脳卒中 - 症状

脳卒中は、脳血流の障害によって脳機能が突然停止する一連の病態を含む広義の用語です。脳血管閉塞に続く病態には、脳虚血という用語が適切です。静脈血栓症も虚血を引き起こしますが、動脈閉塞ほど一般的ではありません。本稿では、脳卒中の一種とみなされる頭蓋内出血（くも膜下出血および脳内出血を含む）については取り上げていません。

脳卒中は、数分から数時間かけて進行する神経機能の著しい低下を特徴とします。脳卒中の症状は、長期間、時には数日かけて段階的に進行することがあります。時間の経過とともに脳の虚血領域が拡大し、当初は軽度であった神経症状が、数時間から数日かけて悪化することがあります。

脳虚血症の診断において鍵となる症状は、特定の脳動脈から血液供給を受けている脳領域の機能喪失に伴う急性神経学的欠損です。脳卒中の病因の診断と危険因子の特定は重要ですが、まずは障害を受けている血管を特定する必要があります。

虚血性脳損傷では、典型的には発症直後（進行傾向がない限り）に神経症状が最も顕著になり、その後、障害された機能が回復します。最も急速な回復は脳卒中後数日間に起こり、時にはほぼ完全な機能回復に至ることもあります。回復は1週間後から遅くなりますが、それでも著しい回復が見られ、脳卒中後数ヶ月（時には数年）続きます。患者とその家族は、歩く、話す、四肢を動かす能力を失うことにしばしば不安を感じますが、通常は時間の経過とともに改善が見られること、そして徐々に回復していく可能性があることを伝え、安心させることが重要です。

多くの患者は脳卒中後数時間または数日以内に完全に回復します。これは、動脈閉塞が一時的なものであることが多いためです。神経症状が24時間未満持続する場合は、一過性脳虚血発作（TIA）と分類されます。症状が24時間以上持続してもその後完全に消失した場合は、「可逆性虚血性神経欠損」と診断されます。これらの用語は、研究において患者を分類するために広く使用されています。動脈閉塞に至る根本的な病理学的プロセスが決定的に重要であるため、一時的な動脈閉塞と永続的な動脈閉塞の再発リスクは同じです。

脳卒中の初期症状

虚血性脳卒中の患者の多くは、運動機能または感覚機能の喪失を経験し、その多くは体の片側に限られます。運動障害は、真の筋力低下（麻痺）または協調運動障害（運動失調）として特徴付けられる場合があります。患者はしばしば運動症状を「ぎこちなさ」または「体が重い」と表現します。脳卒中はあらゆる感覚系に影響を及ぼしますが、体性感覚と視覚機能が最も影響を受けやすく、味覚、嗅覚、聴覚は通常影響を受けません。

急性局所症状は虚血性脳卒中の特徴的な所見ですが、脳全体の症状は局所虚血の典型的症状ではありません。したがって、全身倦怠感、疲労感、めまい、四肢の筋力低下、体両側の移動性感覚障害といった漠然とした訴えを呈する患者において脳卒中を診断するためには、明確な局所症状を探索する必要があります。特徴的な特異的な訴えがなければ、脳卒中の診断は不可能です。

一過性黒内障（一過性黒内障）は、頸動脈近位部が侵された際にしばしば発生するため、特に注意が必要です。網膜に血液を供給する眼動脈は、内頸動脈の最初の枝です。頸動脈の病変では外科的介入が必要となる場合があるため、このような状況では頸動脈の緊急検査が必要です。

脳虚血では、認知機能が低下することがあります。機能低下は明らかな場合（例えば、失語症のように、患者が話す能力や自分に向けられた言葉を理解できない状態）もあれば、より隠れた状態（例えば、大脳皮質の連合野の孤立した損傷）の場合もあります。後者の場合、患者は幻覚や錯乱を呈することがあります。明らかな運動障害や感覚障害のない言語障害のある患者が、精神疾患と誤診されることがあります。しかし、より典型的な局所的な運動障害や感覚障害がない状態で認知障害が起こることは稀であり、こうした症状は通常、脳虚血の診断を確定する上で役立ちます。

急性めまいは、脳（脳幹および小脳）または末梢前庭器官（三半規管または第八脳神経）の機能喪失に起因する可能性があるため、評価が特に難しい症状です。前庭器官は脳幹に血液を供給する血管と同じ血管によって部分的に血液供給を受けているため、分析はさらに複雑になります。したがって、内耳虚血は脳虚血と同じメカニズムによって引き起こされる可能性があります。

四肢の痛みを含め、痛みそのものは、通常、脳虚血の症状とはみなされません。例外として頭痛があり、これは脳卒中でしばしば認められます。しかし、痛みの有無、強さ、または部位は、通常、脳卒中の診断を確定する上で役に立ちません。

脳卒中の発症時には、てんかん発作や一時的な意識喪失が観察されることがあります。しかし、これらの症状が新たに発現した持続性の局所神経学的欠陥を背景に発症するという事実は、この発作が単なるてんかん発作や失神ではなく、脳卒中の兆候であることを強く示唆しています。てんかん発作と意識喪失は、頭蓋内出血でより多く観察されますが、動脈閉塞でもみられる可能性があります。脳血管の心原性塞栓症ではより多く観察されますが、このパターンは必ずしも絶対的なものではなく、それに基づいて脳卒中発症のメカニズムについて結論を導き出すことはできません。