膀胱痛の治療

膀胱痛に対する非薬理学的アプローチには、ストレスや不安の軽減、運動や理学療法、性療法やカウンセリング、膀胱訓練、骨盤底リハビリテーション、食生活の変更など、患者が病気の症状の重症度を軽減するために使用できる方法が含まれます[Nickel, 2004]。[ 1 ]

薬物治療

膀胱痛の薬物治療は、経口薬と膀胱内点滴薬から成ります。具体的には、鎮痛薬、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、プロスタグランジン、免疫抑制薬などが用いられます。ホルモンバランスが崩れている場合は、補充療法が用いられます。

1. 抗アレルギー薬

抗ヒスタミン薬。肥満細胞とヒスタミンなどのメディエーターは炎症および膀胱痛の病因において重要な役割を果たしているため[Moldwin and Sant, 2002]、ヒスタミンの作用を阻害する治療法は症状を改善することが示されています。こうした治療法には、H1ブロッカーである塩酸ヒドロキシジン[Moldwin and Sant, 2002] [ 2 ]や、シメチジンなどのH2ブロッカーが含まれ、間質性膀胱炎患者を対象とした限定的な研究において、疼痛と夜間頻尿の有意な軽減が示されています[Thilagarajah et al. 2001] [ 3 ] 。

シメチジンは中枢作用および末梢作用を有する抗うつ薬です。1回300mgを1日3回、食前または食間に服用します。恐怖感、鼓腸、下痢、筋肉痛、肝酵素の上昇、貧血、インポテンスを引き起こす可能性があります。14歳未満の小児、妊婦、授乳中、および重度の肝機能障害および腎機能障害のある方には処方されません。

ロイコトリエンD4受容体拮抗薬モンテルカスト。膀胱筋細胞にロイコトリエン受容体が存在すること[Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ]、および膀胱痛患者の尿中ロイコトリエンE4濃度の上昇は、間質性膀胱炎におけるこれらの炎症誘発性メディエーターの役割を示唆している。Boucheloucheらは、膀胱痛を有する10人の女性患者を対象に、ロイコトリン拮抗薬モンテルカストによる治療を行った結果を報告した[ouchelouche et al. 2001b] [ 5 ]。モンテルカストによる1ヶ月の治療後、24時間排尿頻度、夜間頻尿、および疼痛が統計的に有意に減少し、この減少は3ヶ月間持続した。 3ヶ月後、24時間排尿回数は17.4回から12回に減少し（p = 0.009）、夜間頻尿は4.5回から2.8回に減少し（p = 0.019）、疼痛は視覚アナログスケールで46.8mmから19.6mmに減少しました（p = 0.006）。治療期間中、副作用は認められませんでした。

2. 膀胱粘膜保護剤

ペントサンポリ硫酸塩（エルミロン）。ペントサンポリ硫酸塩は膀胱粘膜をコーティングし、グリコサミノグリカン（GAG）層の正常な機能を回復させる作用を持つ[Moldwin and Sant, 2002]。パーソンズらは、膀胱痛患者にペントサンポリ硫酸塩を投与したところ、間質性膀胱炎の症状が軽減したという二重盲検多施設共同試験を実施した[Parsons et al. 2002b]。[ 6 ]

ペントサンポリ硫酸ナトリウムは合成硫酸多糖類で、膀胱粘膜上皮の欠損部を除去します。治療には1日300～400mgの投与が有効です。皮下注射および静脈内注射で投与します。注射部位に血腫、疼痛、皮膚反応、吐き気、嘔吐、発熱などの症状が現れる場合があります。また、脳卒中、出血性潰瘍、脊髄麻酔後、妊娠中は胎盤早期剥離や流産を引き起こす可能性があるため、本剤の使用は推奨されません。

3. 鎮痛剤

三環系抗うつ薬。アミトリプチリンは、膀胱痛などの慢性疼痛症候群の治療に効果があることが示されています[Hanno、1994]。[ 7 ] アミトリプチリンは、シナプス前セロトニンおよびノルエピネフリンの再取り込みを阻害することによって、痛覚伝達を調節します[Tura and Tura、1990]。[ 8 ] アミトリプチリンは、疼痛および排尿頻度を50％軽減させることがわかっています[Hanno et al. 1989]。[ 9 ] 最近、膀胱痛の女性44名と男性6名を対象に、アミトリプチリンのランダム化二重盲検プラセボ対照臨床試験が行われ、自己滴定プロトコル（4か月間、就寝前に最大100 mg/日まで）が使用され、すべての症例で膀胱痛の症状が有意に改善したと報告されました。[Van Ophoven et al. 2004年[ 10 ]

抗てんかん薬。ガバペンチンなどの抗てんかん薬は、神経障害性疼痛によく処方されます[Lukban et al. 2002]。[ 11 ] これらの薬は、他の治療に反応しない難治性膀胱痛の患者の治療に使用されることがあります[Butrick, 2003]。[ 12 ]

4. ホルモン調節薬

酢酸リュープロレリン。生殖年齢の膀胱痛の女性の多くは、月経周期中に症状が悪化することが多いと報告している[Powell-Boone et al. 2005]。[ 13 ] これは、エストラジオールが膀胱肥満細胞に発現するエストロゲン受容体を活性化し、その結果、炎症誘発性分子の分泌が増加するという事実に関係している可能性がある[Spanos et al. 1996]。[ 14 ] このような症例では、エストラジオール分泌を減少させるゴナドトロピン放出ホルモン作動薬である酢酸リュープロレリンが有用である可能性がある。子宮内膜症のない過敏性膀胱症状および骨盤痛を有する15人の患者において、酢酸リュープロレリン投与群では9人中8人、経口避妊薬投与群では6人中5人で症状が改善した[Lentz et al. 2002]。[ 15 ]

5. 抗炎症薬

抗TNF療法。近年、疼痛の神経炎症メカニズムに焦点を当てた様々な研究が行われており、特定の病因的関連性を治療に結びつける研究が進められています。細菌性LPSを刺激因子とするコリン作動性抗炎症経路の仮説モデルが提唱されており、この神経炎症ループを特異的に標的とし、遮断する治療法が開発されています。例えば、SPを減少させる抗NGF療法、抗TNF-α療法、あるいはループを遮断して症状緩和を図る神経調節療法などが挙げられます[Saini et al. 2008]。[ 16 ]

動物実験では、ウイルス誘発性の神経性炎症により粘膜固有層の脱顆粒肥満細胞が20倍に増加し、主にTNF-αに依存することが示されている[Chen et al. 2006]。[ 17 ]さらに、TNF-αは肥満細胞の肥大を促進し、尿路上皮炎症を誘発する可能性がある[Batler et al. 2002]。[ 18 ]これらのデータから、抗TNF療法が有用である可能性が示唆されているが、その使用を裏付ける臨床データはない。

鎮痛。膀胱痛の患者の多くは、程度の差はあれ、慢性的な痛みを経験しています。オピオイド単独、またはヒドロキシジンとの併用により鎮痛効果を高め、副作用を軽減することで、痛みを治療することができます[Hupert et al. 1980]。[ 19 ]

免疫抑制剤。免疫抑制剤は膀胱痛の治療において第二選択療法として用いられることがあります。例えば、治療抵抗性の症例にはプレドニゾンが用いられることがあります[Soucy and Gregoire, 2005]。[ 20 ] シクロスポリンなどの他の薬剤も重度の膀胱痛の症状を緩和することが示されています[Sairanen et al. 2005]。難治性膀胱痛の患者11名を対象としたオープンラベル試験では、最長6ヶ月間のシクロスポリン投与により、大多数の患者で排尿頻度と膀胱痛が有意に減少しました[Forsell et al. 1996]。[ 21 ] 最近、NIDDK基準を満たす膀胱痛患者64名を対象としたランダム化試験で、患者は6ヶ月間シクロスポリンまたはペントサンポリサルフェートを投与されました。臨床反応率は全般反応評価を用いて決定され、シクロスポリンでは75％であったのに対し、ペントサンポリ硫酸塩では19％であった（p < 0.001）[Sairanen et al. 2005]。[ 22 ]

6. 膀胱粘膜保護剤

ヒアルロン酸。ヒアルロン酸の膀胱内投与は膀胱表面を保護すると考えられています。モラレスらは、ヒアルロン酸の膀胱内注入を受けた25人の患者において、4週目に56%、7週目に71%の症状改善がみられたと報告しています[Morales et al. 1996]。[ 23 ] 24週目以降は効果が低下しました。

7. その他の薬物

L-アルギニン。膀胱痛患者は、尿中一酸化窒素合成酵素および尿中一酸化窒素濃度が低下している[Hosseini et al. 2004]。[ 24 ] これらの患者は、一酸化窒素合成の前駆体であるL-アルギニンの経口投与による治療に反応を示す。ある二重盲検ランダム化プラセボ対照試験では、膀胱痛患者27名中21名が3ヶ月間1500 mgのL-アルギニンを投与され、プラセボを投与された26名中25名と比較したところ、3ヶ月時点でL-アルギニン投与群（48%、21名中10名）の方がプラセボ投与群（24%、25名中6名）よりも全般的な改善度が高かった（p = 0.05）、疼痛強度の減少も認められた（p = 0.04）[Korting et al. 1999]。 [ 25 ] 間質性膀胱炎の患者16名にL-アルギニン2.4gを1ヶ月間投与した別のランダム化二重盲検クロスオーバー試験では、総症状スコアが2.2減少したが、排尿頻度や夜間頻尿には有意差は認められなかった[Cartledge et al. 2000]。[ 26 ]

L-アルギニンは注射液で、1分間に10滴の速度で静脈内投与します。10～15分後に30滴に増量します。1日1.5～2.5gを3ヶ月間服用してください。3歳以上のお子様にもご使用いただけます。本剤の成分にアレルギーのある方、重度の腎機能障害のある方は禁忌です。副作用には、体の痛み、関節痛、吐き気、嘔吐、めまい、血圧上昇などがあります。

抗コリン薬。オキシブチニンとトルテロジンは、間質性膀胱炎における過活動膀胱の症状治療に広く用いられる抗コリン薬です。どちらも主にムスカリン3（M3）受容体サブタイプに作用し、膀胱排尿筋の収縮を引き起こします。しかしながら、唾液腺にもM3受容体が存在するため、特にオキシブチニンを服用する場合、口渇が大きな副作用となります[Cannon and Chancellor, 2002]。[ 27 ] 米国食品医薬品局（FDA）は、トルテロジンの徐放性製剤（デトロールLA）を1日1回投与で承認しています[Van Kerrebroeck et al. 2001]。[ 28 ]

ジメチルスルホキシド（DMSO）。DMSOは鎮痛作用、抗炎症作用、コラーゲン分解作用、筋弛緩作用を有し、膀胱痛の標準的な治療薬として広く用いられています。対照クロスオーバー試験において、間質性膀胱炎患者33名が50% DMSOまたはプラセボ（生理食塩水）投与群に無作為に割り付けられました。DMSOは2週間ごとに2回、それぞれ4回の処置を静脈内投与しました。結果は尿流動態学的および症状学的に評価されました。主観的改善はDMSO投与群の53%、プラセボ投与群の18%に認められ、客観的改善はそれぞれ93%と35%に認められました[Perez-Marrero et al. 1988]。[ 29 ]

バチルス・カルメット・ゲラン（BCG）。BCGは再発性または多巣性膀胱癌の治療に最もよく使用されています。膀胱痛患者を対象とした前向き二重盲検プラセボ対照試験では、BCG投与患者の奏効率が60％であったのに対し、プラセボ投与患者では27％でした[Peters et al. 1997]。[ 30 ] 難治性膀胱痛患者260名を対象とした別のランダム化プラセボ対照二重盲検試験では、BCG投与群の全奏効率は21％であったのに対し、プラセボ投与群では12％でした（p = 0.062）[Mayer et al. 2005]。[ 31 ] 間質性膀胱炎患者の治療におけるBCGの役割を明らかにするため、他の多施設共同研究が進行中です。

コンドロイチン硫酸、バニロイド、膀胱内ボツリヌス毒素などの薬剤も単独で使用される場合もあれば、膀胱内注入用の「薬剤カクテル」として併用される場合もあります。経口治療に反応しない患者、または薬物療法で重篤な副作用を経験した患者には、膀胱内注入療法が必要です[Forrest and Dell, 2007]。[ 32 ]

トリオジナル膣カプセルは、膀胱痛の治療に用いられます。成分に含まれるエストロゲンであるエストリオールは、粘膜の修復と再生を促します。膣カプセルは1日1回挿入し、少量の水で湿らせます。局所反応として、刺激、かゆみ、乳腺の緊張、膣分泌物の増加などが現れる場合があります。がんの疑いがある場合、子宮内膜症、血栓症、黄疸、妊娠、授乳中、薬剤成分に対する過敏症がある場合、または18歳未満の子供には使用しないでください。

理学療法治療

包括的な治療の一環として、手技療法は主治療の効果を強化し、補助的な治療として用いられます。1日に数回、臓器への投影部分を軽い動きでマッサージすることで、筋緊張を和らげます。

膀胱痛には、体操、筋膜リリースを含む軟部組織マッサージ、膀胱再訓練などが効果的です。これらは通常、痛みがほとんどないか全くない患者に用いられます[Whitmore, 1994]。[ 33 ] 骨盤底筋群を鍛えることもできます。具体的には、脚を振り回す運動、腰を回す運動、腕立て伏せのような逆立ち、ブリッジ、腹筋運動などが挙げられます。集中的な理学療法は、病気の悪化初期に開始し、少なくとも年に1回は繰り返す必要があります。

婦人科医アーノルド・ケーゲルが開発した特別なテクニックもあります。膀胱を空にした後、筋肉を圧迫し、しばらくその状態を保ち、リラックスします。これを数回繰り返します。その後、骨盤底筋群を緊張させ、すぐに緩めて、動きを加速させます。各エクササイズを10回ずつ、1日5回行うと効果が現れ、尿失禁の症状を軽減します。

骨盤底機能障害を制御するために、アンプリパルス療法、鍼治療、リフレクソロジー、[ 34 ]バイオフィードバックを使用することで良好な結果が得られます[ 35 ]

民間療法

民間療法では、鎮静効果のあるハーブの煎じ薬や浸出液が主に用いられます。ミント、レモンバーム、オレガノなどが治療に用いられます。生のハーブに熱湯を注ぎ、20～30分蒸らし、1日3回100mlを飲みます。バレリアン、ホップ、マザーワートのチンキ剤は薬局で販売されていますので、説明書に従って使用してください。ハーフハーフ、ベアベリー、イタドリ、トウモロコシのひげは炎症に効果があります。

ホメオパシー

ホメオパシー療法も膀胱痛の治療に用いられており、その一つにシストサンがあります。神経調節作用と抗炎症作用を持つ顆粒剤で、ベラドンナ、エクイセット、クレマチス、ヒマフィラなどが含まれます。急性症状の場合は、1日3～5粒を6回服用し、その後1～3粒を2～3回服用し、週1～2日の休薬期間を設けます。禁忌や副作用に関するデータはありません。

ホメオパシー療法では、この診断に対してセピア（イカ）を処方します。女性のタイプは、更年期障害で疲れやすく、痩せていて、イライラしやすいと定義されます。

若い人、出産後、または性器の損傷後には、スタフィサグリア（ステファンシード）が適しています。恥骨上部の痛みには、婦人科疾患であるプラチナを背景に、ナトリウムムリアティカムが処方されます。

薬の投与量と服用方法はホメオパシー医師によって決定されます。

膀胱痛の外科的治療

保存的治療が奏効しない重症例では、外科的介入が行われます。外科的治療には以下のものがあります。

• 仙骨神経調節 - 脊髄のニューロンに作用することで痛みを除去します。
• 経尿道的切除術 - 尿道の小さな穿刺を通して膀胱鏡を挿入し、これを用いて診断だけでなく腫瘍の焼灼と除去も行います。
• レーザー焼灼術 - レーザーを用いた病変の破壊。研究[ 36 ]では、膀胱痛治療におけるレーザー療法の有効性が証明された。術中および術後の副作用は認められなかった。膀胱痛治療には、波長632.8 mM、出力18～20 mWのヘリウムネオン光レーザーAFL-1が使用された。
• 腸管貯留層の形成を伴う膀胱摘出術 - 癌の場合に使用される膀胱の除去。
• 尿の迂回。

保存的治療が効果がない場合、最後の治療法として手術が用いられます。

• 膀胱点滴

膀胱拡張は膀胱痛の診断手順として用いられるが、治療目的にも用いられる[Moldwin and Sant, 2002]。多くの患者は、水圧拡張後2～3週間は症状の悪化を報告したが、その後症状は軽減した。Glemainらは、間質性膀胱炎の対症療法としての水圧拡張の有効性を検証し、6ヶ月および12ヶ月後に追跡調査を行った[Glemain et al. 2002]。[ 37 ] 治療成功率は6ヶ月時点で60%であったが、12ヶ月時点では43.3%に減少した。Ericksonらは、新たに診断された患者の平均症状スコアは水圧拡張後に減少したが、症状が30%以上軽減した患者は少数であったと報告した[Erickson et al. 2007]。[ 38 ]

ヘパリンとジメキシドを膀胱に注入すると、良好な結果が得られます。

ジメキシドは防腐作用、鎮痛作用を有し、50%水溶液で使用されます。50mlを週1～2回、4～8クール投与します。動脈硬化症、心血管機能不全、緑内障、白内障、脳卒中、心臓発作には禁忌です。灼熱感やかゆみを引き起こす可能性があります。

• 可視病変の経尿道的切除

経尿道的切除術（TUR）は、ハンナー病変が目に見える患者にのみ行われます。フォールは、古典的な膀胱痛患者30名にTURを施行した経験を報告し、目に見える病変すべてにTURを完全に施行した結果、全員で初期の疼痛緩和が見られ、21名では疼痛頻度が減少したと報告しています[Fall, 1985]。[ 39 ] 患者の3分の1で再発が報告されましたが、残りの3分の2の患者は2～20ヶ月後も疼痛がありませんでした。別の研究では、ピーカーらは膀胱痛患者103名に259回のTURを施行しました[Peeker et al. 2000a]。[ 40 ] 92名で症状の改善が見られ、40%の患者で症状緩和が3年以上持続しました。

• レーザー凝固

経尿道的膀胱組織アブレーション（TUR）は、ハンナー潰瘍の目に見える部分を除去することを目的としています。膀胱痛患者に対するTURの代替療法として、ネオジムYAGレーザーの使用が提案されています。Shanbergらは、難治性膀胱痛患者5名をネオジムレーザーで治療し、そのうち4名で数日以内に疼痛と頻尿が消失しました[Shanberg et al. 1985]。[ 41 ] 3～15ヶ月間の追跡調査では、軽度の排尿症状の再発は認められませんでした。

• 神経調節

最近、片側仙骨神経刺激（S3）が膀胱痛の有望な治療法として浮上しています。ピーターズは、従来の治療に反応しない間質性膀胱炎患者が仙骨神経刺激に良好な反応を示したことを実証しました[Peters, 2002]。[ 42 ] さらに最近では、コミターが膀胱痛患者の排尿と骨盤痛に対する仙骨神経刺激の良好な結果を確認しました[Comiter, 2003]。[ 43 ]

• 膀胱摘出術

あらゆる保存的治療が失敗した場合、外科的な膀胱摘出が最後の、そして最も強力な治療選択肢となる[Moldwin and Sant, 2002]。膀胱痛に対する膀胱摘出術には、上三角膀胱摘出術、下三角膀胱摘出術、尿道摘出を含む根治的膀胱摘出術の3種類がある。例えば、Van Ophovenらは、回盲部（n = 10）または回腸（n = 8）部分を用いて18人の患者に三角温存膀胱摘出術と同所性置換腸管形成術を行った経験を報告した[Van Ophoven et al. 2002]。[ 44 ] 5年後、14人（77.78%）の患者は疼痛が消失し、15人（83.33%）は排尿困難が完全に解消したと報告した。