女性および男性の膀胱痛

膀胱痛（cystalgia）は、国内外の医学文献から姿を消した時代遅れの用語です。膀胱痛とはどういう意味でしょうか？ギリシャ語から翻訳すると「膀胱」と「痛み」を意味します。かつては、女性に起こる説明の難しい排尿障害を指す言葉でした。より適切な定義は、膀胱の排尿困難の複数の症状を含む間質性膀胱炎です。間質性膀胱炎は、膀胱の痛みと6ヶ月以上続く刺激症状を特徴とする症候群です。

間質性膀胱炎協会は、膀胱痛を膀胱痛症候群/間質性膀胱炎（PBS/IC）と名付けました[Hanno et al. 2005]。[ 1 ]最近、欧州間質性膀胱炎研究学会（ESSIC）は「膀胱痛症候群」（BPS）という名称を提案しました[van de Merwe et al. 2008]。[ 2 ]

疫学

明確な診断基準がないため、膀胱痛の正確な有病率を判断することは困難です。膀胱痛は、あらゆる人種、民族、年齢の男女に発症します。しかし、男性よりも女性に多く見られます。初期の有病率調査では、一般人口における膀胱痛の罹患率は10万人あたり1人から5.1人と推定されていましたが、2006年に実施された最新の疫学調査では、女性の最大12%に間質性膀胱炎の初期症状がみられる可能性があることが示唆されています。[ 3 ]

原因 膀胱痛

この病理は膀胱の神経筋構造の機能不全により発症し、その原因は以下のとおりです。

• ホルモン障害;
• 生殖器の病気;

この研究では、間質性膀胱炎、子宮内膜症、慢性骨盤痛の間に関連があることが判明した。[ 4 ]

• 骨盤内臓器の循環障害;
• 自己免疫疾患;

膀胱痛においては、膀胱尿路上皮細胞および粘膜固有層において、CD8+およびCD4+ Tリンパ球 [MacDermott et al. 1991]、[ 5 ] 、形質細胞、ならびにIgG、IgA、IgMなどの免疫グロブリン [Christmas, 1994]、[ 6 ] の増加が認められる。しかし、これらの所見が原因となるのか、あるいは原因に対する反応なのかについては、依然として大きな疑問が残る。

• 膀胱病変を伴う泌尿生殖器結核[ 7 ]
• 首にアレルギー性の腫れがあった。[ 8 ]
• 感染症;

以前は、膀胱痛に見られる変化の主な原因は細菌感染であると考えられていました。ウィルキンスとその同僚は、ガードネレラ・ヴァギナリスやラクトバチルスなどの細菌が膀胱痛の発症に関与している可能性を示唆しました[Wilkins et al. 1989]。[ 9 ] ドミンゲとその同僚は、膀胱痛患者の29%の膀胱組織に細菌の16S rRNA遺伝子が存在することを実証しました[Domingue et al. 1995]。[ 10 ] しかし、他のいくつかの研究ではこの発見は確認されておらず、現在では感染は膀胱痛の原因ではないことが一般的に認められています。

• 環境要因

研究では、膀胱痛の症状はストレス、辛い食べ物、喫煙によって悪化することが示されています。最近行われたPre-IC研究では、特定の食品や飲み物によって患者の97%で痛みが悪化したと報告されています[Warren et al. 2008] [ 11 ]。これは、間質性膀胱炎データベース（ICDB）のデータとほぼ一致しており、270人中262人（97%）の患者が痛みの悪化を報告しています[Simon et al. 1997] [ 12 ] 。

• 遺伝的素因。

研究によると、慢性疲労症候群（IC）の双胎ではICがより多くみられることが示されています。最近、ウォーレンとその同僚は、膀胱痛患者の一親等親族における膀胱痛の有病率を調査し、成人一親等女性の膀胱痛の有病率は一般人口の17倍高いことを報告しました[Warren et al. 2004]。[ 13 ] また、一卵性双胎と二卵性双胎における膀胱痛の有病率も調査し、一卵性双胎では二卵性双胎よりも膀胱間炎の発症率が高いことを報告しました。これは、膀胱痛の発症に遺伝的根拠があることを示唆しています[Warren et al. 2001]。[ 14 ]

危険因子

膀胱痛の主な原因は心因性因子です。恥骨上部の慢性的な痛みは、中枢神経系から発生する興奮に対する反応と関連しています。

慢性胃炎の原因菌であるヘリコバクター・ピロリ菌も、胃と膀胱の両臓器が管状の構造から成る類似の構造を有していることから、危険因子であると考えられています。

病因

膀胱痛は過敏性膀胱症候群の一種と考えられていますが、その病因は説明が困難です。[ 15 ]

間質性膀胱炎は、膀胱の複雑な炎症性疾患です。膀胱痛の病態生理は完全には解明されていませんが、上皮透過性の変化（上皮機能不全説）、肥満細胞の活性化、求心性神経感受性の亢進が重要な役割を果たしていると考えられています。[ 16 ] この病態の病態形成において重要な役割を果たしているのは、血管作動性メディエーターと炎症性メディエーターを含む肥満細胞です。これらの細胞は、サブスタンスPやその他の刺激物質（ストレス、アレルゲン、ホルモン、細菌）に反応します。

粘液物質は、尿中に含まれる毒素、発癌物質、微生物、カリウム塩などの侵入から膀胱を保護します。粘液物質の変化は、尿路透過性の低下、尿路上皮を通過するカリウムイオンの通過、神経の脱分極につながります。患者は、平滑筋の収縮を担う受容体であるタキキニン（サブスタンスP）の一種を含む神経終末の数が増加しています。膀胱痛は、骨盤、脊髄、脳の神経調節亢進によって媒介される内臓神経障害性疼痛症候群とも考えられています。肥満細胞から分泌されるSPやNGFなどの血管作動性分子および炎症性分子は、神経線維の増殖を促進する可能性があります[Theoharides et al. 1995]。[ 17 ] 膀胱の感覚求心性神経の感受性の増加も、痛覚過敏や痛覚過敏の原因となる可能性があります[ 18 ]、[ 19 ] 。

免疫機構は膀胱痛の病態生理において部分的に役割を果たしている。間質性膀胱炎と炎症性腸疾患の類似性は明らかである。[ 20 ]

もう一つの「引き金」は女性ホルモン、特にエストラジオールです。血管周囲の感覚神経終末はSPに対して過敏であり、その結果、神経性炎症反応の局所的カスケードが引き起こされ、それが膀胱痛の病態生理学的変化の原因となることが分かっています[Marchand et al. 1998]。[ 21 ] これは、月経前の膀胱痛の女性において、エストロゲンの急増により肥満細胞からヒスタミンが放出され、それに続いてSPが分泌されることで症状が悪化する可能性があることを説明できる可能性があります[Pang et al. 1995a]。[ 22 ] 同様に、ストレスは副腎皮質刺激ホルモン放出因子（CRF）の放出とそれに続く肥満細胞の活性化により、膀胱痛の症状を悪化させる可能性があります[Theoharides et al. 2004]。[ 23 ]

症状 膀胱痛

この病気の主な症状は、頻尿、排尿困難、排尿困難感、膀胱痛、会陰痛、尿道不快感です。

病気の経過は数ヶ月から10年と長期間にわたります。穏やかなエピソードと再発が交互に現れ、その期間は様々です。尿路感染がない場合、最初の兆候（痛み、膀胱が満杯になると増悪する、主に日中の尿意）と膀胱痛をすぐに結びつけることはできません。原因不明の増悪と膀胱痛を結びつけるのは難しい場合があります。女性の場合、通常は5年後に十分な診断が下されますが、男性の場合は診断が難しく、少なくとも7年かかります。

このような症状は主に女性によく見られます（男女の発生率は9:1）。膀胱痛は妊婦にも起こりやすく、病状の進行要因の一つとしてホルモンレベルの変化が挙げられます。

合併症とその結果

この病気は、治療せずに放置したり、治療効果が不十分なまま放置したりすると、深刻な結果や合併症を引き起こします。慢性膀胱炎、腎盂腎炎、腎硬化症、逆流性食道炎、腎不全などを引き起こす可能性があります。

診断 膀胱痛

膀胱痛の診断は容易ではなく、除外診断となります。現在では、膀胱痛の診断は症状に基づき、骨盤痛、尿路感染症（UTI）、カンジダ感染症、子宮内膜症、骨盤臓器脱、婦人科または泌尿器科の悪性腫瘍、過活動膀胱、慢性前立腺炎といった類似疾患を除外した上で行うべきであることが広く認められています。

最近、欧州間質性膀胱炎学会（ESSIC）[van de Merwe et al. 2008]は、膀胱痛を「膀胱に関連すると考えられる慢性の骨盤痛、圧迫感、または不快感で、持続的な尿意切迫感や頻尿など、少なくとも1つまたは2つの排尿機能障害症状を伴うもの」と定義しました。また、生検や水圧拡張を伴う膀胱鏡検査などの検査は膀胱痛の診断に必須ではありませんが、間質性膀胱炎の病型分類に役立ちます。

膀胱痛の患者は、季節性アレルギーや性交に関連して痛みが再発することもあります[Parsons, 2002]。[ 24 ] 一般的に、排尿によって痛みは軽減されます[Metts, 2001]、[ 25 ]。そのため、患者は膀胱に尿が溜まる痛みを和らげるために、少量ずつ頻繁に排尿することがあります。膀胱痛の患者は、過敏性腸症候群（IBS）[Novi et al. 2005]、[ 26 ]、炎症性腸疾患、アレルギー、線維筋痛症、全身性エリテマトーデス（SLE）[Alagiri et al. 1997]などの合併症と診断される可能性が高くなります。 [ 27 ] 排尿日誌は、排尿頻度、夜間頻尿、アレルギー、特定の食品、性交などの誘因の存在を確認するのに役立つ可能性がある[Nickel, 2004]。[ 28 ] 骨盤痛・尿意切迫質問票（PUF）やO'Leary-Sant IC症状・指標[Parsons et al. 2002a]などの症状スクリーニングも、この情報を得るために使用できる。[ 29 ]

病歴の収集、排尿の頻度、尿量、排尿間隔、症状の重症度を判断するのに役立つその他の情報を記録する特別な質問票テストの記入、膣検査など、さまざまな方法を使用する必要があります。

婦人科検診では、膀胱の圧痛が明らかになることが多い。尿流動態は、膀胱の過敏性と容量低下を除けば正常である。一般尿検査、尿培養、膀胱鏡検査も正常である。[ 30 ]

尿検査では、感染症、真菌、細菌、変性細胞の有無を確認します。膣スメア検査は、この疾患に伴う可能性のある性器感染症を検出するために行われます。

機器による診断方法としては、骨盤内臓器の超音波検査、MRI、CT、造影剤を用いた尿道膀胱造影検査などがあります。しかし、最終的な診断は、麻酔下で膀胱を液体で拡張し、その鏡像を得る（ハイドロディテンション）ことで可能です。変化が認められた場合は、生検のために組織を採取します。

差動診断

膀胱痛は以下の診断と区別されます。

• 過敏性膀胱;
• 尿道症候群;
• 慢性非特異性膀胱炎;
• 緊急かつ頻繁な衝動の症候群。
• 婦人科の炎症;
• 子宮内膜症;
• 尿路結核;
• 悪性腫瘍。

男性の場合、間質性膀胱炎は前立腺炎や前立腺肥大症と誤診されることが多いです。

処理 膀胱痛

膀胱痛の治療は依然として経験的なものである。[ 31 ] 間質性膀胱炎の患者には通常、各段階で慢性炎症の悪循環を断ち切るための集学的治療が処方される。

研究では、多くの患者が様々な薬理学的および非薬理学的アプローチを用いた治療戦略によく反応することが示されている[Nickel et al. 2005]。[ 32 ]

膀胱痛を解消するための治療法としては、正常な排尿の回復、痛みの緩和、膀胱容量の増加などがあります。

防止

健康的なライフスタイル、適度な運動、適切な栄養、外尿生殖器の適切な衛生管理、発生した問題のタイムリーな治療、誘発要因の回避は、膀胱痛の予防に役立ちます。

予測

病気を早期に発見し治療すれば予後は良好で、患者は労働能力を維持し、生活の質が向上しますが、そうでなければ障害が残る可能性があります。