています。最も一般的に使用されているのはヘロインであり、アヘンの使用はまれです。モルヒネやオキシコドンなどの処方オピオイド鎮痛剤への依存は増加しており、合法的な医療目的で使用する人の割合も増加しています。さらに、多くの人がオピオイドを使用することで、耐え難い生活上のストレスに対処できると考えています。

身体依存は、離脱症状を防ぐために必然的に同じオピオイドまたは関連薬物の継続使用につながります。薬物からの離脱、または拮抗薬の投与は、特徴的な離脱症候群を引き起こします。

治療量を2～3日間定期的に服用すると、ある程度の耐性と依存が生じる可能性があり、薬の服用を中止すると、ほとんど気づかれないかインフルエンザのような軽い離脱症状が現れる場合があります。

慢性疼痛があり長期使用を必要とする患者は、耐性や身体依存の問題を抱えている可能性はあるものの、依存症とみなすべきではありません。オピオイドは交差耐性を引き起こすため、患者は薬物を別の薬物に置き換えることがあります。耐性が生じた人は、薬物使用による症状がほとんどなく、日常生活は正常に過ごせるにもかかわらず、薬物の入手に問題を抱えることがあります。これらの薬物の様々な作用に対する耐性は、しばしば不均一に発達します。例えば、ヘロイン使用者は、ヘロインの多幸感や致死作用に対して高い耐性を示すものの、瞳孔が縮小したり便秘になったりすることがあります。

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オピオイド中毒の症状

急性中毒（過剰摂取）は、多幸感、顔面紅潮、痒み（特にモルヒネの場合）、縮瞳、眠気、呼吸数と呼吸深度の減少、低血圧、徐脈、体温の低下を特徴とします。

患者が1日に3回以上オピオイドを注射する場合、新鮮な注射痕がある場合、離脱症状や徴候がある場合、または尿中にモルヒネグルクロン酸抱合体（ヘロインはモルヒネに生体内変換され、グルクロン酸抱合体と結合して排泄される）が認められる場合、身体依存が疑われる。ヘロインは吸入されることが多いため、鼻中隔穿孔の可能性がある。

離脱症状には、典型的には中枢神経系の活動亢進の症状と徴候が含まれます。症候群の重症度は、オピオイドの投与量および依存期間の増加に伴い増大します。ヘロインの場合、離脱症状は薬物投与後4時間で始まり、72時間でピークに達します。薬物渇望に伴う不安に続いて、安静時の呼吸数の増加（1分間に16回を超える呼吸）が起こり、通常はあくび、発汗、流涙、鼻漏を伴います。その他の症状には、散瞳、立毛（鳥肌）、振戦、筋肉のけいれん、ほてりと寒気、筋肉痛、食欲不振などがあります。半減期が長いメサドンを服用している患者の離脱症状は、ヘロイン離脱症状よりも緩やかに進行し、外見上はそれほど重症ではありませんが、患者によってはより重症と表現されることがあります。

ヘロイン中毒の合併症

ヘロイン中毒の合併症は、薬物の不衛生な投与、薬物の特性、過剰摂取、または薬物中毒状態における行動に関連しています。主な合併症は肺、骨格、神経系に関係し、肝炎や免疫学的変化が生じる可能性があります。

誤嚥性肺炎、肺炎、肺膿瘍、敗血症性肺塞栓症、無気肺が生じることがあります。オピオイド鎮痛薬を錠剤で注射すると、タルク肉芽腫症による肺線維症が発生する可能性があります。慢性ヘロイン中毒は、肺活量の低下と軽度から中等度の拡散能の低下をもたらします。これらの影響は、ヘロイン注射で起こりうる肺水腫とは異なります。ヘロインを使用する患者の多くは、1日に1箱以上のタバコを吸うため、様々な肺感染症に特にかかりやすい状態にあります。

A型、B型、C型ウイルス性肝炎が発生する可能性があります。ウイルス性肝炎と、しばしば多量のアルコール摂取が重なると、肝機能障害の発生率が高くなることがあります。

最も一般的な筋骨格系の合併症は骨髄炎（特に腰椎）で、これはおそらく、滅菌されていない注射による細菌の血行性拡散が原因であると考えられます。感染性脊椎炎や仙骨結石症が発生することもあります。骨化性筋炎（肘静脈への薬物注射）では、不適切な針操作によって腕筋が損傷し、その後、筋靭帯が石灰化塊に置き換わります（骨外化生）。

高ガンマグロブリン血症（IgGおよびIgM）は、依存症患者の約90%に認められます。この原因は不明ですが、感染症による抗原刺激の繰り返しや、異物の毎日の非経口投与が原因と考えられます。高ガンマグロブリン血症はメサドン維持療法によって軽減されます。ヘロインなどの静脈内薬物を使用する患者は、HIV感染およびエイズのリスクが極めて高くなります。注射針や注射器が共用されている地域では、エイズの蔓延が深刻な問題となっています。

ヘロイン使用患者にみられる神経障害は、通常、昏睡や脳酸素欠乏症といった非感染性の合併症です。中毒性弱視（おそらくヘロインのキニーネへの偽装が原因）、横断性脊髄炎、様々な単神経障害および多発神経障害、ジュリアン・バレー症候群などが認められることがあります。脳合併症には、細菌性心内膜炎（細菌性髄膜炎、真菌性動脈瘤、脳膿瘍、硬膜下膿瘍および硬膜外膿瘍）、ウイルス性肝炎または破傷風、急性脳性熱帯熱マラリアなども含まれます。一部の神経合併症は、ヘロインと偽装物質の混合物に対するアレルギー反応に関連している可能性があります。

汚染された注射針が原因で、表皮膿瘍、蜂窩織炎、リンパ管炎、リンパ節炎、静脈炎が発生することがあります。多くのヘロイン使用者は皮下注射から始め、重度の瘢痕化により静脈への到達が困難になると、この方法に戻ることがあります。中毒者が絶望に陥ると、通常とは異なる部位に皮膚潰瘍が発生することがあります。汚染された注射針や薬物は、細菌性心内膜炎、肝炎、HIV感染を引き起こす可能性があります。これらの合併症は頻繁な注射に伴うものです。ヘロインの効力が増すにつれて、ヘロインを鼻から吸引したり、喫煙したりする人が増えており、微生物汚染に関連する問題が軽減される可能性があります。

ヘロイン使用に関連する合併症は、ヘロインを使用している母親から胎児に伝染することがよくあります。ヘロインとメサドンは胎盤を容易に通過するため、胎児はすぐに身体依存になります。HIVまたはB型肝炎に感染している母親は、胎児に感染させる可能性があります。早期に診断された妊娠女性は、メサドン維持療法を受ける必要があります。断薬は胎児にとって間違いなく良いことですが、そのような母親はヘロイン使用に戻り、出産前ケアを拒否することがよくあります。妊婦がヘロインまたはメサドンを遅く断薬すると早産を引き起こす可能性があるため、妊娠後期の女性はオピオイド離脱のリスクを冒すよりも、メサドンで状態を安定させる方がよいでしょう。メサドン維持療法を受けている母親は、母乳中の薬物濃度が最小限であるため、乳児に目立った臨床上の問題なく母乳を与えることができます。

オピオイド中毒の母親から生まれた乳児は、震え、大泣き、震え、発作（まれ）、頻呼吸を経験する場合があります。

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オピオイド依存症治療

急性使用。過量投与は、呼吸抑制作用がないため、通常はオピオイド拮抗薬であるナロキソン（0.4～2 mg 静脈内投与）で治療します。ナロキソンはオピオイド誘発性の意識消失を速やかに回復させます。昏睡状態から覚醒後、興奮状態や攻撃的行動を示す患者もいるため、拮抗薬を使用する前に身体拘束が必要となる場合があります。ナロキソンの作用持続時間は比較的短いため、過量投与した患者はすべて入院し、少なくとも24時間経過観察する必要があります。呼吸抑制は、特にメサドンを併用した場合、数時間以内に再発する可能性があり、その期間に適切な用量のメサドンを再度投与する必要があります。重度の肺水腫は低酸素症による死亡につながる可能性があり、通常はナロキソンで治療されません。また、過量投与との関連は明らかではありません。

慢性使用。ヘロイン中毒者の臨床治療は極めて困難です。エイズの流行は、薬物使用を止めることなく薬物による危害を軽減する適切な方法を模索するハームリダクション運動を加速させました。例えば、注射用の清潔な針と注射器を提供することで、HIVの蔓延を抑えることができます。このようなハームリダクションの証拠があるにもかかわらず、米国では連邦政府の資金援助で静脈注射薬物使用者に針と注射器が提供されていません。メタドンやブプレノルフィン代替プログラムへの容易なアクセス、代替維持戦略、向精神薬処方に対する規制緩和といったその他のハームリダクション戦略は、米国よりも一部のヨーロッパ諸国で一般的です。米国では、これらのプログラムは薬物使用を助長するものと見なされています。

医師は連邦法、州法、そして地方自治体の法律を十分に理解していなければなりません。治療は、依存症患者の治療に対する社会の態度（法執行機関、他の医師、医療従事者の態度を含む）に対処する必要があるため、複雑になります。ほとんどの場合、医師は患者を自ら治療するのではなく、専門の治療センターに紹介するべきです。

オピオイド系薬剤が依存症治療に合法的に使用されるには、医師がオピオイドへの身体的依存が存在することを確信する必要があります。しかしながら、治療を求める患者の多くは、身体的依存を示さない可能性のある低用量ヘロインを使用しています。低用量ヘロインへの依存（オピオイド鎮痛薬を長期間服用している人にみられることがあります）は、徐々に用量を漸減するか、弱オピオイド（プロポキシフェンなど）に切り替えたり、オピオイドとの交差耐性がないベンゾジアゼピン系薬剤を減量して使用したりすることで治療できます。

離脱症状は自然に治まるもので、非常に不快ではあるものの、生命を脅かすものではありません。軽度の代謝および身体的な離脱症状は最長6ヶ月間続くことがあります。このような長期の離脱症状が再発につながるかどうかは不明です。薬物を求める行動は通常、最初の離脱症状が現れた時点で始まるため、病院職員は薬物を求める行動に注意を払う必要があります。面会は制限する必要があります。離脱症状のある患者の多くは、診断と治療が必要な基礎疾患を抱えています。

メサドンの代替療法は、重度の依存患者におけるオピオイド離脱の好ましい方法である。これは、メサドンの半減期が長く、鎮静作用や多幸感が少ないためである。メサドンは少量（通常 1 日 1 回 15～40 mg）経口投与され、これにより重度の離脱症状は予防できるが、必ずしもすべての離脱症状がなくなるわけではない。離脱症状の証拠がある場合は、より高用量が投与される。患者が耐性を獲得していない限り、25 mg 以上の投与量は意識を失う可能性がある。適切な投与量が確立されたら、1 日あたり 20% を超えない範囲で徐々に減量するべきである。患者は典型的には易怒状態になり、追加投与を要求します。メサドンの離脱症状はヘロインの離脱症状に似ているが、その発現はより緩やかで遅く、使用中止後 36～72 時間で現れる。急性離脱症状は通常 10 日以内に治まるが、患者は深い筋肉痛を訴えることが多い。数ヶ月間は、脱力感、不眠症、全般性不安が現れることがよくあります。メサドン維持療法を受けている中毒患者の場合、メサドンの投与量が1日100mgにも達することがあるため、離脱は特に困難です。一般的に、完全な解毒を目指す前に、まず数週間かけて1日1回60mgまで用量を減らします。

中枢アドレナリン作動薬であるクロニジンは、オピオイド離脱症状のほぼ全てを改善します。クロニジンは、中枢受容体刺激に伴う中枢アドレナリンのターンオーバーを低下させると考えられます（クロニジンは同様のメカニズムで血圧を低下させます）。しかし、クロニジンは低血圧や眠気を引き起こす可能性があり、離脱症状は不安、不眠、易刺激性、頻脈、頭痛などを引き起こす可能性があります。クロニジンは、経口ナルトレキソン治療を開始する前のヘロインまたはメサドン離脱患者に有効です。オピオイド作動薬・拮抗薬の混合薬であるブプレノルフィンも、離脱症状の改善に有効です。

オピオイド依存症の維持療法

オピオイド依存患者の長期治療については、コンセンサスが得られていません。米国では、数千人のオピオイド依存患者がメサドン維持療法プログラムを受けています。このプログラムは、大量の経口メサドンを投与することで患者の問題解決能力をコントロールし、社会貢献活動を支援することを目的としています。メサドンは注射用ヘロインの作用を阻害し、薬物への渇望を和らげます。多くの患者にとって、このプログラムは効果を発揮しています。しかし、メサドンの広範な使用は社会不安や政治不安を引き起こしており、多くの人々がこの治療の有効性に疑問を抱いています。

作動薬・拮抗薬であるブプレノルフィンは、オピオイド依存患者の維持療法に使用されており、メサドンよりも好ましい選択肢になりつつあります。ブプレノルフィンは受容体を遮断するため、ヘロインなどのオピオイド鎮痛薬の違法使用を抑制します。ブプレノルフィンは、連邦政府の認定を受けた特別な訓練を受けた医師によって処方されます。通常の用量は、8mgまたは16mg錠を1日1回服用します。多くのオピオイド依存者にとって、この選択肢はメサドン維持療法クリニックに通う必要がなくなるため、メサドンプログラムよりも好ましい選択肢です。

レボメタジル酢酸塩（LAAM）は、メサドンに近縁の長時間作用型オピオイドです。LAAMを服用している患者の一部にQT間隔異常が認められています。そのため、LAAMの使用は承認されておらず、LAAMを服用している患者はメサドン維持療法に移行することが最善です。LAAMは週3回投与されるため、毎日の通院や自宅での服薬にかかる費用と手間を軽減できます。100mgを週3回投与することは、メサドンを1日1回80mg投与することと同等の用量です。

経口投与可能なオピオイド拮抗薬であるナルトレキソンは、ヘロインの作用を阻害します。ナルトレキソンはアゴニストとしての性質が弱いため、オピオイド依存患者のほとんどは自発的に服用しません。通常の用量は、1日1回50mg、または週350mgを2～3回に分けて服用します。

デイトップ・ビレッジとフェニックス・ハウスが先駆的に導入した治療コミュニティのコンセプトは、コミュニティセンターで薬物を使用しない居住型治療を行うもので、薬物使用者はそこで教育を受け、新たな人生を築けるよう支援されます。居住型治療は通常15ヶ月間続きます。これらのコミュニティは、患者によっては助けとなり、場合によっては変化をもたらします。しかし、初期の離脱率は非常に高くなっています。これらのコミュニティがどれほど効果的に機能するのか、どれくらいの数を開設すべきか、そしてコミュニティがどの程度の補助金を支給すべきかは、依然として不透明です。